Диагностика и оценка детских нарушении
Формирование суперэго облегчает работу тех, кто занимается воспитанием и обучением ребенка. Ведя вплоть до этого момента борьбу с существом, абсолютно не похожим на них, они теперь имеют своего «лазутчика» во вражеском стане. Воспитатель более взрослого ребенка может рассчитывать на поддержку суперэго, и его усилия объединяются с суперэго против ребенка. Ребенок теперь оказывается против двух авторитетов: трансформировавшейся части своей личности и объекта любви, который существует в реальности. Это послушание, которое мы формируем, и которое воспитатели, помешанные на облегчении своих задач, часто непомерно усиливают, есть именно то, что ведет ребенка к сильному подавлению своих инстинктивных влечений и отсюда — к неврозам.
Механизм, описанный здесь, более чем любой другой влияет на структуру и изменение личности ребенка. Он проходит от любви к объекту к идентификации с этим объектом. Вытекающие отсюда последствия и дальнейшее образование, которое продолжается с помощью вновь сформированного суперэго, очень интересны, но выходят за рамки нашей дискуссии. Ребенок с зачатком или уже достигшим определенного уровня развития суперэго уже не маленький дошкольник; он вступил во второй период детства и прошел от воли родителей или воспитателей через руки других учителей, которые, несомненно, имели более простые задачи. Перед воспитателем маленьких детей стоит наиболее трудная и сложная задача, но и здесь я могу только повторить утешение, которое всегда говорят тем, кто воспитывает малышей, — он также выполняет задание, которое определяет будущее.
Когда доктор Уэлдлер предложил мне рассмотреть связь психоаналитических подходов с более широкой проблематикой детских расстройств, я с удовольствием согласилась. К тому времени я уже занималась психоанализом с детьми и их родителями достаточно долго, и мне посчастливилось стать руководителем психоаналитической клиники для детей. По другую сторону Атлантики детские психоаналитические клиники все еще редкость, хотя в работе с детьми психоаналитические принципы и знания применяются довольно часто и там. Как мне кажется, различие между обычной детской психиатрией и тем, что я буду называть собственно аналитической практикой, состоит в том, что здесь при лечении серьезных детских расстройств мы не удовлетворяемся применением методов, предназначенных для более легких расстройств.
Конечно, аналитический подход встречает серьезные трудности. Например, там, где требуется серьезное лечение, аналитику лучше оставаться в стороне. Также мне кажется, аналитик находится в более трудном положении там, где требуется быстро принимать решение, осуществляя диагностику и оценку расстройства — обычно после нескольких интервью, иногда после непродолжительного периода наблюдений, — оценивать природу детских расстройств и выбирать подходящий метод работы. Как аналитикам, нам обычно требуется много времени для сбора материала, и наша оценка расстройства строится на длительном наблюдении за пациентом. Приняв решение изучить ребенка, мы постепенно получаем доступ к его фантазиям, узнаем его отношение к другим членам семьи; мы углубляемся в проблему, доходя до самых ее корней. В этом направлении иногда приходится работать годами, и наш диагноз бывает готов тогда, когда мы уже можем вернуть ребенка родителям. К тому времени его состояние намного лучше, или же он совсем: здоров.
Но в детской консультативной, клинике диагноз необходимо поставить быстро, поскольку от этого зависит выбор метода лечения: оказывать помощь только матери либо назначать ребенку ежедневное или еженедельное лечение; изменить школьную жизнь ребенка либо, в исключительных случаях, изолировать ребенка от родителей и братьев. Все эти трудные решения должны быть приняты быстро, тогда как у аналитика для своего заключения еще нет достаточного количества информации.
Поэтому мне кажется, что стоит рассмотреть те соображения, которые мы принимали в расчет при постановке диагноза в Хемпстедской клинике. Первое — это возраст ребенка. Существует большая разница между диагностикой нарушений в раннем возрасте (до 5 лет) и у 'старших детей, в возрасте от 5 до 12-13 лет.
Диагностика школьников
Изолированные симптомы. Может показаться, что диагностика психических расстройств в детском и подростковом возрасте не должна очень сильно отличаться от диагностики расстройств у взрослых. Как известно каждому, кто соприкасался с психиатрией, постановка диагноза взрослого осуществляется достаточно легко и быстро. Я до сих пор помню, как в самом начале своей работы я была на практике в психиатрической клинике в Вене, где мне часто приходилось разговаривать с молодыми врачами, которые быстро пробегали глазами по страницам истории болезни пациентов, поступивших накануне. Они прочитывали лишь некоторые предложения; например, пациентка жаловалась, что соседи все время говорят о ней, — очевидно, это паранойя. Или пациентка жалуется, что она не очень хорошо обращалась с членами своей семьи, — ну, это меланхолия. Я думала, как это замечательно и с нетерпением ждала наступления того времени, когда и я (хоть и не психиатр) приобрету достаточно знаний, чтобы проделывать то же самое в работе с детьми.
Мы знаем, конечно, почему мы — все мы — можем с такой легкостью поставить диагноз типичного расстройства у взрослого. Когда обнаруживается специфический симптом, у нас есть право ожидать, что он является частью определенного синдрома, и очень редко случается, когда ожидания такого рода не оправдываются. Это первое различие между детьми и взрослыми в диагностике и оценке, потому что в случае детских расстройств определенный симптом не обязательно свидетельствует об определенном неврозе или целостном синдроме. Вот несколько примеров из моей практики.
Один случай мне сообщила мать маленькой девочки. Ее дочь не могла уснуть до тех пор, пока тапочки не были поставлены аккуратно в линию перед кроватью. Это часть так называемого вечернего ритуала, который можно было бы попытаться описать как невроз навязчивых состояний. Но такой диагноз был бы ошибочным. Эта девочка действительно была крайне дезорганизована, беспокойна, неконтролируемо подвижна; нарушения наблюдались у нее во всех сферах, но среди них больше не было ни одного симптома навязчивости.
Однажды я лечила мальчика-истерика, который страдал от навязчивого счета, — это симптом, также относящийся к сфере неврозов навязчивых состояний, но он у него занимал место между фобическим и истерическим расстройствами.
Я помню еще одного ребенка, у которого основным диагнозом был невроз навязчивых состояний, но при этом он имел полный набор психосоматических и истерических симптомов.
Все это показывает, что детские симптомы изолированы; симптомы одного вида появляются на фоне невротических расстройств другого вида. Специалисту не всегда легко оценить, насколько значимы эти симптомы. Он должен задать себе вопрос: является ли частный симптом указанием на развитие невроза навязчивых состояний, где тревога и истерические симптомы присутствуют с более раннего возраста, или он действительно имеет дело с истерическим расстройством, которое сформировалось на анально-садистической стадии развития. Мне кажется, что изоляция симптомов, эта смесь расстройств, требует к себе более пристального внимания. Недооценкой этого момента и объясняются наши трудности в постановке диагноза.
Внешнее проявление и скрытые корни симптомов
Существует и другая трудность. То, каким симптом предстает перед наблюдателем и открывается в диагностическом интервью, редко дает психиатру или аналитику ключ к стоящему за ним расстройству. Два диаметрально противоположных симптома могут иметь в основе одно внутреннее нарушение, и наоборот, симптомы, которые на первый взгляд кажутся очень похожими, могут быть вызваны совершенно разными причинами. Вот несколько примеров.
Мы обнаружили у делинквентных детей одинаковые симптомы, такие, как, например, воровство, связанное с недостатком развития эго и суперэго или отсутствием в раннем детстве активной фигуры отца. Это означает, что в построении личности есть моральный дефект, обусловленный недостатками социального окружения, особенно отсутствием влияния полноценного воспитания. Однако мы обнаружили точно такое же расстройство в совершенно другой истории: фигура отца здесь присутствует, и его влияние огромно, идентификация с ним и формирующееся в результате суперэго очень сильны, и ребенок находится в противостоянии этому давлению извне и изнутри. Это означает, что один и тот же делинквентный симптом может быть результатом как аморальности, так и чрезмерного давления моральных норм.
Или рассмотрим такой симптом, как недержание, который очень часто встречается в детских клиниках Европы. Сам по себе симптом не дает никаких намеков на его возможные причины. Он может быть результатом того, что родители не уделяли внимания обучению ребенка соответствующему навыку. Или ребенок мог быть полностью обучен, но утратить контроль над мочевым пузырем в результате травматического опыта отделения от матери и восстановить этот контроль сразу же после того, как прошел первый шок. Но утрата контроля может быть также выражением сложного внутреннего конфликта, например между маскулинностью и фемининностью. В этом случае не наблюдается никаких изменений в окружении, никаких изменений в системе воспитания ребенка.
Особенно сбивают с толку случаи агрессивности у мальчиков в латентный период. Эти мальчики становятся настолько агрессивны, настолько маскулинны, что превращаются в угрозу для своего школьного окружения, и семья с трудом может справиться с ними. Простое наблюдение со стороны или отчет об их поведении не позволяют сказать, что это — проявление маскулинности или, наоборот, реакция пассивно-фемининного мальчика, который боится проявления своей женственности и поэтому всячески подчеркивает агрессивную маскулинность, как бы убеждая себя в том, что он действительно мальчик.
Недавно к нам в клинику привели мальчика, на которого жаловались все соседи за то, что демонстрирует свой половой орган всем маленьким девочкам в округе. Мнения консилиума разошлись. Некоторые полагали, что это вполне соответствующее возрасту поведение, только слишком открытое, иначе соседи бы не жаловались. Ими утверждалось, что он просто активный мальчик, которого не очень ограничивали, хотя это было не совсем правильно, и единственное, в чем нуждалась мать, — в совете, как с ним обращаться. Другие придерживались прямо противоположного мнения. Выяснилось, что мальчику было сделано несколько операций; у него были проблемы с пальцем, который прооперировали. В следующий раз была операция на ногте пальца ноги. И что самое неприятное, у него под кожей на пенисе выросла шишка, которую пришлось удалять в госпитале. После возвращения домой он стал настойчиво требовать, чтобы мать отдала ему эту шишку. Данные сведения придали случаю совершенно иной характер. Очевидно, мальчик сильно беспокоился, что во время операции были повреждены его гениталии, и в реальности он стал демонстрировать не столько девочкам, сколько самому себе, что это не так. В подобном случае никакие воспитательные меры помочь не могут. Единственное, что может помочь, это осознание тревоги, которая направляла его поведение, и ее устранение с помощью аналитического лечения.
Недоступность сведений в диагностическом интервью. Как можно убедиться в том, что мы всегда приходим к правильному заключению? На чем должен основываться диагноз, если способы диагностики симптомов на этой стадии жизни настолько ненадежны? В этой ситуации мы возлагаем свои надежды на диагностическое интервью. У аналитиков достаточно хорошая репутация в обществе по части проведения диагностического интервью. Некоторые люди даже верят, что аналитику достаточно лишь взглянуть на незнакомца, чтобы узнать о нем все. Ничего не может быть дальше от истины, чем это мнение. Ни один аналитик не может дать мгновенное заключение о том, что происходит внутри у человека, и ни один не должен этого делать. Он ждет, пока материал поднимется на поверхность сознания и позволит убедиться в том состоянии, которое царит внутри. Но к несчастью, в диагностическом интервью не всегда так получается, и каждый, кто имел дело со школьниками в подобных ситуациях, хорошо знает, что дети редко выдают свои секреты психиатру. Дети скрывают свои чувства. Часто они беспокоятся, что их могут поместить в клинику; они подозрительны, и вполне обоснованно; они не любят незнакомцев, выуживающих интимные подробности их жизни.
Так же редко мы в детских клиниках получаем глубинный бессознательный материал, и мне пришлось просмотреть все наши истории болезни ради нескольких случаев, где он был представлен. Речь идет о детях школьного возраста, которые во время диагностического интервью кое-что рассказали об истинных причинах их беспокойств.
Мальчик 10 лет на первом интервью со мной был наиболее беспокойным. Он суетился, вставал и снова садился; на моем столе не осталось ничего, до чего он не дотронулся. Он ничего не говорил. Я спрашивала его о странных симптомах, из-за которых его привели сюда. Я пыталась расспрашивать его о семье; его родители были в разводе скорее по внешним обстоятельствам. Но все, что он вежливо сказал, было: «Я не хотел бы произвести ложное впечатление». В его стремлении не произвести на меня плохое впечатление он не производил вообще никакого впечатления, до тех пор, пока не увидел у меня на столе рулетку, которой можно было пораниться, и стал играть с ней. Он вытаскивал ее и защелкивал обратно, все это беспокойно проделывалось много раз подряд, он не остановился до тех пор, пока она не сломалась. Когда это произошло, его поведение изменилось. Это был совсем другой мальчик. Он стал более сговорчив, почти заискивал передо мной и много раз переспросил, смогу ли я починить рулетку. Я думаю, что в этом интервью мальчик продемонстрировал причину своего расстройства. Его беспокойство, очевидно, было связано с мастурбацией. Его страхи были основаны на том, что он мог нанести себе вред. Его поведение менялось от недоверия, подозрительности, повышенной терпеливости к пассивному призыву каждый раз, когда он был напуган тем, что своей мастурбацией нанес себе вред. Но такие случаи редки настолько редки, что в Хемпстедской клинике мы пытаемся сейчас сравнивать диагностические интервью с теми знаниями, которые мы получаем при последующем анализе случая.
Был еще один интересный случай мальчика двенадцати с половиной лет. Он был выходцем из Греции, маленький странник в Лондоне, который имел несчастье жить со своими родителями в доме, который был ограблен однажды ночью. Он и его сестра были разбужены происходящим. Они стояли у окна и смотрели, как воры уходили с их пожитками. С того момента у мальчика развилось состояние повышенной тревожности, он боялся выходить один из комнаты, выходить на улицу без матери, ходить в школу. Вопрос заключался в следующем: почему относительно безобидное переживание оказало на него такое травмирующее действие. В диагностическом интервью с психиатром он описал происшествие более живо: он увидел человека с белым узлом, перелезающего через забор, и сказал, что он знает, что спрятано под этим узлом - длинный острый нож. Он также очень испугался за свою сестру, поскольку читал в газете про мужчин, которые убивают ножом маленьких девочек. (В газете действительно сообщалось о двух случаях изнасилования малолетних девочек, которые затем были убиты.) В его описании случая сам он был в безопасности - угроза была нацелена на его сестру. Затем он стал рассказывать о других вещах, которые прочел в газете. Там были грабители почтового фургона и мешки ценной почты, украденные из него. Он сказал, что очень волнуется за этот фургон, хотя «Я не знаю почему, ведь я в конце концов не почтовый фургон». Потом он добавил: «Иногда мой дядя дает мне письмо, чтобы я передал его отцу, вот тогда я действительно почтовый фургон». Я думаю, что тем самым он привел нас прямо к причине, по которой незначительная кража оказала такое сильное воздействие на него. Эта история возбудила его пассивные фантазии, в которых он видел себя женщиной, изнасилованной и убитой мужчиной, — так же как, неся письмо, он превращался в фургон и затем становился жертвой нападения.
Другой случай связан с мальчиком, который находился в Лондоне во время бомбежек и был ранен вместе с матерью. Хотя мать никогда уже не поправилась физически, они оба вышли из шокового состояния, но у мальчика развилось сильное состояние тревоги. В процессе интервью с этим мальчиком выяснилось, что его отец развелся с матерью, и мальчику кажется, что отец сидит в каждом самолете, пролетающем над Лондоном. Хотя это происходило уже в мирное время, ему казалось, что отец может в любой момент начать бросать бомбы с самолета. Это еще раз ясно показывает, что у мальчика имеется пассивная установка по отношению к отцу, от которого он ожидает нападения.
Вот, возможно, более простая история о девочке, которая перестала выполнять свои обычные обязанности в школе и дома. Ее родители были в разводе, а она жила с бабушкой и дедушкой. Обстоятельства жизни угнетали ее, и они были действительно удручающи. Но на интервью она сказала психиатру, что знает, откуда ее расстройство. Бабушка настаивала, чтобы она завтракала дома, до выхода в школу; в школе перед уроками она также должна была съесть завтрак. После уроков она обедала в школе, и по возвращении бабушка заставляла ее обедать вместе с ней. «Ни один желудок не выдержит два разных завтрака и два обеда», — сказала девочка. В действительности же ее любовь была разделена между родителями, с одной стороны, и бабушкой и дедушкой — с другой.
Психологические тесты как помощь при диагностике. Были бы диагностическое интервью с детьми в латентном периоде всегда было таким, как описано выше, то не существовало бы никаких проблем. Но я еще раз хочу подчеркнуть, что обычно бывает как раз наоборот. Я думаю, что именно такое положение дел привело к распространению тестов в детских клиниках. Психологические тесты должны представлять собой кратчайший путь к выяснению того, что намеренно или ненамеренно скрывает ребенок, того, что ускользает от внимания психиатра. Действительно, я нахожу тесты интеллекта в сочетании с другими видами обследования полезными, особенно тогда, когда наблюдается серьезное расхождение между результатами тестов и поведением ребенка в школе. Ребенок с высокими показателями IQ, которого в школе считают тупицей, без сомнения должен быть обследован более тщательно. Проективные тесты также могут давать подсказку, но эта проблема слишком широка, чтобы обсуждаться здесь; к тому же я не эксперт по вопросам тестирования.
Связи между поведением и внутренним конфликтом. Я лучше обращусь к другому вспомогательному средству диагностики и оценки, которое с приобретением опыта и навыков все более кажется мне полезным. Я полагаю, что как аналитики мы недостаточно используем наблюдение за поведением. Поведение, между прочим, есть внешнее выражение внутренней жизни ребенка. Хотя поведение может быть обманчивым и свидетельствовать о множестве скрытых причин, тем не менее существуют определенные типы или образцы детского поведения, которые соответствуют конкретным причинам и которые поэтому позволяют нам делать непосредственные заключения о центральном бессознательном конфликте.
Аналитикам это знакомо из их исследований типов характера. Возьмем, например, детский анальный характер. Такие дети демонстрируют определенные типичные черты, которые обычно бывают взаимосвязаны: аккуратность, опрятность, любовь к порядку, развитое чувство правдивости, хорошее чувство времени, разумное обращение с деньгами, а также черту, не очень приятную для родителей — повышенную медлительность в действиях и трудности при принятии решения. Если вы хотите узнать, обладает ли ребенок указанными чертами характера, нужно спросить у матери, как долго ребенок одевается по утрам; если полчаса или больше, то стоит также выяснить, не присутствуют ли и другие вышеназванные черты. Трудность принятия решения проявляется обычно в постоянном обращении к матери за советом, как поступить в том или ином случае. Работа аналитика со взрослыми пациентами и детьми показывает, что где бы ни обнаруживались эти формы поведения, исходный конфликт коренится в анально-садистической фазе развития. Мы также знаем, что у такого ребенка есть определенные проблемы с драчливостью: его желание совершать агрессивные действия и нормальное желание пачкаться оказываются слишком сильно подавлены.
С течением времени наша способность оценивать чистое поведение, представленное в чертах характера, возросла. Существуют четкие образцы поведения, которые демонстрируют дети в школе. Например, учитель озабочен тем, как помочь слишком робкому ребенку, который стесняется говорить публично. Это дети, которых все время приходится упрашивать выполнить какое-либо задание на виду у класса, принять участие в постановке пьесы или декламации стихов, работать на виду у других. Теперь мы знаем, что у таких детей конфликт затрагивает их исходный эксгибиционизм. Их желание выставлять свое тело и его части, свои достижения, свою положительность или отрицательность столь велико, что они вынуждены защищать себя от этого путем формирования застенчивости как реакции. Это легко установить. Когда же такие дети не только робки, но и неспособны к соревнованию, оттесняют себя на задний план, мы знаем, что они борются не только со своим эксгибиционизмом, но также и с агрессивным желанием превзойти всех. Мы можем диагностировать другой тип поведения. Ребенок, который валяет дурака и не может не смешить окружающих, на самом деле очень честолюбив; его главное желание — быть великим героем, подняться над всеми остальными, совершать необыкновенные подвиги. Его главная проблема коренится в фаллической стадии развития. Когда фаллические желания рушатся, остается только одно: оставаться в центре внимания, но уже для того, чтобы быть предметом осмеяния, а не восхищения. Когда бы мы ни слышали о таком поведении, мы можем сделать вывод о том, что в действительности происходит с ребенком.
Мы также изучили, что нужно делать с ребенком, который жалуется, что все против него, что учителя и одноклассники издеваются, смеются над ним, не хотят дружить, унижают его. Мы не думаем, что такому ребенку помог бы перевод в другую школу. Здесь напрашивается вывод, что он страдает от пассивных фантазий, которые исполняются в таком очевидно оскорбительном поведении людей из его окружения.
Сходным образом мы знаем что означает, когда ребенок обеспокоен здоровьем своих родителей и братьев; я думаю, что сегодня не нужно обращаться в детскую клинику затем, чтобы установить, почему 7-летний мальчик встает рано утром и прислушивается к дыханию своего спящего брата, опасаясь, что тот не дышит, что он мог умереть ночью во сне.
Скука является другим типом поведения, который мы можем определить. Из аналитической практики известно, что скука определенно означает подавление ребенком очень важного желания делать что-либо, давать выход некоторым сильным импульсам. Очень часто таким желанием является потребность мастурбировать. Иногда это желание предаваться сильным либидозным фантазиям, которые запрещены внутренней цензурой. Если ребенок успешно подавляет желаемую деятельность, то больше уже ничего не представляет для него интереса. Это значит, что в дальнейшем он будет делать это, но пикантность этих действий будет утрачена. Она вернется только в случае восстановления в сознании хотя бы исходной желаемой активности в процессе лечения.
Существуют и другие сигналы. Некоторые дети, когда им скучно, ощущают пресный вкус во рту. Им все кажется глупым. Это происходит, когда подавленные фантазии относятся к оральной сфере и необходимо что-то делать с удовольствиями, связанными со ртом, в процессе поглощения пищи, оральным взаимодействием с объектом любви. Пресный вкус соответствует чувству скуки в сознании ребенка.
Другая область, дающая много подсказок, — наблюдение за поведением ребенка в ходе физической болезни. Когда преподаватель клиники описывает поведение ребенка, поранившего колено, из которого идет кровь, или поведение при высокой температуре, различные типы поведения будут ясно указывать на внутренние конфликты ребенка. Приведу один пример; я уже говорила о трудности диагностики очень агрессивных мальчиков, чья агрессия вызвана единственно их страхом собственной пассивности. Это легче сделать, когда вам рассказывают об их поведении во время болезни. Рассмотрим в качестве примера двух сильных, маскулинных, агрессивных мальчиков. Допустим, они оба заболели или получили незначительную рану, из которой идет кровь. Действительно, активный мальчик не будет озабочен этим вообще. Он будет смеяться, демонстрируя смелость и мужественность — подумаешь, порез! А храбрость второго лопнет как мыльный пузырь. Его агрессивность и мужественность исчезнут разом, он будет исполнен тревоги из-за страха ущерба, обнаружив женственность и пассивность, которые он до сих пор успешно скрывал с помощью преувеличенно маскулинного поведения. Существует множество подобных индикаторов.
Я так подробно говорю обо всем этом потому, что верю — в будущем увеличение наших знаний даст возможность проводить более точную диагностику, опираясь на образцы поведения. Я надеюсь, что каждый год аналитической работы с детьми будет давать понимание как минимум одной новой модели поведения или черты характера. В конце концов мы научимся понимать большинство поведенческих актов и переводить их на язык внутренних расстройств, что позволит нам задавать ребенку меньше вопросов в процессе диагностического интервью. Но может быть, мои ожидания слишком оптимистичны.
