Психотерапевт должен создать необходимую атмосферу
Согласно Эриксону, психотерапевт играет не столь уж важную роль в процессе психотерапии, просто создавая каталитическую ситуацию. Таким образом, первым и наиболее важным, что психотерапевт должен сделать, является создание соответствующей обстановки и атмосферы, которая будет мотивировать пациентов пройти через трансформирующие события, необходимые для того, чтобы дать им возможность применить то, что они обрели вместе с опытом и научением наиболее эффективным образом, а также с наиболее объективным взглядом как на самих себя, так и на мир. При этом психотерапевту даже нет необходимости знать природу проблемы или то, что должно быть сделано для ее разрешения. В действительности психотерапевту необходимо знать только то, как создать ситуацию или взаимоотношения, которые будут мотивировать пациента использовать свой собственный опыт и способности для осуществления психотерапии.
Я не думаю, что психотерапевт играет очень важную роль. А вот пациенту действительно принадлежит важная роль в психотерапевтической ситуации.
(Erickson, 1977b, p. 22)
Личность психотерапевта действительно не имеет никакого значения. Он просто дает пациенту возможность мыслить самостоятельно и обрести свое собственное понимание.
(Zeig, 1980, p. 157)
То, что психотерапевт знает или понимает в отношении пациента, часто оказывается ограниченным и ошибочным. А вот то, что он позволяет пациенту открывать в себе и эффективно использовать, действительно имеет чрезвычайно большое психотерапевтическое значение [1973].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 38, p. 349)
Психотерапевтической процесс осуществляет сам пациент. Психотерапевт только создает необходимую атмосферу, психологический климат — и все. Остальную работу должен проделать сам пациент.
(Zeig, 1980, p. 148)
Она не знает, в чем ее проблема, и я тоже не знаю этого. Я еще не знаю, какой вид психотерапии буду применять. Я являюсь лишь источником психологического климата, той почвой, на которой собственные мысли пациентки смогут расти и зреть, что будет происходить без осознавания с ее стороны.
(Zeig, 1980, p. 157)
Я не думаю, что психотерапевт делает что-либо еще, кроме создания для пациента возможности думать о своей проблеме в благоприятном для этого климате.
(Zeig, 1980, p. 219)
Мне не нужно знать, в чем состоит ваша проблема, чтобы разрешить ее.
(Erickson & Rossi, 1979, p. 172)
Психотерапевт просто стимулирует активность пациента, часто даже не зная, в чем именно эта активность будет состоять. Затем он направляет пациента и дает клиническую оценку объема работы, которую необходимо проделать для достижения желаемого результата [1948].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 4, p. 39)
Как руководить пациентом и оценивать происходящее — проблема психотерапевта, а задача пациента — с помощью собственных усилий научиться по-новому понимать свои переживания [1948].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 4, p. 39)
Во время психотерапии вы учите пациента использовать многое, чему они научились уже давным-давно, но просто не помнят этого.
(Zeig, 1980, p. 38)
Все, что психотерапевт говорит или делает, служит лишь способом стимулирования и пробуждения у пациента полученных в прошлом навыков и понимания, приобретенных как сознательно, так и на бессознательном уровне [1964].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 13, p. 326)
Необходимо такое развитие психотерапевтической ситуации, которое позволило бы пациенту использовать его собственное мышление, понимание и эмоции способом, лучше всего соответствующим его жизни [1965].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 223)
Я думаю, что в гипнотерапии и в экспериментальной работе с гипнотизируемыми субъектами вы не имеете права выражать какое-либо предпочтение; это своего рода ваше совместное с пациентом дело, и личность пациента должна находиться на первом месте. То, что сам гипнотизер или психотерапевт думает и чувствует во время сеанса, не имеет особой важности; важно лишь то, что именно он делает, чтобы помочь пациенту достичь необходимых вещей. Есть личность, вовлеченная в этот процесс, и есть готовность психотерапевта позволить личности пациента играть первостепенную роль.
(Erickson, 1977а, p. 14)
Благоприятная психотерапевтическая обстановка создается с целью проявления необходимых и полезных потенциальных возможностей, не использованных пациентом ранее либо использованных не в полной мере или неправильным образом [1966].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 28, p. 263)
Психотерапевт обеспечивает мотивацию
Психотерапевт делает все необходимое, чтобы мотивировать пациентов. Он служит для клиента источником комфорта, надежды, доверия и вдохновения, хотя в то же время является источником расстройства, дискомфорта, гнева и страха. Именно психотерапевт обеспечивает все необходимые условия для психотерапевтического прогресса. Он не инструктирует пациентов каким-то «правильным» образом, а просто создает необходимую психотерапевтическую обстановку, в которой клиенты почувствуют себя достаточно доверительно, комфортно и мотивированно для того, чтобы делать то, что посредством их собственного опыта поможет открыть такой образ мысли или тип поведения, который будет подходящим в их уникальной и неповторимой ситуации.
Эриксон не ставил себе цели поднять бодрость духа пациентов, чтобы таким образом мотивировать их; он просто отмечал то, что уже интересовало или мотивировало пациентов, и использовал это. Создав психотерапевтическую атмосферу доверия и ожидания успеха, он мог подтолкнуть своих пациентов к самостоятельным действиям с использованием их естественных источников мотивации, выступающих в роли толчка, запускающего психотерапевтический процесс. Более подробно об этих принципиально важных моментах будет говориться в следующей главе.
Психологический аспект лечения представляет собой особое искусство психотерапии и превращает врача из простого механика или техника в столь необходимый многим людям источник веры, надежды, помощи и, что еще более важно, — источник мотивации, ведущей пациента к физическому здоровью и душевному благополучию [1959].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 27, p. 255)
Пациент не нуждается в указании направления, в котором он должен работать — ему нужна просто мотивация. Это один из важнейших моментов в использовании психотерапии и гипноза — наличие у пациента мотива делать определенные вещи. Не те вещи, которые считаете необходимыми вы, а те, необходимость которых чувствуют они.
(Erickson & Rossi, 1981, p. 12)
Если вы разговариваете с пациентами твердо и уверенно, этим вы даете им источник вдохновения. Они чувствуют, что могут что-то делать. Вы утверждаете это убежденно и сами верите в то, что говорите. Как вы можете помочь пациенту, находящемуся в отчаянии и потерявшему надежду что-либо сделать? Передавая ему понимание, искреннюю и убежденную веру.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 16.07.1965)
Мое отношение к пациентам таково: «Вы пришли сюда, для того чтобы достичь своей цели. А я очень уверенный человек. Я уверенно выгляжу, уверенно действую и уверенно говорю. Поэтому мои пациенты склонны верить мне.
(Zeig, 1980, p. 61)
Я очень уверен в себе — хороший психотерапевт должен быть уверенным в себе.
(Zeig, 1980, p. 61)
Члены моей семьи спрашивают меня: «Почему твои пациенты делают все те безумные вещи, которые ты предлагаешь?» На что я отвечаю: «А я говорю им это очень серьезным голосом, и они знают, что я имею в виду именно то, что говорю. Я абсолютно искренен с ними и твердо верю, что они сделают все, что я говорю. Я никогда не думаю: «Неужели мои пациенты станут делать такие смешные и глупые вещи?» Нет, я знаю, что они действительно будут все делать».
(Zeig, 1980, p. 196)
Психотерапевт добивается доверия и сотрудничества
Чтобы служить источником вдохновения, поддержки и мотивации для пациентов, психотерапевт должен прежде всего позаботиться о создании чувства доверия и сотрудничества с пациентом. Сама атмосфера, с которой соприкасается пациент во время психотерапевтического сеанса, должна вести к укреплению чувства доверия и сотрудничества. Существенным компонентом такой атмосферы является действительное осознание психотерапевтом нужд, страхов, убеждений пациента и его личности в целом, уважение к ним и готовность соответствовать им. Пациенты обращаются к психотерапевту за помощью не для того, чтобы быть осмеянными или отвергнутыми; не для того, чтобы их потребности игнорировались и кто-то доминировал над ними; они хотели бы обрести защиту, понимание и помощь в своих попытках справиться с внутренними и внешними ситуациями.
Когда вы работаете с пациентами, ваша главная цель — достичь сотрудничества с ними и добиться того, чтобы они реагировали настолько хорошо, насколько могут.
(Erickson & Rossi, 1981, p. 43)
Все техники, применяемые в психотерапии, должны быть направлены на субъекта и его нужды, чтобы добиться таким образом полного сотрудничества с ним [1952].
(Erickson, 1980, Vol. I, 6, p. 148)
Недостаточно только лишь поставить диагноз заболевания и определить правильный метод лечения. Очень важным моментом является восприимчивость пациента к психотерапии и его сотрудничество с психотерапевтом. Без подобного сотрудничества с пациентом достижение результатов психотерапии может быть отсрочено, а сами результаты окажутся ограниченными и искаженными либо вообще не будут достигнуты [1965].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 212)
В действительности настоящая цель при работе с этой пациенткой состояла в том, чтобы развить у нее восприимчивость, чувство полного принятия и готовность точно выполнять любые предлагаемые ей внушения [1965].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 220)
Важно дать пациентам возможность понять, что они могут доверять вам.
(Erickson & Rossi, 1981, p. 5)
Пациент приходит к вам не для того, чтобы психотерапевт взял его на попечение, а чтобы дать терапевту возможность сделать что-то, причем в соответствии с потребностями пациента, а не со своими собственными.
(Erickson, 1977b, p. 22)
Главная проблема состоит в том, как лечить пациента, чтобы при этом были в максимальной степени учтены его человеческие потребности [1959].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 27, p. 256)
При клинической работе с пациентами любого типа необходимо учитывать следующий важный момент: психотерапевт должен постоянно помнить о нуждах пациента как личности и с уважением относиться ко всем его проявлениям [1965].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 212)
Адекватность психотерапевтической работы основана не на собственном превосходстве, а на уважении к «я» другого человека, когда оба индивида, вовлеченные в эту работу — психотерапевт и пациент, — вносят свой вклад в общее дело, важное для них обоих [1958].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 15, p. 175)
Цель психотерапевта состоит в том, чтобы позволить пациенту свободно выразить неприятные чувства, в поощрении пациентов с помощью своей открытой восприимчивости и внимательности, а также готовности адекватным образом комментировать происходящее, чтобы в полной мере выявить чувства пациентов еще на первом сеансе [1964].
(Erickson, 1980, Vol. I, 13, p. 299—300)
Психотерапевт признает и принимает ограничения каждого пациента
Ни один психотерапевт не сможет создать необходимую атмосферу, если будет игнорировать реальные обстоятельства личности пациента, недооценивать или искажать их. Психотерапевт должен научиться воспринимать реальность, с которой сталкивается пациент, и правильно реагировать на нее. Это же требуется и от пациента.
Таким образом, психотерапевту следует начинать свою работу с полного осознания того обстоятельства, что пациенты, приходящие к нему за помощью, не в полной мере рациональны и восприимчивы; они не всегда способны реагировать на ситуацию так, как это должны были бы делать действительно взрослые люди. Иногда они могут выражать свои мысли вполне здраво и столь же зрелым образом представлять свои проблемы. Однако в действительности во многих отношениях они ведут себя по-детски. Для того чтобы создать необходимую психотерапевтическую атмосферу, эти детские аспекты функционирования пациентов необходимо признать и соответствующим образом реагировать на них. Нерациональные, явно незрелые убеждения и эмоции не следует опровергать, к ним следует относиться с уважением и по мере возможности использовать. При лечении таких пациентов психотерапевту необходимо проявлять заботу о них, внимание и готовность принятия их детских страхов и фобий, которые они привносят в психотерапевтический процесс.
Очень часто психотерапевт относится к своим пациентам как к здравомыслящим и понимающим людям, в полной мере обладающими всеми своими способностями, — как к рассудительным и информированным человеческим существам.
(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 212)
Разумное, рациональное поведение пациента и готовность к сотрудничеству будет вводить психотерапевта в заблуждение, и он может упускать тот факт, что пациент — живой человек, подверженный страхам и фобиям; подверженный всем этим неизвестным нам и обретаемым в процессе переживаний формам обучения, которые были переданы в сферу бессознательного ума. Он может никогда их не осознать и не показать, что скрывается за внешней безмятежностью… Очень часто для терапевтической ситуации важна не сила личности. Преобладающие факторы, контролирующие весь ход ситуации, будут проистекать скорее из слабости, алогичного поведения, неразумности и явно ложных, вводящих в заблуждение установок того или иного типа [1965].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 212)
Все ваши пациенты обладают своей собственной ригидностью.
(Zeig, 1980, p. 121)
Пациенты имеют склонность ограничивать себя и фактически лишают себя целого ряда вещей.
(Zeig, 1980, p. 255)
Пациенты часто не способны трезво думать о себе и своей ситуации. Вы должны дать им возможность начать мыслить реалистически.
(Zeig, 1980, p. 288)
Пациенты могут быть глупыми и забывчивыми, неразумными и нелогичными, не способными действовать согласно здравому смыслу. Очень часто они руководствуются в своем поведении эмоциями и неведомыми, не признаваемыми ими бессознательными потребностями и силами, далекими от всего разумного и логичного, которые вообще невозможно обнаружить [1965].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 212)
Взрослые — те же самые малые дети, только выросшие и ставшие высокими. В кабинете зубного врача или психотерапевта они продолжают вести себя как дети.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 17.07.1965)
Еще одна вещь, которую следует помнить в отношении пациентов: взрослые — те же дети, только ставшие более высокими.
(Erickson, Rossi & Rossi, 1976, p. 254)
Что касается пациента, то не следует оценивать его поведение с точки зрения взрослого.
(Erickson, Rossi & Rossi, 1976, p. 215)
Для пациента нет другого способа понимания, кроме как с помощью детских убеждений и эмоций со всеми соответствующими установками.
(Erickson & Rossi, 1979, p. 435)
Психотерапевт не может предлагать свои идеи пациенту без учета его прошлого жизненного опыта — не следует говорить ни ниже, ни выше его уровня [1958].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 15, p. 175)
Пациенты испытывают противоречивые чувства по отношению к психотерапии
Пациенты входят в атмосферу психотерапевтического сеанса со смешанными чувствами и противоречивыми желаниями. С одной стороны, они стремятся получить помощь и руководство, а с другой — не решаются сделать то, что им необходимо сделать. Им хотелось бы почувствовать понимание со стороны психотерапевта, но тем не менее они иногда могут делать все возможное, чтобы скрывать свои реальные проблемы и мысли.
Помните, что пациенты — это страдающие люди, их жизнь полна трудностей, болезненна и дискомфортна. По тем или иным причинам они не способны прямо взглянуть на свои недостатки и именно поэтому у них возникают многие проблемы. Так что не стоит ожидать от пациентов готовности открыто и объективно обсуждать свои проблемы. Со стороны терапевта было бы неразумно и наивно верить тому, что пациент вначале рассказывает о себе. Не следует путать установку на принятие, необходимую для создания адекватного психологического климата, с абсолютной верой в то, что говорит пациент.
Каждый приходящий к вам пациент имеет свои проблемы. Я думаю, вам следует признавать проблемы пациентов — боли, беспокойство, фобии, бессонницу, — поскольку любая из этих проблем болезненна для данного пациента, вне зависимости от того, будете ли вы называть его страдания «болью» или «фобией». И то, и другое приносит пациенту вред. Поэтому вам следует признавать то общее, что есть во всех ваших пациентах. Ваша задача заключается прежде всего в том, чтобы предложить этому человеку ту или иную форму комфорта. И первое, что вам необходимо сделать, — позволить пациенту выяснить, где именно он чувствует боль… Сделав это, он сможет идентифицировать боль и локализировать ее там, где она действительно находится, не распространяя ее на свою личность в целом.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 18.07.1965)
Вам необходимо признать, что ваш пациент является целостным образованием, и даже зубная боль пронизывает его до самых пяток. В его прошлое она уходит до того момента, как он начал учиться расти, чтобы стать большим и сильным мужчиной. Это же относится и ко всем другим формам дистресса.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 18.07.1965)
Пациенты приходят к вам с чрезвычайно высокой степенью тревожности. Важно, чтобы вы признавали существование этой тревожности и не заблуждались на этот счет.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 2.02.1966)
Когда пациент делает странные вещи или рассказывает странные истории, вам нужно проявить интерес. Тревожность непременно проявит себя, и вам следует быть готовым признать ее.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 2.02.1966)
Пациент стремится получить помощь, но в то же время не готов к этому.
(Erickson & Rossi, 1981, p. 4)
Общая неопределенность в отношении того, что произойдет во время психотерапии, что будет (или не будет) сказано и сделано, существует всегда, признаем мы это или нет [1952].
(Erickson, 1980, Vol. I, 6, p. 149)
Они будут скрывать свою тревожность очень тщательно.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 2.02.1966)
Когда вы работаете с пациентами, они всегда имеют склонность фиксироваться и «застревать» на чем-либо.
(Zeig, 1980, p. 93)
Любой государственный деятель может сказать вам, что большинство мировых проблем происходит от недостатка общения. Это же относится и ко всем человеческим болезням [1970].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 6, p. 75)
Душевные расстройства — результат нарушения общения между людьми [1970].
(Erickson, 1980, Vol. IV, 6, p. 75)
Я думаю, врачи слишком часто переоценивают осмысленность общения. Они слушают слова, истории, общие оценки, но не слушают того реального содержания, которое предлагает пациент. Это реальное содержание связано с вещами, которых пациенты боятся, которым они не хотят взглянуть в лицо. Поэтому они и обращаются за профессиональной помощью.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 2.02.1966)
Почему у пациентов есть психологические проблемы? Потому что они не хотят взглянуть им в лицо. Почему у них проблемы с тревожностью? По этой же причине. И вам необходимо быть готовым показать им некоторые из этих проблем. Пациенты хотят, чтобы вы поняли то, что они не понимают сознательно и в понимании чего они зависят от вас.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 2.02.1966)
Когда ваши пациенты приходят к вам, они начинают рассказывать о своих проблемах. Но рассказывают ли они о действительных проблемах или же о том, что считают проблемами? И не проявляются ли эти проблемы только потому, что они считают некоторые вещи проблемами?
(Zeig, 1980, p. 79)
Многие пациенты приходит к вам, считая что то, что с ними происходит, это навсегда. Вы же знаете, что это не так: «Да, сейчас у вас депрессия, но это не навсегда, это пройдет».
(ASCH, 1980, Запись лекции, 16.07.1965)
Большинство невротических расстройств возникает у людей, чувствующих себя неадекватными и некомпетентными. Но кто определял действительную степень их компетентности?
(Zeig, 1980, p. 222)
С вашими пациентами часто бывает очень трудно. Они боятся начинать лечение, у них дистресс. Они не знают, как справиться с собой, и это понятно, так как в ином случае они не стали бы вашими пациентами.
(Erickson & Rossi, 1981, p. 8)
Пациент — ненадежный источник информации
Даже после того как уменьшилась тревожность клиента, проявлявшаяся на первой встрече и мешавшая полноценному контакту, то, что пациенты говорят во время психотерапии, не следует принимать за чистую монету. Если бы мы поступили так, то игнорировали бы тот очевидный факт, что пациенты не всегда могут знать важные подробности своих проблем, а также что они будут стремиться предохранить самих себя любой ценой. Поэтому пациенты часто не говорят правду, искажают и скрывают ее за рационализациями, сопротивляясь всем усилиям помочь им. Такое поведение может быть ребяческим и иррациональным, но оно типично и, с точки зрения пациента, является необходимым. Психотерапевтов, признающих потребность пациентов в подобных действиях, они не вводят в заблуждение. Когда психотерапевт признает и принимает эту потребность, его не будут расстраивать случаи избегания. Уважение, принятие и использование всего, что проявляет пациент, — подход более совершенный, чем ограниченная позиция и отвержение тех или иных форм его поведения. Даже наиболее изощренные типы сопротивления и искажения могут быть использованы для создания психотерапевтической атмосферы доверия и сотрудничества, если психотерапевт примет их и поймет их необходимость в данный момент.
Далее пациенты, сбросившие с себя бремя недоверия и спокойно относящиеся к психотерапевту, демонстрируют эту потребность в предохранении самих себя и выпячивают свои сильные стороны, вне зависимости от того, в какой мере раскрываются их слабые стороны [1952].
(Erickson, 1980, Vol. I, 6, p. 149)
И снова автор приходит к выводу, что описание, предлагаемое пациенткой, является симптоматическим экраном, скрывающим ее действительную проблематику.
(Erickson & Rossi, 1979, p. 444)
Я знаю, что пациенты будут скрывать очень многие вещи.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 2.02.1966)
Вам необходимо понимать, что пациенты вообще не способны взглянуть в лицо определенным проблемам, и поэтому они будут пытаться сбить вас с толку. Они постараются ввести вас в заблуждение, демонстрируя свое сопротивление.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 2.02.1966)
Когда пациенты обращаются к вам за помощью, они могут сопротивляться помощи, но на самом деле отчаянно надеются, что вы победите.
(Zeig, 1980, p. 333)
Пациенты могут сопротивляться, и они будут сопротивляться.
(Zeig, 1980, p. 93)
Эта противодействующая установка (сопротивление) со стороны пациента является одной из причин, по которой пациент обращается к психотерапевту. Эта невротическая установка, состоящая в нежелании согласиться на лечение, приводящее к утрате защитных механизмов, является проявлением симптоматики пациентов. Поэтому такую установку необходимо принимать с уважением, не считая ее сознательным или бессознательным намерением сопротивляться действиям психотерапевта. Это сопротивление необходимо открыто принимать, даже любезно принимать, так как оно является своего рода информацией об определенных аспектах проблемы пациента и часто может быть использовано для выявления его защитных механизмов. Это нечто такое, чего сами пациенты не осознают; они даже могут испытывать эмоциональный дистресс, интерпретируя свое поведение как неконтролируемое и неприятное, как неготовность к сотрудничеству, а не как информативное проявление своих важных потребностей [1964].
(Erickson, 1980, Vol. I, 13. p. 299)
Часто пациенты приходят к вам, сами не зная, почему они несчастливы и испытывают дистресс либо беспокойство. Все, что они знают — что они несчастливы, и они предлагают вам множество рациональных объяснений этого.
(Erickson & Rossi, 1981, p. 7)
На сознательном уровне пациенты могут настойчиво рассказывать вам различные истории, выглядящие вполне правдоподобными и хорошо обоснованными. Используя в своих рассказах массу подробностей, они сделают так, что вы поверите в них.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 2.02.1966)
Человек, стремящийся пройти психотерапию, придет к вам и расскажет свою историю, в которую он полностью верит на сознательном уровне, и в то же время на невербальном языке он может рассказать вам совершенно другую историю.
(Erickson, Rossi & Rossi, 1976, p. 68)
Пациент приходит к вам за помощью, но скрывает жизненно важную для него информацию. Вы видите, как он утомленно садится, занимает определенную позу, означающую: «Я расскажу вам все, кроме…» Отнеситесь к этому с уважением и скажите: «Итак, я ожидаю, что вы расскажете мне подробно свою историю, но я не предлагаю, чтобы вы рассказывали ее мне именно сегодня. Я бы хотел, чтобы вы были готовы рассказать мне некоторые вещи тогда, когда вы действительно будете готовы к этому.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 16.07.1965)
Сейчас я приведу два случая, как действительные примеры необходимости слушать то, что говорит пациент, и делать свои собственные выводы на основе того, что вы сами отметите и поймете, никогда не отвергая слов пациента.
(ASCH, 1980, Запись лекции, 2.02.1966)
