в) Психическое лечение неврозов
Раскрытие невротической системы или жизненного плана является наиболее важной составной частью терапии. Ведь она может сохраниться целой только в том случае, если пациенту удастся уберечь ее от собственной критики и своего осмысления. Бессознательное развитие невротического, противоречащего действительности механизма отчасти объясняется непоколебимой тенденцией пациента к достижению цели*. Противоречие действительности, т. е. логическим требованиям общества, связано в этой системе с недостаточным опытом и неправильными** отношениями, существовавшими в период формирования жизненного плана — в раннем детстве. Осмысление и понимание этого плана лучше всего достигаются путем искусного погружения, интуитивного проникновения в сущность пациента. При этом бросается в глаза то, что невольно сравниваешь себя и пациента, различные установки конкретного пациента или сходные поступки разных пациентов. Чтобы разобраться в полученном материале, симптомах, переживаниях, образе жизни и развитии пациента, я пользуюсь тремя приемами, приобретенными вместе с клиническим опытом. Во-первых, я рассматриваю влияние неблагоприятных условий (неполноценности органов, гнета в семье, избалованности, соперничества, невротической семейной традиции) на возникновение жизненного плана и заостряю свое внимание на таких же или подобных способах реагирования пациента в детском возрасте.
________________
* См. «О роли бессознательного». По всей видимости, «дух» не оберегает от этого тенденциозного искажения действительности. Даже с терапевтом богоподобие проделывает иногда удивительные вещи.
** К таким отношениям (например, с матерью или отцом, с другими лицами), по логике вещей, можно стремиться только по недоразумению.
Второй прием заключается в допущении приведенного выше уравнения полученного, эмпирически, в соответствии с которым я в приблизительной форме регистрирую свои впечатления. В дальнейшем это будет пояснено на примере. И, в-третьих, я стараюсь найти во всех доступных проявлениях наивысшую общественную мерку.
Далее из моего изложения следует, что я ожидаю от пациента точно такого же поведения — всегда одного и того же, которое он, сообразно своему жизненному плану, принял по отношению к окружавшим его ранее людям, а еще раньше по отношению к своей семье. В момент знакомства с врачом, а нередко и раньше, у пациента существует такая же констелляция чувств, как и по отношению к другим авторитетным лицам. То, что перенесение таких чувств или сопротивление начинается позднее, является всего лишь заблуждением, просто в таких случаях врач распознает это позже. Часто слишком поздно, когда пациент, наслаждаясь до определенного момента своим тайным превосходством, срывает лечение или в результате обострения своих симптомов создает невыносимую ситуацию. О том, что оскорбления пациента недопустимы, мне даже не стоит говорить психологически образованным врачам. Но это может произойти и без ведома врача. До тех пор, пока врач не узнает характер своего пациента, тот может тенденциозно истолковывать его невинные замечания. Поэтому, особенно в начале, рекомендуется быть сдержанным и постараться как можно быстрее понять невротическую систему пациента. Обычно при наличии некоторого опыта это удается сделать в первые три дня.
Еще важнее лишить пациента возможности атаковать уязвимые места терапевта в его противоборстве с ним. Здесь я могу дать лишь несколько советов, которые должны уберечь врача от того, чтобы лечение пациента не пошло прахом. Так, даже в самых верных случаях никогда не следует обещать излечения, а лишь возможность излечения. Один из важнейших психотерапевтических приемов предполагает смещение всей работы и результатов лечения на пациента, для которого врач выступает в качестве помощника и по-товарищески отдает себя в его распоряжение. Зависимость вознаграждения от успеха лечения создает для пациента огромные трудности. По каждому пункту надо придерживаться предположения, что пациент, стремящийся к превосходству, будет использовать любое обязательство врача, даже касающееся продолжительности лечения, для того, чтобы нанести ему поражение. Поэтому все взаимные обязательства — время посещения, вопрос о гонораре или безвозмездном лечении, откровенность, конфиденциальность и т. д. — должны быть оговорены сразу же, и их необходимо соблюдать. При любых обстоятельствах огромным преимуществом является ситуация, когда пациент посещает врача. Предсказание же возможных обострений в случаях обмороков, приступов болей или страха открытых пространств для начала избавляет от значительной части работы: как правило, приступы прекращаются, что подтверждает наше мнение о сильном негативизме невротиков. Было бы большой ошибкой проявлять свою радость по поводу частичного успеха и тем более им хвалиться. Обострения не заставят себя долго ждать. Свой явный интерес следует в большей степени обращать на трудности — без нетерпения и уныния, но с хладнокровным видом ученого.
В полном соответствии с изложенным находится положение: никогда не следует принимать без возражения и обстоятельного выяснения навязываемую пациентом роль человека, стоящего над ним — авторитета, учителя, отца, избавителя и т. д. Такие попытки представляют собой начало движения пациента к тому, чтобы привычным ему способом подчинить себе стоящего над ним человека, дискредитировать его и благодаря нанесенному поражению дезавуировать. Сохранение какого бы то ни было преимущества или привилегии по отношению к пациенту всегда является отрицательным моментом. Врачу необходимо проявлять откровенность, но избегать вовлечения в беседы по поводу сомнений в своем искусстве. Еще опаснее было бы попытаться подчинить себе пациента, предъявлять ему претензии, возлагать нереалистические ожидания и т. д. Требовать от пациента сохранения тайны — значит демонстрировать отсутствие всяких знаний о душевной жизни невротика. Наоборот, врач должен обещать и соблюдать сохранение тайны.
Если эти и другие аналогичные меры, продиктованные данным подходом, должны создать главным образом надлежащие отношения равноправия, то раскрытие невротического жизненного плана осуществляется в дружеской, непринужденной беседе, в которой рекомендуется уступать лидерство пациенту. Я всегда считал самым надежным подходом просто отыскивать и разоблачать во всех проявлениях и рассуждениях пациента его невротические операционные линии и вместе с тем без принуждения приучать к такой же работе самого пациента. Убежденный в уникальности и исключительности направляющей невротической линии, врач, основываясь на фактах, раскрывает истинное содержание невроза, постоянно предсказывая его болезненные аранжировки и конструкции, постоянно их обнаруживая и разъясняя, пока пациент, пораженный этим, от них не откажется (чтобы на их месте соорудить новые, как правило, более скрытые). Сколь часто это будет повторяться, никогда нельзя предсказать заранее. Но в конце концов пациент сдается, и это происходит тем легче, чем менее выражено у пациента чувство собственного поражения, возникающее у него в такой ситуации по отношению к врачу.
Наряду с аранжировками на пути к достижению чувства превосходства по отношению к чему-либо лежат и определенные субъективные источники ошибок, которые используются и закрепляются потому, что они углубляют чувство неполноценности и тем самым побуждают и подталкивают к дальнейшим предохранительным мерам. Такие ошибки вместе с сопровождающей их тенденцией должны оказаться в поле зрения пациента.
Примитивную апперцепционную схему пациента, благодаря которой все его впечатления оцениваются с крайних позиций и тенденциозно группируются (вверху — внизу, победитель — побежденный, мужское — женское, ничто — все и т. д.), всегда можно доказать и разоблачить как незрелую, несостоятельную, но имеющую тенденциозную склонность к длительной борьбе. Эта схема является причиной того, что в душевной жизни невротика обнаруживаются такие же черты, как и в истоках культуры, где лишения тоже вызывали такие же защиты. Было бы неправдоподобным подозревать в таких аналогиях больше, чем просто мимикрию, — нечто вроде повторения филогенеза. То, что у первобытных людей и у гения производит впечатление дерзновенного титанического порыва вознестись из ничего к божеству, из ничего создать повелевающую миром святыню, у невротика (как в сновидении) является блефом, который можно легко раскусить, хотя из-за него и возникает немало страданий. Фиктивная победа, которой невротик добивается своими уловками, существует только в его воображении. Ей нужно противопоставить точку зрения другого человека, который тоже считает свое превосходство доказанным, что наиболее отчетливо проявляется в любовных отношениях невротика или в перверсиях. Вместе с тем шаг за шагом происходит раскрытие недостижимо высокой цели превосходства над всеми, стремления пациента ее тенденциозно завуалировать, его стремления к власти, желания повелевать всем миром, его несвободы и враждебности к людям, обусловленной этой целью. Как только будет получено достаточно данных, столь же просто можно доказать, что все невротические черты характера, невротические аффекты и симптомы служат средством отчасти для того, чтобы идти предписанным путем, а отчасти — чтобы его защитить. Очень важно понять, каким образом формируются аффект и симптом, которые, как было указано выше, обязаны своим быстрым возникновением зачастую бессмысленному, но тем не менее планомерно действующему junklim'y. Нередко junktim проявляется у пациента бесхитростно, но чаще всего о нем можно судить по аналогиям, которые у него возникают, по его анамнезу или сновидениям.
Такая же тенденция обнаруживается в воззрениях пациента на мир и на жизнь, а также в его оценке и группировании всех своих переживаний. На каждом шагу происходят искажения и произвольные интерпретации, тенденциозные, крайне односторонние практические действия, чрезмерные опасения и явно невыполнимые ожидания, служащие, однако, тайному жизненному плану пациента с его величественным пятым актом. Здесь приходится вскрывать множество ошибок и препятствий, что удается с большим трудом, в ходе постепенного постижения целостной тенденции индивида.
Поскольку врач стоит на пути невротического стремления пациента, то он воспринимается как преграда, препятствующая достижению идеала величия невротическими способами. Поэтому каждый пациент будет пытаться дискредитировать врача, избавиться от его влияния, утаить от него истинное положение вещей и всегда будет отыскивать новые уловки, направленные против психотерапевта. Далее следует помнить, что отношение пациента к врачу грозит отравить такая враждебность, как и по отношению ко всем остальным людям, хотя и чрезвычайно завуалированная. На нее следует обращать особое внимание, потому что при правильном лечении она наиболее отчетливо выявляет тенденцию больного к тому, чтобы с помощью невроза и в этом случае тоже утвердить свое превосходство. Чем дальше продвигается лечение (при застое обычно царят сердечная дружба и мир, только приступы продолжаются), тем настойчивее стремление пациента своей непунктуальностью, пустой тратой времени и неявками к терапевту поставить под сомнение успех лечения. Иногда возникает необычайная враждебность, которую можно устранить, как и другие способы сопротивления, движимые той же самой тенденцией, лишь постоянно обращая внимание пациента на аналогичные проявления в его поведении. Враждебное отношение родственников пациента к врачу я всегда воспринимаю как то, из чего можно извлечь выгоду, а иногда даже стараюсь вызвать его преднамеренно. Ведь в большинстве случаев вся семья больного характеризуется точно такой же невротической тенденцией, и благодаря ее раскрытию и разъяснению пациенту можно принести немало пользы. Окончательные, глубинные изменения могут быть осуществлены только самим пациентом. Самым лучшим ходом я считаю демонстративно сложить при этом руки на животе в твердой уверенности (я мог бы произнести это даже вслух): как только пациент осознал свою жизненную линию, ничего больше он от меня не узнает, чего бы сам, как страдающий недугом, не знал лучше меня.
Если понимание невроза оказывается для врача затруднительным, то обычно многое проясняет следующий вопрос: «Что бы вы сделали, если бы добились своего выздоровления?». В таком случае пациент, как правило, называет акцию, от которой он, лишившись мужества, уклонился с помощью невроза. Весьма ценным представляется мне также такой прием: вести себя как при пантомиме, некоторое время не обращать внимания на слова пациента, а стараться обнаружить более глубокий смысл в его жестах и манере держаться. При этом будет остро ощущаться противоречие между увиденным и услышанным и отчетливо осознаваться смысл симптома.
Приведу пример. Тридцатидвухлетняя молодая женщина появляется вместе со своим двадцатичетырехлетним женихом и жалуется на страх перед демоническим влиянием второго претендента на ее руку. Она опасается, что тот может помешать их браку. При этом она испытывает страх, учащенное сердцебиение, беспокойство, бессонницу, неуверенность в себе. При пантомимическом изображении этой ситуации оказывается, что она пытается заставить своего жениха приложить дополнительные усилия. Он должен удвоить свои старания. Страх перед демоническим влиянием другого для честолюбивой девушки является средством для того, чтобы, крепко привязав к себе более молодого жениха, уберечь себя от разочарования в браке и небрежного отношения к себе. Вместе с тем этот случай показывает нам, откуда берется «демоническая сила» другого. Ее следует расценивать не как реальный факт, а как фантазию, созданную честолюбивой целью молодой женщины.
Приложение
(Из душевной жизни двадцатидвухлетнего пациента)
В соответствии с указанным выше жизненным уравнением невротика в дальнейшем я хочу привести отдельные выдержки из истории душевной жизни двадцатидвухлетнего пациента, лечившегося по доводу навязчивой мастурбации, явлений депрессии, отвращения к работе, чрезмерной робости и застенчивости. Прежде всего, я хочу отметить, что согласно этому уравнению пациент тем больше будет осуществлять аранжировок (то есть демонстрировать соответствующих переживаний, черт характера, аффектов и симптомов), чем глубже он оценивает свою персону — будь то произвольная оценка или оценка, продиктованная жизненными неудачами. Этим объясняется как невротический приступ, так и выбор невроза, так сказать, хронический приступ; и тот и другой должны пройти испытание на пригодность для осуществления жизненного плана пациента.
Проникновение в эту связь имеет огромное значение и с точки зрения дифференциальной диагностики, но от психотерапевта в данном случае требуется точное знание органических нервных заболеваний, а также общей патологии в целом (поскольку нередко можно встретить смешанные формы).
Для большей наглядности я сделаю такое же допущение, как при рассмотрении некоторых проблем математики, которые можно решить лишь с помощью этого приема, — я предположу, что моя задача уже разрешена и попытаюсь, насколько это возможно в кратком очерке, доказать на фактическом материале правильность решения. В соответствии с этим я исхожу из предварительного положения: пациент своим образом жизни стремится достичь совершенства, превосходства, богоподобия. Во время наших непринужденных бесед пациент предоставляет достаточно отправных точек для этого предположения. Он подробно обрисовывает нам особый аристократизм своей семьи, ее исключительность, ее верность принципу noblesse oblige* и то, какое всеобщее осуждение вызвал его старший брат, женившись на особе ниже своего ранга. То, что пациент так дорожит семьей, вполне понятно и даже является необходимым, так как при этом растет и его собственный статус. Впрочем, всех членов семьи он пытается подчинить себе — задабривая их или борясь с ними. Его внешнее поведение демонстрирует нам то же самое стремление быть наверху: ему нравится залезать на крышу фамильного дома, добираться до самого верха, но он не выносит, когда на это осмеливается какой-нибудь другой член семьи. Только он! В детстве он очень возбуждался, если его били, сопротивлялся всякому принуждению и до сих пор не терпит, чтобы на него оказывали давление.
________________
* Noblesse oblige (франц.) — положение обязывает. — Прим. ред.
Зачастую пациент поступает наперекор тому, что от него требуют другие, особенно его мать. Он напевает и бормочет что-нибудь на улице, в публичных местах, чтобы показать миру свое презрение (т. е. аранжирует чувства превосходства). В первых же сновидениях проявляется предостережение — ни в коем случае не поддаваться мне. Он остерегается наступать на тень любого человека, чтобы (часто встречающееся суеверие) не заразиться его глупостью (если сформулировать в позитивной форме, этот предрассудок означает: я умнее всех!). До чужих дверных ручек он может дотрагиваться только локтем, но не руками («Все люди грязные — т. е. только я чистый»). Это является также побуждающим мотивом навязчивого умывания, маниакальной чистоплотности, боязни заразиться, страха прикосновения. Фантазии по поводу профессии: стать летчиком, миллиардером, чтобы осчастливить всех людей. (Он — в противоположность всем остальным.) Он видит сны, в которых летает. Все, что выявляется из этого ансамбля, указывает на высокую самооценку.
[Акaдемия Знaкомств [Soblaznenie.Ru] - это практические тренинги знакомства и соблазнения в реальных условиях - от первого взгляда до гармоничных отношений. Это спецоборудование для поднятия уверенности, инструктажа и коррекции в "горячем режиме". Это индивидуальный подход и работа до положительного результата!]
Но если вникнуть поглубже, то из судорожных усилий и особенностей этого пациента вскоре складывается впечатление о его огромной неудовлетворенности и неуверенности в себе. Оказывается, что в разговоре он постоянно возвращается к своей слабой конституции, подробно описывает свою «женскую» конституцию, а также подчеркивает, что его всегда этим попрекали, а в детстве все время одолевали сомнения, получится ли когда-нибудь из него настоящий мужчина. Глубокое впечатление на него также произвели высказывания, что ему лучше было бы родиться девочкой.
То, что невротическая система, служащая стремлению добиться признания, в котором не могло не быть соответствующей эффективности, сформировалась рано, доказывают черты упрямства, вспыльчивости, властолюбия и жестокости, которые имеют мужской радикал и обращены прежде всего против матери и сестры. Особенно ярко они проявляются в приступе ярости, когда, например, от него требуют сыграть женскую роль в небольшой театральной пьесе. Он настойчиво и с тенденциозными опасениями указывает на позднее оволосение тела и на фимоз (неполноценность органа!). В нем глубоко сидит сомнение в своей пригодности к мужской половой роли, оно побуждает его к тому, чтобы вести себя утрированно — так, как это, по его мнению, свойственно мужчине, и даже демонстрировать протестующий нарциссизм, что, однако, сделало для него недоступным формирование своей жизненной линии в направлении кооперации, любви и брака.
Поскольку пациент стремится только к таким ситуациям, в которых он является первым и которые исключают нормальную эротику из-за его неуверенности в себе, то он пришел к мастурбации — и на ней остановился. Сколь бы явно он не демонстрировал свое высокомерие, но когда мы исследуем причины его поведения, то обязательно наталкиваемся на углубляющееся чувство неполноценности. А для того чтобы обрести уверенность, пациент был вынужден сформировать линию своей жизни таким образом, чтобы она по большой дуге обогнула проблему нормальной эротики — и таким сексуальным направлением, соответствовавшим его системе, для него стала мастурбация. Ему необходимо было стабилизировать ее в виде навязчивости, используя как защиту от любого угрожающего сближения с женщиной, способствуя ей сонным опьянением, а в случае сопротивления борясь с ней с помощью головной боли. Чтобы усугубить свой страх перед женщиной, он собирал всякие случаи из своего опыта, свидетельствовавшие о ее пагубной роли. Другие же случаи он оставлял без внимания. Все, что еще оставляло возможность любви и брака, он исключил, придерживаясь принципа жениться только на «богине» и создав идеал, который ему самому казался недостижимым.
Помимо мастурбации в полусонном состоянии он испытал множество других уловок. С социальной точки зрения самая вредная из них заключалась в его склонности к смене профессий и полном нежелании работать. Смысл того и другого нетрудно расшифровать: «боязливая установка» по отношению к работе закрепилась и оказалась пригодной еще и для того, чтобы уклониться от решения проблемы брака. Конструкция же этических и эстетических шаблонов, разумеется, оберегала его от проституции и «свободной любви», но и в этих достоинствах нельзя не распознать невротическую тенденцию.
Вместе с тем эта аранжировка «боязливой установки» с ее бесчисленным множеством фатальных, внезапно возникающих переживаний (вследствие опозданий, лености, откладывания дел на завтра и т. д.) позволила ему усилить еще одну защитную конструкцию — чрезвычайно интенсивное семейное чувство, благодаря которому у него возникла очень тесная связь со своей своенравной, властолюбивой матерью. Ведь именно его жизненные затруднения вынудили мать уделять все свое внимание ему, так что все же существовало лицо женского пола, над которым он безгранично властвовал. Он мастерски сумел привязать ее к себе проявлениями своего угнетенного состояния, сопроводительными рисунками в своих письмах, изображающими револьвер, а враждебные выпады, равно как и случайные ласки делали ее все более сговорчивой. И то и другое было оружием пациента, его уловками, чтобы подчинить себе мать, а так как сексуальная проблема здесь была исключена, в его отношении к матери в иносказательной форме проявилась линия его жизни, на которой он стремился добиться господства. Чтобы избежать других женщин, он замкнулся на своей матери. Так в некоторых случаях может получиться карикатура на инцестуозные отношения, где совершенно иная жизненная линия пациента может казаться «подобием инцеста», блеф невротической психики не должен вводить врача в заблуждение.
Таким образом, психотерапевтическое лечение должно быть направлено на то, чтобы, продемонстрировав пациенту его подготовительную работу в бодрствующем состоянии, а иногда и во сне, показать, как он привычным для себя способом постоянно пытается оказаться в ситуации, идеальной для осуществления своей руководящей линии, — пока он сначала из негативизма, а затем по собственной воле не сможет изменить жизненный план, а вместе с ним свою систему и не присоединится к человеческому обществу и его логическим требованиям.
