Диагностика маленьких детей
Доступность материала. Насколько защитные механизмы скрывают внутреннюю жизнь ребенка в течение латентного периода, настолько же открыт маленький ребенок, в частности, во время диагностического интервью. То, что встречается в порядке исключения у школьников, является правилом для малышей. Каждый из них готов проиграть свой конфликт на глазах у психиатра либо с помощью игрушек, либо демонстрируя конфликт всем своим поведением. Например, маленький мальчик, исполненный страха кастрации, будет ходить по комнате в поисках сломанных выключателей, будет искать любые поломанные вещи, которые способствуют усилению его тревоги.
Я никогда не забуду 4-летнего мальчика, которого мне пришлось наблюдать. Он был из очень неблагополучной семьи, где часто случались драки. Ему дали поиграть с игрушечной мебелью. Мебель предназначалась для разных комнат, и большинство детей правильно размещали ее по соответствующим комнатам. Этот мальчик играл совсем по-другому: разные предметы у него дрались друг с другом. Столы дрались со стульями, а шкафы со столами. В кукольном доме скоро все было перевернуто вверх дном и закончилось тем, что раковина в кухне напала на печь. И так происходит всегда: дети открыто демонстрируют свои заботы, как в приведенном примере.
Оценка симптоматики маленьких детей. Несмотря на доступность конфликта наблюдению, правильная оценка настоящих инфантильных расстройств все же затруднена. В прошлом, возможно, матери приводили в клинику своих детей только в тех случаях, когда налицо был определенный невроз; сейчас их приводят с расстройствами любого рода. Может быть, это потому, что мы убеждали матерей не пытаться справиться с возникшим расстройством самостоятельно. Но следует ли им вообще обращать внимание на мельчайшие проблемы и искать помощи? С другой стороны, мы хотим, чтобы матери обращались за помощью и получали ее. В действительности расстройства наблюдаются в любой сфере жизни ребенка. Таковы нарушения сна: ребенок либо просыпается среди ночи, либо не может уснуть. Это также любое нарушение питания: ребенок ест слишком много или слишком мало, отказывается есть какие-то виды продуктов, капризничает, ставит различные условия во время кормления. Встречаются также трудности произвольного контроля дефекации и мочеиспускания, и матери годами приходится бороться с этой проблемой. Часто матери жалуются, что ребенок беспокоен и неусидчив, и с этим невозможно справиться. Это расстройство контроля подвижности. Существует также апатичность, когда мать не может заинтересовать ребенка и добиться, чтобы он делал то, что от него требуют. Есть дети, которые ломают и разрушают все, что встречается на их пути. И, пожалуй, самое худшее, это дети-саморазрушители, подверженные травмам, постоянно ранящие себя. Есть и такие, которые привязаны к своей игрушке и не расстаются с ней никогда. Другие же, напротив, меняют игрушки одну за другой, выбрасывая надоевшую ради новой.
Итак, мы обнаружили расстройства во всех сферах жизни ребенка; но как их классифицировать? Являются ли расстройства такого плана неврозами? Или мы называем их неврозами только тогда, когда они достигают определенной степени выраженности, состояния внутреннего конфликта? Должен ли наш вывод опираться на величину причиненного ущерба? Или мы должны учитывать силу страдания, которое испытывает ребенок из-за этого расстройства?
Мне кажется, что в настоящее время инфантильные неврозы представляют собой обширное поле, на котором огромное множество людей пытается навести порядок. Ученым из разных стран удалось разграничить наиболее серьезные расстройства; прежде всего укажем на детей, которые близки к психотикам, это дети, полностью изолированные от внешнего мира, неспособные установить контакт с матерью или другими детьми; они не учатся говорить и обнаруживают дефекты в умственном развитии. Таких детей в одних местах называют аутичными, в других — шизофрениками.
Если мы выделим эту группу, останутся расстройства, которые схожи с невротическими расстройствами более позднего возраста. Есть дети, у которых развиваются фобические реакции определенного типа, когда страх вызван каким-то предметом или явлением. Это может быть страх шума или животного. Не так давно буку, домового, которыми раньше пугали детей, заменил пылесос и другие электроприборы. У детей с фобиями любой предмет, которого они боятся, символизирует главную угрозу. Такие хорошо известные и почти вездесущие фобические реакции, тем не менее, трудно классифицировать.
Есть дети, которые в раннем возрасте демонстрируют определенные навязчивости, известные как ритуалы засыпания. Но, как было сказано выше, подобные ритуалы проходят, когда завершается обучение навыкам гигиены. Особый интерес представляет то, что дети обращаются к животным, которые выступают либо как пугающий объект, либо как защитник или покровитель. Часто животные выполняют обе функции одновременно. Я помню маленького мальчика, который не мог уснуть без своей собаки, живой собаки. Собака должна была защитить его от ночных взломщиков, которые могли влезть в дом. Но когда он лежал в постели и собака была рядом, он начинал бояться, что пес укусит его, и опять не мог уснуть. Этот пример показывает два значения одного животного, последовательно сменяющие друг друга. Такие проявления свидетельствуют о наличии у ребенка амбивалентного конфликта.
Подобным образом можно рассмотреть все психосоматические симптомы. Но я чувствую, что мы не уйдем далеко в наших усилиях по диагностике до тех пор, пока будем просто перечислять симптомы или составлять список, аналогичный неврозам взрослых. Такой перечень симптомов не дает ни малейшей подсказки при оценке тяжести расстройства у ребенка. Я думаю, оценка должна подчиняться различным принципам в их совокупности, и я бы рекомендовала опираться на три основных положения. Научившись применять не один, а все три принципа сразу, мы будем чувствовать себя в безопасности. Если используется только один из них, мы, как правило, ошибаемся в своей оценке.
Три принципа оценки. Первый принцип, или аспект, заключается в рассмотрении нарушения у ребенка с точки зрения прогресса или задержки нормального развития, замедления, полной остановки развития или движения в обратном направлении. Когда мы слышим жалобы матери, необходимо мысленно представить этого ребенка в соответствии с нормами развития его инстинктов, с одной стороны, и его эго — с другой. Для этого необходимо некоторое знание последовательности фаз развития либидо в первые 5 лет жизни: оральная, анальная и фаллическая. С другой стороны, необходимо знание о развитии различных функций эго, таких, как память, различение внешнего и внутреннего, интеграция ощущений и восприятии, контроль подвижности. Мы должны приблизительно знать, где находится ребенок относительно его возраста, и затем оценивать, что произошло. Остановилось ли его развитие? Или оно слишком медленно? Развивается ли ребенок слишком быстро? Или пошел назад? В случае более сильных расстройств мы всегда находим, что ребенок, вместо того чтобы двигаться вперед, откатывается назад. Я думаю, можно даже согласиться, что там, где развитие идет вперед, а не назад, в лечении нет необходимости; мы можем положиться на время. Когда же развитие останавливается или идет в обратном направлении, ребенок нуждается в помощи.
Второй аспект касается поведения ребенка по отношению к объектам любви в своем окружении. В последние годы мы много узнали об этом, особенно о различных аспектах привязанности ребенка к матери.
Близость к матери может быть слишком сильной или недостаточной; затем наступает время, когда ребенок должен отдалиться от матери, должен быть способен двигаться дальше самостоятельно. Мы рассматриваем его способность к переносу либидо с первого объекта любви на отца, братьев и сестер, его способность удаляться от людей и приближаться к ним снова. Если мы имеем представление о том, что считается нормальным отношением к объекту у ребенка, и диапазоне нормальности, мы можем оценить степень расстройства. Но будет ошибкой оценивать ребенка исключительно в понятиях отношений к объекту или исключительно в понятиях развития. Нужно также рассмотреть третий принцип.
Ребенок может находиться в конфликте с матерью или окружением. Он чего-то хочет или его инстинкты влекут его к чему-то, а окружающие препятствует этому. Возникает конфликт, сопровождаемый нарастающей тревогой. Такой внешний конфликт может быть решительно преодолен, когда окружающие или их поведение изменяется. Поэтому мы относимся к ним менее серьезно. Но такие конфликты могут переходить во внутренний план, когда ребенок идентифицирует себя с желаниями окружающих. Тогда конфликт продолжается внутри между инстинктом и защитой. Никакое изменение в поведении окружающих не сможет теперь повлиять на устранение нарушения. Бывают даже более серьезные конфликты, например, борьба между какими-либо двумя установками ребенка: его маскулинностью и фемининностью, его любовью и ненавистью, его желанием сохранить объект любви и атаковать его. С этим, конечно, окружающие ничего поделать не могут. Это сугубо внутренние конфликты.
Я приведу пример, иллюстрирующий практическое значение такого деления конфликтов на внешние, интернализованные и собственно внутренние. Давайте рассмотрим нарушение питания. Есть дети, которые не едят, сопротивляясь своей матери. Это внешний конфликт. Заберите ребенка от матери, позвольте ему есть в детском саду или больнице, то есть в отсутствие матери, и это нарушение исчезнет. Но вот дети, которые не едят потому, что пища, по их мнению, живая, и они не хотят убить ее. Это можно увидеть, предлагая ребенку пищу, по форме напоминающую животных. Есть дети, которые думают, что то, из чего состоит пища, было нечистотами, и учатся или окружающие их учат не притрагиваться к этому. Это может быть причиной многих капризов в еде. Такой конфликт уже является интернализованным. Случается также, к счастью, в более позднем возрасте, дети не едят из-за инстинкта саморазрушения, потому что они не хотят жить. Здесь борются друг с другом воля к жизни и воля к смерти.
Я думаю, вы согласитесь, что расстройства этих трех типов требуют совершенно разных видов лечения. Было бы бесполезно давать советы матери, когда у ребенка имеется внутренний конфликт. С другой стороны, было бы бессмысленно анализировать ребенка, если его конфликт вызван внешними причинами и может быть устранен простым советом матери. Для меня это означает, что правильная оценка в детской клинике необходима для правильного выбора методов лечения. Все сведения, которые мы можем собрать, чтобы сделать оценку более легкой и полной, конечно, необходимы и желанны.
ОЦЕНКА ПОГРАНИЧНЫХ СЛУЧАЕВ
Общие замечания по поводу оценки
Детский невроз. Оценка пограничных случаев у детей является лишь разделом диагностики ранних детских нарушений в целом. Существуют общие правила, которыми впоследствии можно будет пренебречь и которые рассматривают детский невроз в узком смысле. Это правомерно не только по отношению к диагностике, но и в отношении техники. Едва ли стоит повторять, что техника детского анализа произошла из анализа взрослых и применялась к детям с детским неврозом в строгом смысле. Психоаналитические клиники для детей создавались специально для работы с детским неврозом, поскольку он является предшественником нарушений у взрослых. Хотя хорошо известно, что встречаются случаи спонтанного выздоровления, предполагалось, что безопаснее не ждать, пока невроз пройдет сам, а лечить его в тех случаях, когда он принимает серьезные формы.
Понятие детского невроза нуждается в определении. Мы полагаем, что детский невроз развивается в период эдиповых конфликтов, когда ребенок не может преодолеть ни эдипов комплекс, ни комплекс кастрации, ни их комбинацию, и в результате регрессирует до более ранних точек фиксации. На этих точках фиксации эго ребенка сталкивается с примитивными способами удовлетворения, с которыми эго не может бороться. Как следствие возникает внутренний конфликт, который на поверхности проявляется в виде симптомов. Если искать прототипы детского невроза, то их можно найти в таких случаях, как Человек-Волк, Маленький Ганс, мой случай с ребенком, страдающим от навязчивости и т. д.
Вернемся к открытию клиник. В то время мы не были уверены, сможем ли мы убедить родителей, что такие дети должны пройти лечение и что родителям не следует ожидать, будто дети смогут «перерасти» этот невроз. На самом деле, это легче продемонстрировать, чем объяснить. Клиники для детей были открыты, посыпался град обращений за помощью - с такой ситуацией можно встретиться где угодно.
Неневротические нарушения. Неожиданностью стало другое, — это те случаи, с которыми столкнулись клиники. Большинство историй не соответствовало представлению о детском неврозе. Нарушения и конфликты многих детей были далеки от эдиповой сцены, они фактически никогда не достигали эдипова уровня, и, следовательно, их нельзя было описывать как регресс с этого уровня на более низкий. Оказалось, далеко не просто навести порядок в хаосе клинических картин.
Одни дети страдали нарушениями жизненно важных функций, таких, как питание, сон, позже — научение; другие демонстрировали необычную задержку в приобретении таких жизненно важных навыков, как ходьба, навыки гигиены, речь. Много было таких, чье развитие остановилось, особенно часто это наблюдалось при переходе с одной стадии на другую. Подобные случаи практически вытеснили фобии и зарождающиеся неврозы навязчивых состояний, хотя они все же имеют место1.
_______________
1 Мы знаем, что исчезновение или ослабление мастурбации повлияло на изменение картины детского невроза. С другой стороны, это не объясняет, почему подобные нарушения в настоящее время наблюдаются в более раннем возрасте.
Существует серьезная проблема оценки, которую не так-то легко решить. Мы сомневаемся, все ли эти нарушения функций и возможностей представляют начальную стадию невротического развития, которое впоследствии приведет к детскому неврозу, если их не лечить. Такие нарушения могут также означать неудачную попытку формирования невроза и могут быть названы преждевременным неврозом.
Несомненно, что этот разнообразный материал не укладывается в старые диагностические рамки, где различаются неврозы, психозы, диссоциация, интеллектуальный дефицит и т. д. Назовем ли мы некоторые из нарушений психотическими, то есть шизофренией, зависит во многом от диагностических позиций терапевта. Однако может быть и так, что проявление симптомов и формы поведения таких детей обнаруживают тесную связь с картиной болезни у взрослых пациентов, которая попадает под эту классификацию.
Существует дополнительная трудность из-за того, что прежние четкие различия между эмоциональными и интеллектуальными проблемами за несколько последних десятилетий смешались. Мы потеряли эту ясность, когда узнали, что эмоциональная депривация в первые годы жизни может сильно повлиять на интеллектуальное развитие. Наблюдаемый ребенок может по всем признакам выглядеть как психически неполноценный, но при этом мы не можем уверенно сказать, родился ли он с дефектом психического аппарата или его эго-система не получила достаточной стимуляции и мотивации в начале жизни. Эмоционально депривированные дети не могут воспринимать окружающее с интересом и, следовательно, не могут развивать свои интеллектуальные функции.
Метапсихологическая оценка. Если, учитывая все вышесказанное, мы решаем отказаться от привычной диагностической дифференциации, то остается пробел, который необходимо заполнить. Оставляя в стороне всевозможные ярлыки, будет полезно обратиться к мета-психологической оценке и тем самым попытаться подойти к проблеме диагностики с разных сторон. На это может понадобиться некоторое время, пока все несоразмерные части не будут снова собраны воедино.
Оценка с точки зрения развития. Поскольку дети всех возрастов — это незрелые человеческие особи, чья будущая нормальность зависит от того, смогут ли они достичь зрелости, состояние или уровень их развития должен быть предметом глубочайшего изучения диагноста. Есть дети с более или менее серьезными нарушениями, которые, тем не менее, продолжают развиваться и переходить с одного уровня на другой. У других развитие затормозилось либо в определенных сферах, либо полностью. У третьих развитие проходило удовлетворительно до какого-то определенного момента, а затем пошло вспять до некоторой точки фиксации. Детский невроз наблюдается только там, где силы регресса затронули сферу либидо. Там, где регресс либидо и эго протекает одновременно, конфликта не возникает; ребенок спускается на более низкий уровень, и мы в результате наблюдаем инфантилизм.
Нельзя сказать, что было бы неправильно использовать при анализе эти три пункта — развитие, задержка развития и регресс, — как основу для диагностической классификации. Эта классификация может быть усовершенствована, если мы изучим разные части личности ребенка на достигнутом уровне развития. Есть дети, почти нормально развитые (имеются в виду их инстинктивные желания, включая эмоциональные отношения), но которые при этом отстают в личностном, моральном развитии, в построении защит. Наше прежнее суждение о ребенке как о «не по годам развитом» или «отсталом» должно быть пересмотрено, каждая часть психической системы должна быть оценена отдельно и достигнутые уровни должны сравниваться друг с другом.
Оценка по типу конфликта. Существует другой аспект, настолько полезный, что трудно понять, почему он не использовался в диагностических целях. Я имею в виду усиление степени конфликта у индивида, что очень важно для определения патологического результата. Психоаналитическое исследование познакомило нас с тремя типами конфликта: 1) внешний конфликт, происходящий между ребенком и окружающими; 2) межсистемный конфликт, протекающий между различными подструктурами личности, например между ид и эго, эго и суперэго, суперэго и ид; 3) внутрисистемный конфликт — внутри структуры ид, между противоположно направленными побуждениями, такими, как активность-пассивность, маскулинность-фемининность, любовь-ненависть. Оценка нарушений по типу конфликта дает также намек на возможные типы терапии, которые могут быть использованы при лечении. Руководство или воспитательные меры могут помочь при внешних конфликтах; анализ идеально подходит для межсистемных конфликтов, для которых он, собственно, и разрабатывался. Если у ребенка наблюдается конфликт между влечениями, годится любой интенсивный метод, хотя тут перед специалистами стоит очень трудная задача.
Оценка на диагностической стадии. Можно предположить, что упомянутые утверждения встретят множество возражений в психоаналитическом мире. Как аналитики, мы обычно не даем оценку состояния пациента, за исключением оценки на основе материала, полученного во время анализа. Но если мы привержены столь осторожному подходу к проблеме диагностики, то в начале конфронтации с пациентом мы остаемся не более чем с рядом его симптомов и описательной системой. Я предлагаю более смелый подход, который позволит пойти дальше.
Однажды решив отказаться от диагностических категорий, присущих описательной психиатрии, разработанной для психопатологии взрослых, и важности симптоматологии как таковой, мы можем надеяться более энергично перейти к этим сторонам личности пациента. В случае с ребенком это будут прежде всего аспекты развития. Также при изучении ребенка мы не ограничиваемся тем, что ребенок должен сказать о себе, но учитываем огромное количество данных от окружающих его людей, например описаний родителей, учителей и т. д. Не все данные будут достоверны, но имеется множество поведенческих и внешних признаков, которые для грамотного аналитика могут стать диагностическими подсказками и указателями.
Вернемся к нашему вопросу о пограничных случаях. Существует множество определений этого понятия, наиболее общее соответствует клинической картине на границе между неврозом и психозом. Существует негласное соглашение по применению этого понятия — как делали мы в Хемпстедской детской клинике, — к целому ряду расстройств, которые не укладывались в определение детских неврозов, но, отличаясь от них, обычно вели к более серьезной патологии.
Если это понятие понимать таким образом, то мы придем к случаям, находящимся не только на границе между неврозом и психозом, но также на границе умственной отсталости, делинквентности, перверсий и т. д. Понятно, что границы между этими расстройствами не всегда четко очерчены. Известно, что все дети определенных возрастов обладают специфичными делинквентными чертами, или, говоря проще, в определенные периоды развития от детей следует ожидать антисоциального или асоциального поведения. Безусловно, то же самое касается перверсий. Существует, по нашему мнению, даже «граница» между невротичным и аутичным ребенком, поскольку аутичные черты (замкнутость) могут проявляться в картине детского невроза.
Проблема «качество против количества». Прежде чем оценить состояние ребенка как пограничное, выходящее за рамки детского невроза, мы должны спросить себя, на какой основе сделан этот вывод — на основе наблюдений за количественными или качественными характеристиками? Сильная, нарастающая симптоматика редко отличается от качественного своеобразия их проявлений.
Хороший пример в этом отношении — приступы страха у детей с фобиями. Они могут достигать огромной силы и поэтому могут быть приняты за приступы ярости у детей-психотиков. Другой пример представляют совращенные дети, например случай Эрны Фурман (1956). Поведение таких детей, вызванное травмой, может быть настолько ненормальным, неустойчивым, нестандартным, что возникает соблазн квалифицировать его как шизофрению. То же самое верно для мальчиков с сильным страхом кастрации. Хотя это нарушение связано со страхом кастрации в фаллической фазе и представляет детский невроз, такое поведение несомненно «сумасшедшее», то есть явно психотическое.
В оценке феномена пограничности первым важным шагом является разграничение количественного роста и качественного своеобразия.
Проблема качественного отличия от невроза. Перейдем к случаям, качественно отличным от неврозов. Такие различия могут быть в содержании ид, если рассматривается глубина регрессии или степень задержки развития. В любом случае такие дети не функционируют на эдиповом уровне. Но если регресс невротичного ребенка останавливается на анально-садистской или оральной точке фиксации, то пограничные дети опускаются на более ранние уровни, если только не регрессируют полностью. Конечно, существует вероятность, что невротическая манифестация, то есть регресс на предыдущие точки фиксации, проявляется одновременно с очень ранними фиксациями и создает смешанную клиническую картину.
Другое важное качественное отличие касается детских либидозных привязанностей. Мы чувствуем, что ребенок находится рядом с «границей», если его либидо отторгнуто от мира объектов и обращено либо к своему телу, либо к своему эго. Часто бывает, что такие дети делают то, о чем нормальный ребенок даже и не мечтает. Вместо того, чтобы бороться за право устанавливать и сохранять отношения с окружающими, они добровольно уходят в себя, остаются в постели или спят, предпочитая одиночество компании других людей.
Часто подчеркивалось, что неспособность ребенка получать радость от его объектов есть ранний признак серьезной патологии. Здесь рассматривается граница между аутоэротизмом и объектными отношениями, предпочтение отдается первому.
Дифференциальный диагноз такого рода не всегда прост. Я помню оценку 13-месячной девочки, у которой были серьезно нарушены отношения с матерью. При приближении матери она всегда начинала кричать. Она не принимала никакой помощи от матери и замыкалась; это производило зловещее впечатление. Лучше всего ей было тогда, когда ее укладывали спать и она оставалась одна, свободно предаваясь сосанию пальца.
Удивительно, что этот ребенок, которого заподозрили в умственной отсталости, совершенно нормально реагировал на наблюдателя. Из этого мы можем заключить, что способность к установлению объектных отношений была утрачена или не была развита и что травматические события перевели источники комфорта от объектов окружения в ее собственное тело.
Наш диагноз был подтвержден данными, что некоторое время ребенок находился на попечении няни, которая страдала шизофренией и неуправляемыми приступами ревности, а также ссорилась с матерью девочки у нее на глазах.
Вернемся снова к дифференциальному диагнозу: я не сомневаюсь, что данный ребенок, если ему не помочь, в дальнейшем станет не травмированным, боящимся объектного мира, а умственно неполноценным ребенком, который также не способен к созданию значимых объектных отношений.
Для рассмотрения следующего качественного отличия мы должны заглянуть в сферу эго.
Первое, что приходит на ум, это безопасность так называемых границ эго (Федерн). Мы рассчитываем на то, что с двухлетнего возраста в сознании ребенка складывается ясное представление о границе между своим телом и эго и людьми из ближайшего окружения. Мы считаем естественным и нормальным для младенца считать части тела матери своими собственными либо рассматривать свое и ее тело как целое.
Такое положение часто проявляется в том, что дети этого возраста сосут пальцы матери вместо своих, или, несколько позднее, подносят ложку с пищей поочередно к своему рту и рту матери. Это правда, что в некотором отношении мать будет в течение нескольких лет продолжать считать тело ребенка частью своего собственного (или по крайней мере ответственной за него). Поэтому часто встречается, что дети, достигшие почти подросткового возраста, считают, что следить за здоровьем и гигиеной это обязанность матери, а не их собственная.
Но даже если остатки такого сращения с матерью считаются нормальным проявлением до конца детства, нормальный или невротичный ребенок будет иметь в сознании четкий образ тела с раннего возраста, и нужны очень сильные потрясения, чтобы у него пропало чувство личной интегрированности и обособленности.
Особенностью этого отношения являются огромные различия между невротическими, психотическими, аутичными или умственно отсталыми детьми. Мы лечили множество детей с пограничными случаями, которые постоянно путались в этом отношении.
Я упомяну здесь восьмилетнего мальчика, Питера, интеллектуально высокоразвитого ребенка, который часто не знает, он ли это на самом деле или его психотерапевт. Дома в его сознании происходит та же самая путаница между ним и его матерью. Например, он сломал одну из своих игрушек и стал плакать, обвиняя свою мать в том, что она это сделала.
Одна своеобразная девочка, например, имеет навязчивую потребность носить у себя на плечах медвежонка или куклу. Но если игрушку или саму девочку будет носить мать или терапевт, она сочтет эту замену равноценной. Кукла, терапевт, мать, ее собственная личность используются как взаимозаменяющие, между ними не делается никакого различия. Такое смешение между эго и другими может быть ценным указателем для диагноста.
Само собой разумеется, что качественные различия между разными типами случаев обнаружены в функциях эго. В качестве примера можно привести важную функцию оценки реальности. Ситуация, конечно, усложняется тем, что развитие этой функции зависит от возраста; очень маленький ребенок склонен смешивать реальность и фантазию, и мы не знаем абсолютно точно, в каком возрасте оценка реальности должна быть сформирована в полном объеме. Нормальные дети могут играть так, например, будто куклы живые и их нужно кормить, одевать, укладывать спать и т. д. В детском поведении не много намеков на то, что это: игра «понарошку» или они действительно верят в свои фантазии.
То, что мы считаем приемлемым для трех-четырехлетнего возраста, может начать тревожить нас, когда ребенку исполняется пять и однажды может вырасти в серьезную озабоченность, когда наступает латентный период. В этой связи я хочу обратиться к другому случаю с высокоинтеллектуальным школьником, который проходил лечение в нашей клинике. Временами казалось, что он полностью забывал о реальности. Однажды летом произошел случай, когда он влетел в клинику с огромным подсолнухом в руках. Аналитическая интерпретация соотнесла бы цветок с фаллическим символом, и в этом не было бы ничего необычного. Но затем мальчик рассказывал всем, как до смерти напугал этим цветком своего терапевта, что она чуть не упала, когда он с цветком вошел в комнату, как он махал цветком перед ней и что люди вокруг удивлялись, что это он такое принес и т. д. То, что для другого ребенка было бы фантазией, для него было сущей правдой. Думаю, можно согласиться, что такое отсутствие чувства реальности говорит о том, что этот мальчик перешел границы невроза.
В том же направлении ведет явное отсутствие функции синтеза, когда раннее детство уже прошло.
Поскольку мы верим в хронологическую последовательность развития всех защитных механизмов, от наиболее примитивных до самых изощренных, мы наблюдаем за обратным развитием с подозрением. Мы одинаково подозрительны к наличию неневротических расстройств, когда ребенок не развивается далее первичных механизмов отрицания, проекции, интроекции, без подавления, реактивных образований, сублимации. Похоже, обратные шаги от вторичных к первичным процессам мышления или задержка на уровне первичных процессов являются зловещим диагностическим признаком.
Поскольку рассматривается дифференциальный диагноз между неврозом и психозом, важными пунктами являются конкретизация мыслительных процессов и использование языка тела. При оценке детских случаев мы лишь немного отступаем от этого. Некоторые дети в пограничном состоянии полностью перестают говорить и возвращаются на довербальный уровень развития; другие используют речь, но употребляют слова в конкретных значениях. Пятилетний замкнутый ребенок был под впечатлением станции метро в Лондоне, которая называется «Гнев короля». Для него это было не название, а образ короля, окруженного подданными, которым он отрубал головы.
Ребенок школьного возраста с пограничным расстройством, обратившийся в клинику по поводу навязчивого стремления ходить по путям метро (которые символизируют для него его кишечник), обладал сверхъестественной способностью запоминать названия станций. Таким же образом он запомнил не только имена сорока детей в классе, но адреса, все названия улиц, создающих живые образы в его голове:
Хобден Лейн — человек, который хромает (Игра слов: Hobden ассоциируется с hobble — хромой (англ.)). Соответственно его пограничной замкнутости, у него не было нормальных социальных связей со сверстниками, их место заняли их имена ((Прим. перев.). Подробнее обсуждение этого случая см. у Singer (1960)).
В качестве последнего дифференцирующего принципа я бы хотела упомянуть барьер между подструктурами личности, особенно барьер между ид и эго. У совсем маленького ребенка эта граница не может быть очень четкой: мы готовы к случайным прорывам содержания ид, ведущим к тому, что известно как эмоциональные взрывы и вспышки гнева. Но по мере взросления ребенка, и особенно у невротичных детей, эти барьеры должны становиться относительно стабильными.
