Образная дискуссия
Второй подход в проведении дискуссии включает использование воображения. Например, после словесной дискуссии психотерапевт может попросить пациента представить себя в травмирующей ситуации; это позволяет врачу оценить, изменилась ли эмоциональная реакция пациента на событие. Если изменилась, можно спросить пациента, что он в этот момент говорит себе. Таким путем отрабатываются навыки более рационального мышления. Если эмоции не изменились, то не исключено существование нескольких иВ и упражнение с воображением помогает этим иВ проявиться. При необходимости можно провести новый анализ по схеме А-С-П-Д и результат вновь проверить с помощью воображения. В качестве альтернативы можно использовать техники, известные как рационально-эмотивное воображение или РЭВ (Maultsby, 1975; Maultsby and Ellis, 1974).
В технике негативного воображения пациенты закрывают глаза и представляют себя в проблемной ситуации (А) и пытаются вызвать свои обычные эмоциональные нарушения (П). Подождите пока пациент сообщит, что испытывает П и затем попросите его сосредоточиться на внутреннем диалоге, который может быть связан с наблюдаемыми эмоциональными реакциями. Далее попросите пациента изменить выраженность эмоциональной реакции от сильной до умеренной (например, от тревоги до озабоченности). Убедите пациента, что он может это сделать, ну хотя бы на долю секунды. Объясните пациенту, что как только он выполнит задание, он должен сразу открыть глаза. Когда пациент открывает глаза, вы можете просто спросить: «Как Вам удалось это сделать?» Почти наверняка в ответе можно заметить когнитивный сдвиг; обычно пациенты отвечают, что они перестали драматизировать ситуацию (например, «Да я неважный любовник; но тем не менее я остаюсь классным специалистом по компьютерам!»). Вот пример техники негативного воображения:
В: А теперь закройте глаза и представьте себя в той ситуации, в которой вчера Вы испытывали такую сильную тревогу. Можете ли Вы это сделать? Подождите пока пациент не подтвердит появление нужного образа.
П: Да.
В: Теперь постарайтесь испытать такую же тревогу, как вчера. Дайте мне знать, когда появится тревога. Дождитесь сигнала пациента.
П: (кивает)
В: Хорошо, скажите какие мысли у Вас возникают и вызывают тревогу?
Дождитесь ответа пациента, являющегося обычно вариантом иВ.
П: Я говорю: «О боже, если я сделаю грубую ошибку, он подумает, что я сопляк!»
В: Сейчас я прошу Вас заменить чувство сильной тревоги чувством обычной озабоченности. Дайте мне знать, когда тревога снизится и Вы будете испытывать просто озабоченность, которая, возможно, поможет Вам предпринять что-либо в связи с этой ситуацией. Дождитесь сигнала пациента.
В: Хорошо, что сейчас Вы говорите себе для того, чтобы вместо тревоги испытывать озабоченность?
П: Если я сделаю ошибку, это еще не конец света. Если он будет считать меня сопляком, это очень плохо. Я совершаю ошибки, но и все ошибаются, я постараюсь работать с каждым днем лучше. Я думаю, что в течение всей жизни буду стремиться к этому!
В технике позитивного воображения (Maultsby, 1975; Maultsby and Ellis, 1974) пациенты представляют себя в проблемной ситуации, но рисуют свои действия и эмоции другими. Например, пациенты со страхом публичных выступлений представляют, как они выступают в классе или на собрании и чувствуют себя в этот момент сравнительно спокойными. Как только пациенты сообщают, что такая картина у них возникла, психотерапевт спрашивает: «Что Вы говорили себе, чтобы сделать то, что я просил?» Эта техника очень полезна, поскольку позволяет пациентам практиковаться в создании положительных намерений и позволяет развивать навыки адаптации. Например:
В: Хорошо Мэри, я знаю как Вы волнуетесь, когда представляете свое приближающееся выступление на конференции учительско-родительской ассоциации. Я знаю, Вы сильно беспокоитесь по этому поводу.
П: Да, я действительно боюсь.
В: Я попрошу Вас сейчас закрыть глаза и представить себя стоящей за трибуной в аудитории и выступающей перед группой родителей. Но представьте, что Вы остаетесь относительно спокойной во время выступления. Вы говорите медленно и четко, не чувствуя сильного волнения. Вы читаете свое выступление приятным громким голосом и часто смотрите в зал. Сообщите когда у Вас в голове возникнет четкая картина этого. Сделайте паузу и дождитесь сигнала пациентки.
П: (кивает)
В: Что Вы говорите себе, чтобы представить такую картину?
П: У меня записаны тезисы выступления. Я знаю что хочу сказать. Родители собрались с тем, чтобы выслушать мое мнение, а не оценивать меня. Я не могу ожидать, что все мои соображения им понравятся, если кто-то не согласится, то это будет вполне естественно. Это как раз полезно для оживленной дискуссии. Во всяком случае, они, вероятно, тоже будут волноваться в этой аудитории, так что я уверена, они ничего не будут иметь против, если мои пальцы будут слегка дрожать. Я не буду думать об этом; я буду сосредоточена на своем выступлении.
Този и Реардон (Tosi and Reardon, 1976) советуют сначала вводить пациентов в состояние глубокой релаксации или гипноза и затем проводить анализ по модели АВС; например, пациент представляет, как он приближается к объекту страха (А), высказывает при этом рациональные верования и испытывает адекватную эмоциональную реакцию (П). Такая процедура предполагает использование «образа мастерства», который хорошо подходит детям, а взрослым больше подходит «образ преодоления» (Meichenbaum, 1977). В технике образа преодоления пациент представляет, например, приближение к А и говорит себе типичные иррациональные мысли, которые обычно возникают в реальной ситуации; далее пациент представляет спор с самим собой с заменой прежних верований на рациональные мысли, такие как: «Это на самом деле неверно… будь спокоен… Я могу справиться с тревогой… положение не настолько плохо, как я сейчас об этом думаю»; и, наконец, пациент представляет смягчение эмоциональной реакции. Данный подход может быть более полезным, поскольку часто пациентам первое время никак не удается снизить тревогу при приближении в реальности к А. Поэтому они хотели бы иметь средство, помогающее совладать с тревогой. Даже самые опытные специалисты по РЭПТ время от времени испытывают отрицательные эмоции, такие как тревогу или гнев, и используют свое умение для снятия стресса каждый раз, когда он возникает. Итак, РЭПТ можно применять и как профилактическое, и как лечебное средство.
Когнитивные терапевты пользуются своеобразной техникой воображения, называемой «раздувание», когда пациент не только представляет нежелательное событие, но и преувеличивает его до невероятных размеров, до гротеска. Например, в фильме Лазаруса (Lazarus, см. библиографию) пациент с навязчивым ритуалом постоянной проверки, выключен ли газ на кухне, представляет, как загорелась не только кухня и его дом, но и соседние дома, весь город, страна и, наконец, представляет, как огнем охвачен весь земной шар! Используя такое нелепое преувеличение пациент может начать относиться к ситуации с юмором и тогда страхи рассеиваются.
Некоторые специалисты предпочитают использовать техники воображения после релаксационного тренинга или гипноза, чтобы использовать состояние повышенной внушаемости; эти дополнительные приемы особенно полезны при лечении пациентов с выраженной тревогой. Врачам, желающим познакомиться с этими приемами, мы советуем прочитать книги «Клиническая бихевиориальная терапия» (Goldfried and Davison, 1976) и «Реальности гипноза» (Erickson, Rossi and Rossi, 1976).
Поведенческая дискуссия
Третьим основным видом Д является поведенческая дискуссия, при которой пациент пытается опровергнуть свои иВ путем изменения своего поведения на противоположное. Фактически рациональный психотерапевт до тех пор не будет уверен в том, что пациент принял новую жизненную философию, пока не заметит изменения поведения пациента. В ходе лечения осуществляется словесное обучение пациентов и важно убедиться в том, что слова у них не расходятся с делом.
Поведенческие дискуссии дают пациентам новый опыт, который противоречит их актуальным иррациональным верованиям; пациентам приходится действовать против собственных иВ. Например, если пациент утверждает, что не может долго ждать чего-либо, то врач предписывает ему тренироваться в умении отдалять получение удовлетворения. Если пациенты заявляют, что не смогут вынести, если их отвергнут, то врач дает им задание тренироваться и самим создавать ситуации, когда их могут отвергнуть. Если пациенты считают, что крайне нуждаются в чем-то, психотерапевт предлагает им попытаться обойтись без этого. Если они считают, что их значимость полностью зависит от успехов в делах, их просят преднамеренно делать что-либо плохо. Поскольку поведенческий спор обычно осуществляется за пределами врачебного кабинета, то он чаще всего предлагается как домашнее задание. Более подробно этот вопрос освещается в главе 12.
Что важно знать о дискуссии
Важным условием продуктивной дискуссии является способность психотерапевта рационально оценивать проблемы пациента. Как может врач рационально обсуждать то, что он сам считает ужасным? Во-первых, врачу лучше спросить себя: «Насколько это действительно ужасно?» Если врач не убежден в своей правоте, как же тогда он сможет убедить пациента? Например, одна женщина-психотерапевт обнаружила, что разделяет опасения своей пациентки быть отвергнутой в сексуальном плане после мастэктомии. Только после того, как врач по-философски отнеслась к потере груди (как она говорила: «Моя сексуальность не сконцентрирована в моем соске!»), она смогла помочь пациентке прийти к такому же выводу.
Когда вы готовы к дискуссии, убедитесь, что вы обсуждаете собственно философскую позицию пациента, а не метафору, которой выражается эта позиция. Например, если пациент по имени Роб говорит: «Я провалился — ну какая же я лошадиная задница!», то легко убедить его, что он ошибается, поскольку не обладает атрибутами конских ягодиц. Однако, при таком споре философская позиция пациента останется незатронутой. Ошибочность концепции Роба заключается в том, что он считает успехи мерилом человеческой ценности.
Когда вы выявили основные иВ, помните, что потребуется немало времени на обсуждение их. Поскольку суть РЭПТ заключается в изменении иррациональных верований, дискуссия несомненно является важнейшим этапом лечения. Не бойтесь повторять Д в течение многих сеансов, если считаете это необходимым. Есть несколько способов обеспечения достаточного времени на дискуссии. Один способ — не переходить к новой проблеме до тех пор, пока не закончена работа над текущей проблемой. Вы можете начать следующий сеанс с просьбы, чтобы пациент напомнил основные моменты обсуждавшейся на предыдущем сеансе проблемы, ее А, В и С, после этого следует незамедлительно переходить к обсуждению. Второй способ отличается тем, что врач принимает к рассмотрению новые проблемы, поднимаемые пациентом, и показывает их связь с уже выявленными основными иВ и далее дискуссия идет по стандартной схеме.
Не забудьте до начала дискуссии выяснить, не создает ли пациент новую проблему по поводу уже существующей проблемы, то есть нет ли у него того, что мы раньше назвали симптомным стрессом. Например, нет ли у пациента депрессивной или тревожной реакции в связи с его депрессией. Если есть, нужно решить, на каком уровне лучше начать работу с пациентом, на уровне симптома или эмоциональной реакции на этот симптом. Почти во всех случаях мы советуем начать со второго, поскольку до тех пор, пока у пациентов сохраняется сильная эмоциональная реакция на заболевание, они не смогут продуктивно работать над самими симптомами. Эта вторичная проблема особенно заметна у пациентов с тенденцией к перфекционизму (например, «У меня не должно быть таких проблем!») или с низкой фрустрационной толерантностью (например, «Я не могу вынести эту тревогу!»). Рекомендации по разрешению таких вторичных проблем будут даны ниже.
Если есть возможность, всегда сначала лучше поработать с мотивацией пациента, прежде чем переходить к дискуссии. Подчеркните пациенту все преимущества изменения его ошибочных верований, особенно что касается возможности уменьшения эмоционального дистресса. Успешность такой тактики зависит, конечно, от желания пациента изменить С. Например, психотерапевт может сначала спросить у пациента с повышенной раздражительностью: «Видите ли Вы какие-либо преимущества в том, чтобы быть более спокойным?» Когда преимущества перечислены, врач продолжает: «Есть ли какие-либо способы почувствовать себя спокойнее?» Если у пациента сформирована мотивация на изменение, он становится более восприимчивым к когнитивным и поведенческим лечебным приемам.
Среди приемов дискуссии, направленных на изменение провоцирующих дистресс иВ, выделим те, которые демонстрируют пациенту отсутствие какой-либо пользы от состояния дистресса. Если в качестве примера взять состояние гневливости, психотерапевт может сказать следующее:
«Сначала давайте посмотрим, работает Ваш гнев на Вас или против Вас. Что делает гнев? Готовит организм к схватке! Но также вызывает гормональный сдвиг, усиливает состояние напряжения и т.д.; все это только вредит организму. С другой стороны, состояние озабоченности или досады способствует вашей адекватной реакции: «Как я могу это исправить? Что я могу сделать для изменения ситуации? Может быть, если я объясню ему… ?» Вы видите, мы сейчас обсуждаем подходы к решению проблем. Если один подход не срабатывает, Вы возвращаетесь назад и пробуете другой. Вы заметили, Вы можете заниматься решением проблем, если у Вас нет состояния гнева».
Если пациент не уверен, хочет ли он изменить свои эмоциональные реакции и поведение, попробуйте выявить у него мотивацию на сохранение патологии. Лазарус (Lazarus, 1972) использует удачный прием завершения предложения для выявления верований, способствующих сохранению проблемы: «Медлительность хороша тем, что…». Повторяйте эту фразу до тех пор, пока пациент будет в состоянии заканчивать ее. Если пациент не может ничего сказать с самого начала, убедите его сказать что угодно, сказать первое, что приходит в голову. Подчеркните, что пациент не обязан верить в то, что скажет и что его высказывание может не относиться к нему лично. Чтобы побудить пациента к этой работе, врач может дать пример завершения незаконченного предложения. Следует внимательно слушать высказывания пациента, поскольку таким образом можно обнаружить не только те иррациональные верования, которые поддерживают состояние дистресса, но и новые иВ.
Дискуссия — это тяжелая работа, поскольку вы пытаетесь изменить важные аспекты жизненной философии пациента. Для достижения поставленной цели психотерапевту часто приходится проявлять большую настойчивость. Чтобы быть убедительным, врачу важно самому верить в то, что он говорит и демонстрировать настойчиво и с энтузиазмом веру в свое кредо — рациональность.
Настойчивость, однако, не означает непрерывное назойливое внушение; иногда дискуссия бывает мягкой и малозаметной для пациента, она может происходить даже в те моменты беседы, когда врач поддерживает пациента или отражает его мысли и чувства. На ранних этапах лечения, когда вы устанавливаете контакт с пациентом, вероятно у вас будет желание поддерживать пациента, но в то же самое время нельзя подкреплять иррациональные верования. Например, если пациент говорит: «Мне необходимо X», вы отразите это высказывание так: «Я знаю, что Вы очень хотите X». Таким способом врач смоделировал более рациональное утверждение, показывая свое понимание потребностей пациента.
Практикующие когнитивные психотерапевты часто полагают, что генерализация достигаемого лечебного эффекта будет происходить автоматически. Хотя мы считаем генерализацию одним из достоинств когнитивной терапии, мы не думаем, что она происходит без приложения усилий. Генерализацию лучше всего преднамеренно включать в терапевтическую программу, как это делается в бихевиориальной терапии. Другими словами, полезно обсуждать одно и то же иррациональное верование в различных ситуациях, даже если иррациональные верования, дискуссия и возникающие в результате ее рациональные верования будут одинаковыми в каждом примере.
Проблему генерализации можно рассмотреть на примере лечения мужчины с половыми расстройствами. Сначала составляется список всех ситуаций, вызывающих у него страх неудачи в половой близости. Далее он выполняет упражнения секс-терапии, например мастурбацию или концентрацию на приятных ощущениях, выполняя эти задания пациент может успешно преодолеть иррациональные верования о возможном провале. Однако когда наступает время самого ответственного задания и ему предписывается возобновить интимные отношения со своей партнершей, пациент может полностью отказаться от рациональных верований и вернуться к катастрофизации ситуации. И в этом случае он будет говорить себе: «Это слишком важно; если у меня не получится, это будет просто невыносимо!» Итак, хотя вы помогли пациенту преодолеть иВ в более легких ситуациях, вы не можете быть уверены, что достигнутый эффект будет распространяться на последующие шаги. Не забудьте подробно расспрашивать пациента о его мыслях на каждом этапе лечения. Кроме того, нет гарантии, что если пациенты мыслят рационально по поводу одной проблемной ситуации, то они будут так же рациональны и по отношению к другим ситуациям. Например, у пациентки Роуз несколько проблем: социальные фобии, чувство вины в сексе, гнев по отношению к начальнику и т.д. Обычно разумно работать над каждой проблемой в отдельности. Если психотерапевт сначала выбрал для лечения страхи и помог пациентке избавиться от всех иррациональных верований в этой области, тем не менее нет уверенности, что пациентка автоматически начнет думать рационально по поводу чувства вины в сексе и гнева по отношению к начальнику. Эти проблемы, вероятно, потребуют отдельной проработки.
Один из способов усиления эффекта генерализации заключается в том, чтобы подвести пациента к верованию, что он сам отвечает за свои успехи. Ряд исследований в литературе по бихевиориальной терапии указывают, что важным когнитивным фактором генерализации эффекта является внутренняя атрибуция успеха, а не внешняя (Meichenbaum, 1977). Если пациент считает, что его успехи зависят от его внутренних качеств, то более вероятно, что он сможет справиться с возникающими новыми проблемами и будет использовать при их решении все то, чему научился в ходе терапии. Последний совет, перед тем как мы перейдем к описанию общей схемы дискуссии, состоит в том, чтобы использовать как можно более разнообразные приемы дискуссий с каждым пациентом. Чем больше техник вы применяете (когнитивные, образные, поведенческие), тем эффективнее дискуссия и тем более стойкие результаты вы получаете (Lazarus, 1972).
Схема дискуссии
Начинающим психотерапевтам дискуссия может показаться слишком трудным занятием; изучение непростых приемов дискуссии также может показаться очень серьезным делом. Однако на самом деле, если вы понаблюдаете за работой специалистов по РЭПТ, то обнаружите определенную последовательность использования типичных приемов дискуссии. Подобная схема дискуссии ранее в литературе по РЭПТ не публиковалась и начинающим психотерапевтам будет важно использовать ее и адаптировать к своей ситуации. Мы приведем основные этапы дискуссии, однако заметим, что ни сами этапы, ни их последовательность не регламентированы жестко. Поэтому предлагаемый план Д не следует рассматривать догматически.
Итак, когда вы выявили А, В и С:
1. Подчеркните пациенту, что он будет расстраиваться до тех пор, пока не откажется от своих иррациональных верований. Этот шаг направлен на формирование у пациента мотивации на изменение.
2. Выработайте рациональное верование и спросите пациента, как бы он себя чувствовал, если бы придерживался этого мнения. На этом этапе вы не только моделируете более разумные и полезные верования, но ваш расспрос о возможных результатах укрепляет также мотивацию на изменение.
3. Если пациент признает, что чувствовал бы себя лучше, используйте эту ситуацию для верования пациента отказаться от иВ.
4. Попросите пациента привести доказательства правоты своих иВ. На этой стадии можно применять все описанные выше приемы дискуссии, хотя часто вы просто повторяете свою просьбу привести факты и доказательства, пока пациент не убедится, что их не существует.
5. Когда пациент убедится, что доказательств нет, поинтересуйтесь его самочувствием. Это делается с тем, чтобы заострить внимание пациента на изменении аффекта, способствующем в свою очередь изменению мыслей.
6. Если пациент чувствует себя лучше, выясните с помощью вопросов, понимает ли он, почему у него произошли изменения С (улучшение эмоционального состояние). Это очень важный шаг; иногда пациенты будут удивлять вас, отвечая, что чувствуют себя лучше потому, что они «выбросили это из головы» или потому, что «вы понимаете их». Не оставляйте без внимания такие ошибочные интерпретации.
7. Наконец, убедитесь, что пациент действительно изменил свои верования. Но, как настоящий ученый, исследующий различные гипотезы обратите внимание, что факторами когнитивных изменений могут быть и переход от иВ к рВ, и использование отвлечения, и изменение восприятия А.
Фрагменты записи сеанса Эллиса помогут лучше понять все названные этапы. Перед каждым фрагментом мы дадим порядковый номер этапа, на котором психотерапевт ведет дискуссию или дадим необходимые пояснения. Данный сеанс записывался во время публичной демонстрации работы Эллиса с одним из участников учебной группы; не удивительно, что первой проблемой, с которой они решили поработать, была излишняя нервозность в ситуациях, когда привлекаешь к себе внимание окружающих.
Работа над «С»
В: Как Вы думаете, что Вы себе говорите, чтобы заставить себя нервничать?
П: Я дурак, что согласился выйти сюда!
В: Вы дурак, потому что…
П: Я мог бы обнародовать свои чувствительные зоны своей натуры и я чувствовал бы себя неловко.
