Джей Хейли. Идеи, мешавшие психотерапевтам
Техника работы с трудными молодыми людьми постепенно совершенствовалась. Были отброшены многие идеи, постоянно приводившие к неудачам, новые подходы оказались более успешными. Нелегко отказаться от идей и теорий, которым человек научился от уважаемых учителей. По-видимому, психотерапевт может изменить свое мировоззрение и поведение только в том случае, когда меняется социальное окружение. Трудно отказаться от самой иллюзии, что индивид свободно выбирает идеи и теории, вне зависимости от его социального окружения. Ниже излагаются идеи, мешавшие психотерапевтам работать с молодыми людьми, особенно с теми, которым был поставлен диагноз шизофрении. В течение последних двадцати лет психотерапевты, по крайней мере те, кто способен учиться на собственном опыте, от этих идей отказались.
Чтобы узнать, какие идеи подходят для психотерапии, нужны определенные критерии. Самыми очевидными являются следующие критерии.
1. Идеи должны составлять теорию, применение которой ведет к успеху. Применение этой теории должно давать лучшие результаты по сравнению с теми случаями, когда применялись другие теории или терапия не проводилась вовсе. Ее применение не должно наносить вред клиентам.
2. Теория должна быть достаточно проста, так чтобы средний психотерапевт мог ее понять. Когда терапевт ясно понимает основные идеи, его уже не собьет с толку клиент, искушенный в запутанных и туманных построениях.
3. Теория должна быть достаточно полной. В этом случае терапевт не найдет в ней объяснения всех случайностей, но будет подготовлен к большинству из них.
4. Теория должна побуждать терапевта к действию, а не к размышлениям. Она должна подсказывать ему, что делать.
5. Теория должна внушать надежду терапевту, клиенту и его семье, тогда все они будут верить, что клиент выздоровеет и вернется в нормальное состояние.
6. Теория должна содержать в себе определение неудачи и объяснять причины неудач, когда они случаются.
Перечисленные критерии наиболее очевидны для теории психотерапии, и здравомыслящему психотерапевту следует избегать их противоположностей. Терапевт должен отказаться от теории, если она не позволяет определить цель, если ее применение не приносит видимых результатов или причиняет вред. Он должен избегать любых теорий, запутывающих его своей сложностью, теорий, пытающихся объять необъятное или побуждающих психотерапевта к философским размышлениям вместо конкретных действий, теорий, не внушающих надежды или вызывающих сомнения в том, был ли достигнут успех или терапия потерпела неудачу.
Неудачные идеи
Я попытаюсь кратко изложить некоторые идеи, создающие наибольшие препятствия в работе с трудными молодыми людьми.
Органическая теория
В европейской психиатрии 19 века было принято считать, что у молодых людей с отклоняющимся поведением есть какие-то нарушения органического или генетического характера, в частности у тех из них, которым был поставлен диагноз шизофрении. Хотя среди психиатров есть люди, не принимающие этих идей всерьез, в особенности среди клиницистов, занимающихся психотерапией, все же такие представления остаются важнейшей предпосылкой для большинства профессионалов.
Литература и клиническое обучение психиатров создает впечатление, будто существуют надежные доказательства генетической или физиологической природы психозов. Это просто неверно. На самом деле литература полна утверждений о том, что имеются "указания", "признаки", "вероятные тенденции", "возможные пути исследований" и "многообещающие возможности" в этом направлении. Нет никакого надежного генетического признака, отличающего человека с диагнозом шизофрении от любого нормального человека. Клиницист, сомневающийся в этом, должен направить своего пациента на анализы, чтобы определить является ли он шизофреником или нет. В ответ он получит рассуждения, не внушающие особых надежд на будущее.
Научно-исследовательские лаборатории потратили миллионы долларов, чтобы найти подтверждение органической теории, и эти изыскания были необходимы и важны. К сожалению, обработка общественного мнения для сбора денег на эти исследования убедила многих профессионалов и непосвященных в том, что у людей с психиатрическим диагнозом должен быть какой-то телесный недуг. Никогда, наверное, ни на одну категорию людей не было наложено клеймо на основании столь слабых доказательств. Каждый месяц появляются сообщения о том, что обещанное эпохальное открытие, о котором говорят уже сто лет, вот-вот произойдет; биологические и биохимические дискуссии становятся все более сложными и запутанными, а результаты остаются ничтожными. (Есть больше доказательств того, что люди становятся психиатрами, и, уж конечно, врачами, по генетическим причинам, чем в пользу генетической природы шизофрении.)
В настоящее время спор между сторонниками органической и социальной теории имеет немалое значение. Принятие идеи о физиологической обусловленности безумия повлекло за собой важные последствия.
1. Предположение о том, что душевные заболевания имеют физиологическую основу, привело к изоляции многих трудных молодых людей. Их называли "больными" и помещали в больницы под наблюдение врачей и медсестер, хотя у них не было найдено никакого телесного недуга.
2. Предположение о наличии соматических проблем стало причиной использования огромных доз медикаментов, и применялись они таким образом, что защитники прав человека никогда бы не позволили подобных вещей в отношении любых других лиц с отклоняющимся поведением, например, преступников. Доказано, что эти медикаменты не только во многих отношениях ослабляют человека из-за присущих им побочных эффектов, но и что они представляют собой реальную опасность. Тысячи людей пострадали от необратимых неврологических изменений, например, таких, как поздняя дискинезия, в результате безответственного или ответственного применения этих лекарств. Медицинские работники продолжают давать пациентам лекарства, даже когда они не совсем уверены, что это необходимо, потому что их обучение сводилось к применению медикаментов, и они не знают, что еще можно сделать. Люди, не имеющие отношения к медицине, не способны предотвратить применение этих лекарств, потому что медицинские работники используют авторитет своей профессии, и потому что эти люди сами не уверены, является ли органическая теория мифом.
3. Органическая теория предписывала терапевту, занимающемуся семейной психотерапией, верить в то, что причиной странного поведения шизофреника является таинственная болезнь и, в то же время, его реакция на семью. Таким образом, с точки зрения теории болезни, пациент реагирует неуместно и неадекватно, потому что он страдает от внутреннего дефекта. С точки зрения семейной психотерапии, это странное поведение адаптивно и уместно в той социальной ситуации, в которой находится этот человек. Попытка соединить эти два подхода сбивала с толку и приводила в замешательство не только психотерапевтов, но и клиентов. Психотерапевта учили, что причиной болезни является неизлечимый биологический дефект, и в то же время его учили, что он должен проводить с клиентами психотерапию, чтобы их вылечить. Это означает, что клиент попадал к человеку, который старался его вылечить, имея в голове теорию, что болезнь неизлечима, и это была просто классическая двойная связка, вызывавшая странное и эксцентричное поведение.
4. Психотерапевт, придерживающийся органической теории, рассматривает шизофреника как неполноценную личность с ограниченными способностями. Поскольку трудные молодые люди оказываются, как правило, неудачниками, органическая теория казалась молодым психиатрам убедительной: они думали, что у людей, не стремящихся к успеху, что-то должно быть не в порядке. Однако, если терапевт осознает, что социальная функция молодых психотиков состоит в том, чтобы терпеть неудачу, при полном отсутствии каких-либо дефектов, которые могли бы эту неудачу оправдать, то он отнесется к их способностям с большим уважением. У этих молодых людей больше навыков межличностного общения, чем у среднего психотерапевта, поэтому они способны проваливаться более успешно, чем психотерапевт - вести их к успеху. Теория об их умственной неполноценности приводила к тому, что психотерапевт недооценивал их навыки межличностного общения и терпел поражения в борьбе с ними. Предположить, что свихнувшиеся молодые люди являются неполноценными, а затем пытаться победить их в состязании, это все равно что участвовать в шахматном турнире с представлением, что ваши противники - умственно отсталые люди.
Эти возражения против выводов, до сих пор остающихся мифическими, вовсе не означают, что сумасшедшие молодые люди не должны проходить тщательного медицинского обследования. При необходимости должно проводится также самое утонченное неврологическое обследование. В наше время одна из претензий к психиатрическим учреждениям состоит в том, что они так легко приходят к заключению о химическом дисбалансе как главном факторе, что не проводят простого неврологического обследования.
Конечный вывод состоит в том, что медицинские теории и вытекающее из них применение медикаментов не решают проблемы, и сотни тысяч молодых людей остаются неудачниками и ведут себя странно и эксцентрично. Самая разумная стратегия для психотерапевта - это предположить, что безумное поведение не имеет органической основы и начать действовать как если бы это была социальная проблема. Тогда он достигнет больших успехов.
С точки зрения критериев, применяемых к теории психотерапии, очевидно, что органическая теория была бедствием и стала тяжелой обузой для психиатрии. Так как в этом подходе смешались функции социального контроля и психотерапии, он не только не приводил к успеху, но и препятствовал спонтанным ремиссиям у клиентов, у которых могло быть улучшение, если бы им удалось избавиться от психиатра. Лечение, состоявшее из изоляции, медикаментов и пессимизма по поводу предполагаемого физического дефекта усиливало необходимость изоляции, медикаментов и пессимизма. Биологические теории были сложны, и даже ученые медики, по-видимому, не понимали их. Клиенту и его семье не оставляли никакой надежды, и теория не могла дать определения успеха. Если человеку был поставлен диагноз шизофрении, а он стал нормальным, считалось, что у него временная ремиссия или что ему был поставлен неправильный диагноз.
Психодинамическая теория
Другая неудавшаяся теория тоже была идеологией, в основе которой, как и в основе органической теории, также лежит представление, что с человеком что-то не в порядке независимо от его социальной ситуации. Речь идет о психодинамической теории подавления и соответствующей ей психотерапии. Хотя нелегко описать эту теорию сколько-нибудь просто, чтобы это не казалось пародией, можно упомянуть основные моменты, касающейся психотерапевтической работы с молодыми людьми. Согласно этой теории, человек ведет себя так или иначе главным образом потому, что мысли и переживания, бывшие у него в прошлом, оказались вытесненными из сознания. Его нынешнее социальное положение также влияет на него, но это влияние менее важно; подчеркивается главным образом, как он его воспринимает через комплекс представлений, сложившихся у него в прошлом. Заслуга этой теории в том, что она предлагала исследователям интересные объяснения разнообразных видов странного поведении. Однако, когда эти идеи были введены в психотерапию, они оказались помехой. Теория подавления мешала психотерапевту рассматривать членов семьи как целое, связанное взаимными реакциями. Объектом являлся отдельный индивид, а не пара и не тройка. Каждый человек рассматривался как подавленная личность, а его поведение - как результат проекций и неправильных восприятий. Симптомы личности рассматривались не как уместная ответная реакция на социальное окружение, они считались неадаптивной, иррациональной реакцией на прошлые переживания, а не на нынешнюю ситуацию. И поэтому настоящее не было в центре внимания, хотя это единственное, что можно изменить. До каких крайностей доводит такой подход, можно проиллюстрировать на примере моих знакомых психотерапевтов; они работали в больницах, занимались психотерапией с отдельными людьми и были до такой степени сфокусированы на прошлом, что не знали даже, женат ли их пациент или нет.
Трудно придерживаться позитивного подхода, пользуясь психодинамической теорией, потому что она ориентирована на негативное в человеке. Темная сторона личности подверглась подавлению, она включает в себя страх, враждебность, ненависть, стремление к кровосмешению и тому подобное. Когда основной прием, известный психотерапевту, - это интерпретации, имеющие целью привнести подавленное в сознание, то он вынужден сосредоточится на враждебности и других неприятных аспектах личности. (Мне вспоминается группа семейных психотерапевтов, выступавшая с докладом о случае шизофрении. Они с гордостью сообщили, что после трех лет психотерапии мать пациента наконец призналась, что она ненавидела свою мать. Мне показалось, что это никак не может помочь привести сына и всю семью в нормальное состояние, но для них это был триумф, потому что они действовали в соответствии с теорией подавления.)
Психодинамическая теория побуждала психотерапевта стать семейным консультантом, занимающимся изысканиями, вместо того, чтобы давать указания и вести семью к изменениям. Стремление психотерапевта работать с прошлым приводило к обвинениям в адрес родителей, потому что они оказывались ответственными за прошлое. Когда действия, совершенные в прошлом, становятся основным объектом исследования, родители неявно обвиняются в проблемах молодого человека. Психотерапевт со своей теорией "исторических причин" часто видит себя в роли спасителя, освобождающего пациента от пагубного влияния родителей, его изыскания с помощью интерпретаций вызывают у родителей враждебность, и психотерапевту становится трудно одержать победу над их коалицией. Когда психотерапевт видит недостаток сотрудничества, это подтверждает его идею о том, что причиной проблем является поведение трудных родителей в прошлом, и он чувствует, что должен спасти молодого человека от них.
Другая терапевтическая процедура, являющаяся логическим продолжением теории подавления, основана на идее, что люди изменились бы, если бы они выразили свои эмоции. Считалось, что если люди выразят друг другу свои отрицательные чувства и выпустят свой гнев наружу, даже если они будут пронзительно кричать при этом, то все они очистятся от своих подавленных чувств, и шизофреник выйдет на улицу, радостно насвистывая.
Свободное выражение чувств может быть полезно в некоторых ситуациях, например, в религиозных ритуалах возрождения, но в ситуации семейной терапии это было неуместно и могло помешать изменениям в организации. Опытный терапевт, прошедший тренинг по выражению эмоций в искусственно созданной группе, не был знаком с концепцией организации, и поэтому не знал, как реорганизовать семью. Один из членов семьи мог избегать разговора по существу или в любое время прервать интервью и при поддержке психотерапевта дать волю чувствам. Все переживали катарсис, и никому не нужно было следовать плану терапии или достигать каких-либо целей. Молодой человек, чьей задачей было предотвратить развитие конфликта между родителями, мог начать выражать свои чувства и выходить из себя всякий раз, когда это было необходимо, и таким образом препятствовать разрешению любых конфликтов между родителями. Сессии, посвященные истолкованию поведения и выплескиванию чувств, становились бессвязными, бесконечными, на них все были озабочены тем, чтобы оправдать себя и доказать свою невиновность. Подобные сессии подтверждали также "теорию связей" в семьях шизофреников, потому что вызывали странные способы общения.
Теория подавления не приносила хороших результатов, была сложна, не побуждала терапевта к действию (а скорее - к размышлениям) и не давала надежды, потому что корни проблем уходили в детство, которое невозможно изменить. Она не давала определения неудачи и не объясняла неудач, когда они случались.
