Теория систем
Органическая и психодинамическая теории пришли из прошлого, а в середине века развивались социальные теории. Идея семейных систем берет свое начало в кибернетической теории, развивавшейся в конце 40-х годов. С этой теорией впервые стало возможным рассматривать человеческие существа не отдельно друг от друга, а как группу, в которой каждый реагирует таким образом, чтобы поддержать гомеостаз, и поэтому у поведения появились причины в настоящем. Утверждалось, что стабильность семейной системы поддерживается с помощью самокорректирующих процессов, и при попытке что-либо изменить эти процессы активизируются. Идея о том, что семья или любая другая группа является системой, поддерживаемой процессом обратной связи, добавила еще одно измерение в объяснение человеческого поведения. Пришло ошеломляющее понимание, что, по-видимому, люди делают то, что они делают, реагируя на действия других людей; понятие свободной воли стало видеться в новом свете. Члены семьи оказывались беспомощными перед постоянно повторяющейся последовательностью, в которую они вовлечены помимо своей воли и несмотря на их желание вести себя по-другому. Терапевт тоже оказывался вовлеченным в эту последовательность, занимаясь бесконечной терапией и без конца конфликтуя с персоналом учреждений и больниц.
Главное преимущество теории систем состоит в том, что она дает возможность предсказать определенные события. Главный же ее недостаток для психотерапии в том, что это не теория изменений, а теория стабильности. Семейная психотерапия, эта попытка изменить семью, развивалась в рамках теории о том, как семья не меняется. Эту теорию может быть интересно применять при объяснении поведения человека и животных, но она не была доступным руководством по психотерапии. Она даже служила психотерапевту помехой, так как внушала ему убеждение, что любая попытка вмешаться вызовет сопротивление, обусловленное механизмами саморегуляции; задача этих механизмов - предотвратить изменения в семье. Она вызывала такой же пессимизм, как и психодинамическая теория с ее идеей сопротивления. В теории систем также делалось предположение: если вы добились изменения одной части семьи, то это вызовет ответную реакцию у другой части. Некоторым психотерапевтам это напоминало старый миф о замещении симптома, и они не решались предпринимать действия, необходимые для изменений.
Когда речь заходила о семье, в теории систем была тенденция описывать членов семьи как равных, и поэтому этой теорией трудно было пользоваться, когда планировались изменение структуры и реорганизация семейной иерархии. В рамках теории, стремившейся всех уравнять и представить человека как реагирующую единицу, было трудно учесть влияние бабушки или поддержать власть родителей над ребенком.
Главная проблема для психотерапевта состоит в том, что теория систем устраняет личную ответственность людей, включенных в систему. Действия других принуждают каждого члена семьи делать то, что он делает. Подобная теория может быть интересна для философа, озабоченного свободой воли, но, по-видимому, семейному психотерапевту в его практической работе нужно делать упор на личную инициативу. Таким образом, действуя в рамках теории, утверждающей, что люди не могут влиять на свои действия, психотерапевт предлагает членам семьи вести себя по-другому.
Теория семейных систем явно не давала хороших результатов. Кроме того, она была сложна, как это обнаружилось в ходе теоретических дискуссий. Слова выступающего звучали значительно, хотя слушатель часто не понимал, о чем идет речь. В этой теории акцент делался на такие высокие уровни абстракции, что оставалось неясным, изменился ли хоть кто-нибудь в ходе терапии.
Двойная связка
Наконец в 1956 году в печати появилась теория двойной связки, она не была теорией семейной психотерапии, но стала ее составной частью. Теория двойной связки содержала в себе идею уровней общения, она учитывала также возможность конфликта между этими уровнями, порождающего парадокс или связку, когда ни одна из возможных реакций не подходит. Это была попытка описать некоторые процессы обучения, возникающие в ситуации, в которой оказывается шизофреник. Вначале предполагалось, что родители накладывают связку на ребенка, а затем этот процесс стал описываться как взаимный, когда люди накладывают связки друг на друга. Было высказано также предположение, что на человека можно наложить "терапевтическую связку", и "обвязанный" таким образом человек принужден вести себя нормально.
Какой бы интересной ни была эта теория, и какой бы ценной ни была концепция уровней для описания поведения, я не думаю, что она полезна для работы с семьями шизофреников. И не только потому, что это скорее гипотеза, описывающая происходящее, чем практический совет, помогающий изменению, но и потому, что эта теория поддерживала концепцию жертвы в семье; так что психотерапевты, стремясь помочь, оказывались на стороне жертвы и против родителей. Поскольку психотерапия - это искусство сотрудничества, то довольно трудно точно спланировать вмешательство в семейный конфликт, если теория побуждает терапевта спасать одного из членов семьи. Идея "жертвы" двойной связки была такой же неудачной для психотерапии, как и идея "козла отпущения". В соответствии с нашими сегодняшними представлениями о природе иерархии и о том, насколько она важна, мы можем сказать, что психотерапевт, встающий на сторону жертвы, против людей, находящихся выше на иерархической лестнице, может причинить членам семьи новые душевные страдания, вместо того, чтобы их облегчить.
В теории жертвы содержался скрытый намек на то, что люди причиняют друг другу вред. При такой ориентации психотерапевту трудно мыслить позитивно и добиваться в семье сотрудничества, ведущего к изменениям.
Какими бы ни были проблемы с использованием "двойной связки" для описания семьи, они еще усугубляются, когда эту идею соединяют с идеей о том, что к изменениям ведут интерпретации, помогающие людям понять, что они делают. Тогда члены семьи принуждены выслушивать, как услужливый психотерапевт сообщает им, какие ужасные двойные связки они накладывают друг на друга. В ответ он получал стремление защититься и гнев людей, которых неправильно поняли. Терапевты интерпретировали это как сопротивление и осуждали поведение, которое сами же вызывали, а это очень похоже на двойную связку.
С появлением теории двойной связки и концепции уровней, процессы общения в семье стали представлять больший интерес для исследователя. Движения тела, интонации голоса и слова со множеством их значений - все это выглядело потрясающее сложным. Это были метафоры метафор о метафорах. Терапевт, исследовавший эти значения во время интервью, обнаруживал, что сам того не зная, уходит в сторону от более важных вещей. Шли захватывающие и бесконечные дискуссии с матерью о том, как ребенок на самом деле может выполнить ее просьбу, высказанную невзначай. Отцу указывали, что он осуждает своего сына за одни только мысли о тех вещах, которые он делал сам. Семьи, очевидно, предпочитали такие дискуссии любым реальным шагам, ведущим к изменению.
Исследователи и клиницисты
Я кратко описал несколько существовавших ранее теоретических и исследовательских подходов, но есть еще одно предположение, в наше время кажущееся странным. Считалось само собой разумеющимся, что психотерапевты и исследователи - это одно и то же (хотя у психотерапевта был более низкий статус). Думали даже, что обучение исследовательской работе и есть обучение психотерапии, и многие молодые люди проводили годы в учебных заведениях, выполняя исследовательскую работу, чтобы получить диплом психотерапевта. В наше время становится очевидным, что исследователь и психотерапевт - фигуры, в определенном смысле противоположные друг другу. Исследователь должен смотреть на факты отстраненно, быть объективным, он не должен вмешиваться или влиять на то, что он изучает. Он должен также исследовать и объяснить всю совокупность переменных по каждой проблеме, потому что он ищет истину. Психотерапевт находится в совершенно другом положении. Он должен быть лично заинтересованным и человечным, а не отстраненным и объективным. Он должен активно вмешиваться в ход событий, влияя на людей таким образом, чтобы изменить происходящее. Кроме того, он должен пользоваться простыми идеями, чтобы достичь этих целей и не отвлекаться на исследование интересных аспектов жизни и человеческого мышления.
Кажется очевидным, что воспитание исследователя и воспитание психотерапевта - это разные вещи. Хотя раньше одно смешивали с другим. Глядя на интервью, невозможно было понять, занимается ли человек изучением семьи, или он намерен вести ее к изменениям.
Семейная психотерапия с этих позиций
Исходя из этих теорий, на что же похожа психотерапия с семьями шизофреников? Приглашается семья, и родители ожидают обвинений в том, что они свели с ума своего ребенка. А иначе психотерапевт работал бы только с ребенком. Родители обычно ведут себя отстраненно и стараются защититься, потому что обвинение витает в воздухе. Иногда они могут спросить: "Не думаете ли вы, что это мы виноваты в сумасшествии нашего сына?" Терапевт скорее всего ответит, что случай сложный. Если родители говорят: "Мы не сводили нашего ребенка с ума," - психотерапевт может сказать: "Да?" - таким тоном, который даст им понять, что это они виноваты. Подобная сцена напоминает суд, описанный в романе Кафки, и родители начинают защищаться от обвинений, которых им никто не предъявлял.
При таком подходе, психодинамическом и недирективном, психотерапевт не брал руководства на себя и не управлял событиями. Он ничего не делал и ждал, пока семья сама проявит инициативу. Семья не знала, чего от нее хотят и поэтому ждала, пока специалист что-нибудь предпримет. Стояла долгая значительная тишина. Иногда психотерапевт мог сказать: "Разве это не интересно? Такое молчаливое семейство," или: "Что вы чувствуете, когда вы вот так молчите?" Чтобы нарушить молчание, но не выдавать своего чувства вины, отец мог начать говорить о каких-нибудь посторонних предметах, например о том, как холодно в Антарктиде. Психотерапевт указывал ему на то, что он отклоняется от темы и избегает реальных проблем. Если отец спрашивал специалиста: "Какие реальные проблемы?", то терапевт мог ответить ему: "А какая у вас интуиция?" Когда семья начинала расстраиваться и сердиться, психотерапевт мог спросить: "Заметили ли вы, что расстроены и сердитесь?" Это сердило их еще сильнее, а терапевт оставался доволен, потому что считал, что выражение эмоций может помочь им высвободить подавленные чувства. Если родители слишком расстраивались, ребенок-шизофреник начинал выполнять свою работу, т.е. грубил или выражал бредовые идеи, давая тем самым понять, что проблема в нем, а не в родителях. Родители и психотерапевт с облегчением начинали обсуждать бредовые идеи пациента. Иногда, когда психотерапевт не мог предугадать ничего другого, он начинал объяснять членам семьи их телодвижения и указывать, какое на самом деле они имеют значение. Вскоре никто уже не знал, как ему сесть, чтобы избежать комментариев психотерапевта по поводу скрытых импульсов.
Психотерапевт стремился к тому, чтобы семья продолжала ходить на интервью и разговаривать, и надеялся, что произойдут какие-нибудь изменения. Психотерапевт не мог указывать семье, что делать, потому что это было бы манипуляцией, а применение манипулятивных методов противоречило правилам психотерапии 50х годов. Он не мог потребовать, чтобы родители воспользовались своим авторитетом и заставили ребенка вести себя нормально, восстанавливая таким образом иерархию, потому что терапевт пользовался теорией о пагубном влиянии родителей; в прошлом они причинили ребенку вред, и теперь им нельзя доверять власть. Другая причина, из-за которой психотерапевт не мог никого поставить во главе, состояла в том, что он сам не мог быть главным. Он мог вести себя только как семейный консультант, думая, что эти люди должны каким-то образом сами себе помочь, а его задача только в том, чтобы они все осознавали и надеялись на лучшее. Он пользовался единственным терапевтическим приемом - интерпретацией, то есть комментировал значения всего чего угодно, каким бы незначительным оно ни было. Если члены семьи оставляли всякие попытки разобраться, что им делать, и просто сидели, терапевт помогал им осознать, что они сопротивляются тому, чтобы признать свое сопротивление в работе с их семейной системой.
Как правило, несмотря на нарочитую веселость, психотерапевт выражал скрытую апатию, потому что, согласно его теории, у пациента на самом деле были биологические и генетические отклонения, или он был ослаблен психологическими травмами, которые родители нанесли ему в детстве, и он никогда не сможет от них оправиться.
Если пациент становился нормальным и семья начинала реорганизовываться, то терапевта часто удивлял его коллега, который нагружал пациента медикаментами и помещал его в больницу за беспокойное поведение. Тогда терапевту приходилось начинать все сначала: ждать, пока семья проявит инициативу и сделает что-нибудь, что он мог бы проинтерпретировать, и надеяться, что по каким-то причинам все почувствуют себя лучше, что бы это ни означало.
Новые разработки
Как психотерапевты освободились от этих теорий? Некоторые из них не могли отказаться от своих взглядов и начать следовать новой теории, потому что не было ни одной, которая бы их удовлетворяла. Каждый психотерапевт сталкивается с этой нелегкой задачей, и ему нужно сделать выбор: от каких идей отказаться, а от каких - нет.
Я сам пережил смену взглядов, совпавшую по времени с явным изменением стиля работы многих психотерапевтов. После десятилетий работы с сумасшедшими молодыми людьми, стало очевиднее, что сумасшествие - это результат неправильного функционирования организации. Я стал также лучше понимать, что животные, способные к обучению, создают организации, и для них это неизбежно. Организация строится по иерархическому принципу, у некоторых членов организации авторитет и статус выше, чем у других. Этот очевидный факт долго не признавали, когда речь шла о семье. Семью описывали как группу индивидов, как коалицию или как коммуникативную систему, и лишь постепенно начали признавать, что это организация со своей собственной, заслуживающей уважение иерархией. Психотерапевт, игнорировавший авторитет бабушки или объединявшийся с ребенком против родителей, был просто наивен.
Теория, которой он пользовался, не включала в себя того факта, что перераспределение власти в организации происходит в результате вмешательства человека со стороны. Иногда психотерапевты, очень озабоченные свои статусом и влиянием в клинике или в больнице, игнорировали подобные вещи, когда работали с пациентом и его семейной организацией. Они могли во время интервью побуждать ребенка выражать свою враждебность и нападать на родителей, не заботясь о том, как повлияет на организацию то, что приглашенный родителями специалист побуждает трудного ребенка нападать на них.
Со временем, чем больше семей было обследовано, тем очевиднее становилось, что сумасшедшие молодые люди реагируют на организацию определенного типа. Иерархия в ней была не как в обычной семье, где родители стоят во главе, и верховная власть над ребенком принадлежит им, а старшее поколение дает родителям советы. Между поколениями возникали коалиции, когда один из родителей объединялся с ребенком против другого, или бабушка присоединялась к ребенку против родителей, или специалист начинал поддерживать одну из семейных фракций в борьбе с другой. В семьях, как и в психиатрических больницах, возникала путаница, оставалось неясным, кому принадлежит власть в палате: доктору, медсестре или санитару. Точно так же оставалось неясным, какую власть имел социальный работник или психолог над персоналом больницы или пациентом.
Когда пришло более ясное понимание того, что психопатология является результатом нарушений в функционировании организации, стало очевидно, что задача психотерапевта - изменить организацию. И было не менее очевидно, что некоторые ранее существовавшие теории делали эту задачу трудной, если не невозможной. Например, побуждать членов семьи во время интервью к свободным ассоциациям - скорее способ вызвать неразбериху, чем структурировать организацию по-новому.
Мои представления, как и представления многих других психотерапевтов, с годами менялись, этот процесс состоял из нескольких этапов. В 40-е годы считалось, что у сумасшедших спутанные процессы мышления, а это приводит к странному общению и нарушению контактов с людьми. Задача психотерапевта состояла в том, чтобы исправить беспорядочное мышление пациента и его неправильное восприятие действительности. Предполагалось, что он будет общаться по-другому, и его взаимоотношения с людьми изменятся, когда его мышление будет исправлено. В 50-е годы были проведены наблюдения за семьями сумасшедших молодых людей, и в ходе этих наблюдений было замечено, что у их близких родственников есть трудности в общении. Появилось предположение, что причиной странного и беспорядочного мышления молодого человека является система общения, в которой он живет, и его мышление вполне уместно в подобной системе.
Если мать передавала ребенку сообщение, что он должен добровольно выполнять то, что она приказывает, то это многоуровневое парадоксальное сообщение считалось причиной беспорядочного мышления ребенка. Задача психотерапии состояла в том, чтобы изменить систему общения с помощью просвещения и других мер, и тогда мышление сумасшедших молодых людей должно было измениться.
Наконец, в 60-е годы стало ясно, что отклонения в общении бывают у людей в том случае, если они организованы в такую систему, которая предписывает подобное общение. Беспорядочный процесс мышления был, следовательно, результатом беспорядочного общения в неправильно функционирующей организации. Например, если мать передает ребенку сообщение, что он должен добровольно выполнять то, что она прикажет, то мать сама находится в организации, в которой она не имеет достаточно власти над ребенком, чтобы потребовать его послушания. Другой взрослый, находящийся на том же уровне, что и она, например, отец, объединяется с ребенком против нее, и тогда у ребенка больше власти, чем у матери. Мать не руководит ребенком, потому что организация устроена так, что у ребенка в ней больше власти, чем у матери, и если она потребует власти, то это отразится на организации. Когда организация настолько запутана, задача психотерапевта в том, чтобы реорганизовать структуру таким образом, чтобы взрослые, то есть отец и мать, вместе взяли на себя руководство в семье. Когда семья реорганизована, система общения меняется, и тогда меняется мышление сумасшедшего ребенка.
Когда эти взгляды распространились, стало очевидно, что остальные теории затрудняли задачу психотерапевта и, конечно, не могли изменить сумасшедшего молодого человека. Например, если психотерапевт считал ребенка жертвой негативного влияния родителей, он старался спасти этого "козла отпущения". При таком подходе психотерапевт объединяется с ребенком против родителей, это усиливает дисфункциональную природу организации и, следовательно, еще больше запутывает иерархию, вместо того, чтобы изменить ее структуру.
С этой точки зрения, предшествующие теории можно изучать в смысле того, как именно они мешают психотерапевту.
Органическая теория
Биологическая или генетическая теория шизофрении затрудняет работу психотерапевта не только потому, что не существует никаких доказательств в ее поддержку, но и потому, что проблемы сумасшедших молодых людей считаются скорее медицинскими, чем семейными, и поэтому у терапевта нет рычага, чтобы перестроить семейную иерархию. Он может только сочувствовать родителям, потому что их ребенок неизлечимо болен. Проблемы стали настолько серьезными, что я в основном отказался от термина "шизофрения". Этот термин делает психотерапевта беспомощным, и он теряет надежду, работая с такими случаями, особенно если он по образованию психиатр. Мне не хотелось отказываться от этого термина, но оказалось просто невозможным сосредоточить внимание на психотерапии, когда использовался термин "шизофрения". От диагностических вопросов, от бесконечных дискуссий о том, какие препараты применять, никто так никогда и не переходил к психотерапевтическим приемам. Если бы Управление пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration) запретило психиатрические препараты, потому что они дают опасные побочные эффекты и приводят к необратимому неврологическому ущербу, это поколение психиатров скорее всего молчало бы на консилиумах.
Термин "шизофрения" служил помехой при обучении психотерапии, это и была основная причина, по которой я его отбросил. Я обнаружил, что почти невозможно убедить психиатров или социальных работников (потому что они следуют примеру психиатров), что "шизофреник" может стать нормальным. Они проявляли нерешительность, когда им нужно было побуждать человека к нормальному поведению, и семья тоже колебалась, потому что так вел себя специалист. Вскоре все уже обращались с "пациентом" как с неполноценным, и психотерапия терпела неудачу.
Я никогда не мог понять, почему одни психотерапевты освободились от биологических теорий, а другие не смогли этого сделать. На мою психотерапевтическую работу с такими семьями сильное влияние оказал Дон Джексон. Он был убежден, что у людей с диагнозом шизофрении нет никаких органических нарушений. Когда я смотрел, как он работает с семьями сумасшедших молодых людей, которые были экспертами в неудачах, меня это воодушевляло. Мне вспоминается один из таких случаев: эта девушка молчала. Она сидела и дергала себя за волосы, как идиотка. Несмотря на это, Джексон обращался с ней так, как будто она была вполне способна вести себя нормально при том условии, что изменится ее семейная ситуация и способы лечения. Семье пришлось согласиться с тем, что она нормальная, отчасти потому, что Джексон был в этом уверен.
Когда я преподавал психотерапию, я пробовал разные способы решения этой проблемы. Я обнаружил, что для некоторых учащихся срабатывало, когда я, несмотря на галлюцинации и бред, говорил, что диагноз шизофрении был поставлен человеку ошибочно. Тогда психотерапевт мог общаться с пациентом как с человеческим существом, потому что тот на самом деле не был шизофреником.
В отчаянии, я также выдумал новую диагностическую категорию, чтобы разрешить эту проблему. Я говорил, что у человека "псевдошизофрения"; это означало, что у него есть все симптомы шизофрении, но он на самом деле не шизофреник. Эта попытка тоже провалилась, и наконец я просто отбросил категорию "шизофрения". Я старался избежать этого диагноза и искал другие термины: "сумасшедшие", "свихнувшиеся", "эксцентричные" и "трудные".
Некоторые психиатры избегают этой проблемы, оставаясь в медицинских рамках и используя новинки современной медицины. Идея о том, что шизофрения - это генетическое или биологически необратимое явление относится к медицинской идеологии 19 столетия. В наше время медицина стала более гибкой в диагностике, врачей больше волнует стадия заболевания, у них больше сомнений относительно неизлечимости той или иной болезни, они пользуются более современными методиками, применяя лекарства лишь периодически.
