Средняя часть
Терапевт не раз почувствует, что все его попытки наполнения опустошенного и расколотого Эго — это отчасти сизифов труд, то же самое, что пытаться наполнить расколотый сосуд, но нужно пытаться это делать снова и снова, надеясь, что хоть что-то «осядет» на его стенках и позволит постепенно «склеить» эти черепки. Фактически, здесь можно говорить о создании «нового» Эго, определение которого можно было бы дать и без кавычек, так как, если утрата была в раннем возрасте, реального «взрослого» Эго у пациента практически никогда не было. По мере его формирования главным становится все та же потребность в любви, предчувствие любви, проекция этого предчувствия на терапевта, и страх этого неизвестного ранее чувства, также как и страх потерять его еще раз. В результате почти весь период терапии окрашен амбивалентностью и недоверием, с очень медленным смещением к позитивному полюсу отношений.
Чувство полной беспомощности пациента присутствует также на протяжении большей части терапии, и его очень сложно переносить. Также, как и чрезвычайно трудно понять — как сильно он страдает. Это особенно трудно, как я уже говорил, если Вы хотя бы раз не пережили подобные чувства в связи с аналогичными же событиями.
Многие авторы отмечают целесообразность помочь пациенту или даже провоцировать его на то, чтобы выплакать его горе. Я никогда не делал этого, это происходило как-то само по себе, и чаще — по «инициативе» пациента, но нельзя не признать важность этих «целительных слез». Не говоря уже о том, что — даже если пациент сквозь эти слезы посылает вам проклятия, это уже проявление особого доверия к вам как к терапевту.
Когда это случается, мы, как и все нормальные люди, чувствуем потребность утешить, но этого не следует делать, тем более, что часто утешить бывает просто невозможно. Величайшая услуга, которую мы можем оказать пациентам в этих обстоятельствах — это оставаться с ними и просто разделять их горе.
Пациенты часто сообщают нам, что по мере терапии, они начинают чаще плакать «без видимой причины». И это правда, так как эти слезы выглядят как скорбь, и все же еще не соприкасаются с реальной скорбью. Они соприкоснутся с ней, когда вы доберетесь до конфликта между любовью и ненавистью, и лишь оплакав этот конфликт, пациент сделает еще один шаг к облегчению своих страданий. Я еще раз проясню этот вопрос: когда прорвется сострадание и ненависть не к себе (как замене утраченного объекта), а непосредственно к объекту — мы увидим совсем другие слезы и услышим совсем другие слова. Самое трудное здесь — не испугаться, и принять и то, и другое.
Укрепление Эго сопровождается усилением сопротивления, в том числе — сопротивления терапии, что составляет практически постоянный компонент ее средней части, проявляясь длительными периодами молчания, нежеланием что-либо обсуждать или концентрацией всей сессии на банальных вещах. Нередко это сопровождается фразами типа: «Должно быть, вы сильно во мне разочарованы?». Несложно дать этому интерпретацию, так как на самом деле пациент хотел сказать, что это он разочарован в своем терапевте и терапии. Но лучше, по моим представлениям, сказать, что пациент волен выбирать любую тему, и для меня нет неважных тем: все, что он говорит — важно.
По мере формирования дифференцированной оценки себя и объекта (на фоне уже устойчивого переноса) нередко вновь возрождается повторяющаяся модель нарциссической обиды, но теперь уже на терапевта (и — традиционно — еще раз на себя). Типичные выражения по отношению к терапевту: «Вы просто мучаете меня», «Вам нравится причинять мне страдания». По отношению к себе это обычно проявляется в вопросах, обращенных к терапевту, типа: «Неужели Вам не противно?» или «Меня удивляет, что мы все еще копается в этом дерьме!» Я бы также не рекомендовал это интерпретировать, отрицать или отвергать. «Почему мне должно быть противно?» и другие подобные вопросы представляются наиболее приемлемым способом постепенного преодоления этой ситуации.
По мере развития отношений с терапевтом пациент неизбежно осознает, что у терапевта есть недостатки, и он не является бесконечно принимающей, дающей и всемогущей фигурой, какой он представлялся пациенту раньше (как некий вариант «идеального объекта»). Тогда может вновь проявиться враждебность и чувство, что терапевт не оправдал возложенные на него ожидания. Но так как перенос уже достаточно силен, пациент может попытаться справиться с очередной ситуацией безнадежности, подавляя сомнения относительно терапевта и пассивно подчиняясь ему с почти исходной садомазохистической зависимостью. Враждебность при этом трансформируется в чувство вины (уже перед терапевтом и его усилиями), и в результате — депрессия может возобновиться в той же степени или стать даже больше, чем прежде. Но — в отличие от начала терапии — без попыток ухода из нее: наоборот, пациент будет отчаянно цепляться за терапевта из страха пережить еще одну утрату объекта. И тогда терапия может приобрести такой специфически садо-мазохистический характер. Чтобы этого не случилось, терапевту целесообразно исходно предпринимать особые усилия по де-идеализации собственного образа.
В средней части терапии нередко усиливается чувство беспомощности, которое, естественно, проецируется на терапевта, и проявляется фразами типа: «Никто не может мне помочь». Попытки терапевта по демонстрации «психотерапевтического всесилия» здесь вряд ли уместны. Более подходящим на данном этапе является демонстрация своего желания помочь: «Я хотел бы Вам помочь, и я надеюсь, что я смогу это сделать. Но и Вы уже кое-что можете».
Когда появляются первые признаки интеграции Эго, открываются новые возможности, и именно на этом этапе мы начинаем прорабатывать, «конвертировать» и очень постепенно транслировать бессознательные процессы, включая идеализацию и агрессивное желание уничтожить — объект и аналитика, идентификацию с ними и отвержение, агрессию и самопожертвование — в сознание, что приносит некоторое улучшение, но отнюдь не приводит к немедленному избавлению от страдания.
Вероятность успеха — все еще очень далека. Столь желанная конвертация бессознательного в сознание — лишь первый шаг к успеху. Но именно на этом этапе утраченный объект становится осознаваемым, что снижает интенсивность направленных на него чувств.
Завершающий этап
Он всегда чрезвычайно индивидуален и обычно связан с длительным периодом недоверия, и уже — почти исключительно по отношению к аналитику. Различия между отношениями двух значимых объектов — ненавистного и любимого утраченного объекта (со всей гаммой чувств неприятия, нелюбви и пережитого пациентом унижения), с одной стороны, и уважительное и принимающее отношение аналитика (замещающего утраченный объект), с другой — эти различия слишком велики, слишком разительны, чтобы в это можно было поверить.
Пациент вновь и вновь будет испытывать на прочность ровность и надежность отношений аналитика (делая это, безусловно, бессознательно). И аналитику будет чрезвычайно трудно поддерживать и сохранять эти новые, уже существующие, но пока мало известные пациенту, отношения.
Я еще раз повторю, что один из важных корней депрессии связан с чувством утраты и скорбью, которая никогда до этого не была осознана, вербализована, и следовательно — проработана. Главная задача проработки: достижение такого состояния, когда пациент постепенно приобретает способность вербализовать ранее не поддающийся выражению, а затем — ярко выраженный (который иногда возможно только выкричать) гнев и отчаяние — в их неосложненный форме. И тогда наступает переходный этап: от тяжелой скорби к обычной человеческой печали.
Но даже при приближении к окончанию терапии, несмотря на длительную совместную работу и реальное ощущение появления «света в конце тоннеля», пациент, тем не менее, хотел бы быть разочарован в аналитике, так как это позволяет ему не обесценивать свое (обычно многолетнее) страдание, свое «обладание лишенностью», от которого мы хотели бы его избавить. И здесь снова требуются не интерпретации, а огромная выдержка и терпение. Отношения с пациентом в этот период могут приобретать характер гораздо менее нейтрально-аналитических, но, безусловно, понимающих и принимающих.
Очень важно не пропустить, когда пациент замечает в себе что-то новое. Например, в работе с одной из пациенток ключевым моментом было, когда она сказала, что недавно научилась отличать: когда она просто расстроена, а когда — опять впадает в депрессию. Раньше, добавила она, ей не удавалось дифференцировать это.
Но и проработка — это еще не конец. Как показывает опыт — это не самое радостное ощущение для пациента, когда он наконец понимает, что потратил значительную часть своей жизни на переживание отсутствия или утраты близости с тем или иным объектом. Это может быть причиной еще одного витка для нарциссической обиды, обвинений и т.д., хотя реализуемой уже в большей степени на сознательном уровне.
В этот период в отношениях должны преобладать эмпатия и поддержка, при этом не стоит (видя такое улучшение) настаивать на большей самостоятельности пациента. Он сам придет к ней, и в свое время. Принятие утраты, как чего-то оставшегося в прошлом, может еще долго оставаться болезненным, и кроме того — оно может осложняться новым чувством вины, но теперь уже не перед утраченным, а перед оставляемым объектом («Теперь я бросаю, как когда-то бросили меня. Я такая же дрянь!»).
Некоторые особенности эдипальной депрессии
Я позволю себе дополнить представления Абрахама и Кляйн, что депрессия может возникать не только в связи с орально-садистической фазой, но и эдипальными чувствами более позднего периода. Особенно это характерно для случаев, когда, например, депрессивная пациентка предъявляет жалобы на невозможность установить отношения с мужчинами. Иногда эта жалоба звучит как полное отчаянье. И здесь всегда стоит задать себе вопрос: в какой степени это связано с виной «плохой матери», а в какой — ее отчаянье, вина и страх наказания связаны с инцестуозным элементом ее чувств к отцу?
Нередко, в последнем случае мы встречаем проявления враждебных чувств в адрес всех мужчин. И это, безусловно, проистекает из разочарования в отношениях с отцом, и в большей части случаев — разочарованием, конфликтующим с глубокой и искренней любовью к матери. В процессе терапии таких вариантов расстройств нередко возникает и неоднократно обсуждается иррациональная мысль о том, что было бы, если бы мать умерла, с последующим мощным чувством вины и раскаяния.23 Вина перед матерью может быть даже вполне сознательной, но бессознательная идея и влечение все равно действуют. И в результате оказывается вообще невозможным построить нормальные отношения с мужчинами. Так как на подсознательном уровне у таких пациенток присутствует уверенность, что если они построят нормальные (желанные и принимаемые) отношения с тем или иным мужчиной (за которым всегда скрывается образ отца), то они сделают это за счет благополучия матери, которую они любят, ненавидят и боятся. И это также может быть одним из основных пусковых механизмов депрессии: потребность выражать чувства и невозможность этого, так как это представляется реальным только за счет любимого человека.
Эдипальная по природе депрессия у мужчин также встречается, при этом депрессивный аффект возникает, когда помимо эдипального соперничества присутствует сильная привязанность к отцу в сочетании с разочарованием в нем.
Защитные механизмы
Наиболее характерные для депрессивных пациентов защиты — вытеснение и проекция, а также конверсия (последняя особенно специфична для соматизированной депрессии). Эти механизмы хорошо известны и описаны практически во всех учебниках, энциклопедиях и справочниках по психоанализу, поэтому мы не будем на них останавливаться. Добавим только, что вытесненная ненависть, как отмечал еще Абрахам, может быть замещена своей противоположностью: чрезмерным самопожертвованием и сверх-добротой в отношении ненавистного объекта (откуда, как отмечал Абрахам, возможно, проистекает и особый «культ материнства»). Абрахам предложил также для описания специфики отношения к матери гипотезу о механизме репарации — «возмещении ущерба» (за тот вред, который пациент в своих фантазиях причинил матери).
Перенос
Уже упомянутая идеализация терапевта — конечно, далеко не единственный вариант возможного переноса. Но в моей практике наиболее часто встречались идеализированный и эротический, что с учетом специфики причин и развития патологии достаточно закономерно. Так как аналитик в подобных ситуациях (в результате переноса) идентифицируется с объектом (отношение пациента к которому даже после окончания терапии остается амбивалентным), то он также и воспринимается, и испытывает всю гамму амбивалентных чувств пациента: пациент то идеализирует его и восхищается им, отвергает или — наоборот — пытается соблазнить, то предпринимает (бессознательные) попытки оскорбить, унизить и, таким образом, обесценить, также, как и объект. Труднее всего переносить оскорбления. Но такие попытки нужно не только принимать, как должное (опять же — по моему мнению, с минимумом интерпретаций), но и поощрять. Здесь более уместным представляется присоединение к пациенту и фразы типа: «Мне кажется, что Вы сегодня смогли сказать то, что давно хотели выразить. Это очень важно, что Вы смогли это сделать. Вероятно, что-то из сказанного, действительно, относится ко мне. Я тоже делаю ошибки. Но то, что Вы сказали, имеет причиной нечто большее. Поэтому, я могу предположить, что не все из сказанного относится ко мне лично. Я пока не знаю к кому. Но Вы знаете… Кому еще Вы могли бы адресовать эти заслуженные упреки и ваш гнев?» Обычно состояние пациентов улучшается после терапевтической работы, прямо или косвенно связанной с выражением гнева.
Работа с эротическим и идеализированным переносом — это самостоятельная тема, которая достаточно хорошо освещена во всех базисных изданиях по психоанализу, и я не буду останавливаться на этом.
Контртрансфер
Совсем кратко. Типичные составляющие контртрансфера специалистов, работающих с депрессивными пациентами, хорошо известны и распространены: терапевту приходится постоянно контролировать свое неудовольствие, разочарование и гнев, вызванные бесконечными жалобами и претензиями пациента, его недоверием, предъявлением амбивалентных чувств и нежеланием сотрудничества.
Несмотря на желание избежать этих негативных чувств, иногда целесообразно провоцировать гнев пациента в отношении самого себя, осознавая, что он лишь направлен на терапевта, хотя предназначен тому, в ком пациент нуждался или по-прежнему нуждается, любил или любит, и обманут в этой любви. И кому пациент никогда не мог и, скорее всего, никогда не сможет высказать всей своей обиды.
Я со всей очевидностью и совершенно искренне готов признать за депрессивным пациентом самые высокие чувства: сколько бы он не высказывал гнева в отношении объекта или терапевта: он скорее убьет себя, чем сможет причинить вред другому человеку.
Противопоказания к психотерапии депрессии
Противопоказания здесь те же, что и при любой другой форме патологии, поэтому я только перечислю основные:
- отсутствие мотивации к выздоровлению и получению психологической помощи,
- на фоне предъявления многочисленных жалоб и симптомов пациент не осознает или категорически не принимает психологическую природу его страдания,
- у пациента отсутствует заинтересованность в исследовании собственной личности и ведущим является желание переложить всю ответственность за терапию на аналитика или во всем обвинить других,
- в процессе предварительного интервью и пробных сессий пациент неоднократно высказывает опасения, что психологическая боль, которая будет вскрыта в терапии, может быть непереносимой для него,
- в процессе пробных сессий терапевт чувствует, что пациент не способен принимать психологическую помощь,
- рассказ пациента отражает многочисленные и различные способы отреагирования, включая алкоголизм, промискуитет, обращение к колдовству, экстрасенсорике и т.д.,
- в анамнезе у пациента имеются многочисленные попытки обращения к психотерапевтам и всегда с неблагоприятным исходом,
- аналитик не чувствует искренней симпатии к пациенту и его страданию (косвенное противопоказание для конкретного аналитика).
Заключение
В этом докладе, как уже отмечалось, обобщается 13 случаев депрессии, и в 10 из них присутствовало подтверждение гипотезы Абрахама о роли «плохой матери» в патогенезе, и особенно — в период депрессивной фазы, впрочем, как и в последующих — прежде всего с точки зрения недостатка любви и заботы. Но во всех случаях, к этим «пусковым механизмам» всегда примешивались и масса других причин для враждебных чувств в отношении матери, в частности, эта враждебность нередко осложнялась эдипальной ревностью, включавшей отца и сиблингов. И там, где в моих мысленных интерпретациях я ждал появления матери, в интерпретациях пациента или пациентки нередко появлялся отец, сестра или брат.
Как мне кажется, несмотря на попытки хоть как-то структурировать свои наблюдения и опыт других авторов, здесь не так много специфичного, и большая часть терапевтической работы осуществляется главным образом косвенно. При подготовке этого доклада я все время ловил себя на мысли, что многократно повторяюсь, пытаясь уловить нечто, постоянно ускользающее. Точно такое же ощущение обычно присутствует при работе с депрессивными пациентами, так как суть проблемы — всегда гипотетична и успех терапии зависит от многих факторов, но главными являются, по моим представлениям, три: хватит ли у нас сил и терпения, чтобы компенсировать утраченный объект, заново пройти с пациентом через депрессивную позицию и интегрировать его Эго, научив его любить вначале хотя бы одного человека — самого себя. Мне не всегда это удавалось.
В заключение я хотел бы особенно подчеркнуть, что, по моему убеждению и опыту, никто так не способен к терапевтической работе и вообще к деятельности к области помогающих профессий, как бывший депрессивный пациент. Он не понаслышке знает, что такое душевная боль, и искренне готов посвятить свою жизнь тому, чтобы дать другому любовь и участие, в которых он сам когда-то нуждался.
