УПП

Цитата момента



Господи, дай мне терпения…
Немедленно!

Синтон - тренинг центрАссоциация профессионалов развития личности
Университет практической психологии

Книга момента



Нет, не умирают ради овец, коз, домов и гор. Все вещное существует и так, ему не нужны жертвы. Умирают ради спасения незримого узла, который объединил все воедино и превратил дробность мира в царство, в крепость, в родную, близкую картину.

Антуан де Сент-Экзюпери. «Цитадель»

Читайте далее >>


Фото момента



http://old.nkozlov.ru/library/fotogalereya/s374/
Мещера

Потребности

Свои желания люди часто высказывают в виде требований из-за неумения отличать желаемое от необходимого для выживания и благополучия. Когда начинается терапевтическая дискуссия по поводу выражения пациентами своих потребностей важно научить пациентов серьезно относиться к своему языку и воспринимать свои высказывания буквально. Фактически в мире не так много вещей, в чем мы действительно нуждаемся; пища, вода, воздух и убежище относятся к биологическим потребностям, все это нам необходимо для выживания. Никто не знает, в чем нуждается человек для психологической адаптации, хотя пациенты с трудностями социальных контактов уверенно заявляют, что «единственное, что нужно человеку — это любовь». В литературе по психологии есть указания, что дети и молодые животные развиваются лучше, если ощущают любовь и привязанность, но у нас нет доказательств, что хотя бы один взрослый человек умер от отсутствия любви. Любить и быть любимым, безусловно, очень желательно, но в буквальном смысле мы в этом не нуждаемся. Если пациенты считают, что нуждаются в этом и говорят об этом, то они и вести себя будут соответствующим образом, а это уже будет создавать им проблемы. Поэтому первое, что важно сделать — помочь пациентам научиться выражаться более четко.

Наше общество не учит умению различать желания и потребности, хотя этому можно научить даже ребенка. В предлагаемом отрывке лечебного сеанса пациенткой является семилетняя девочка. Основная ее проблема заключается в том, что она не умеет приобретать друзей в школе:

В: У тебя есть потребность играть с детьми?

П: Что означает слово «потребность»?

В: Потребность — это то, в чем мы нуждаемся и без чего мы не можем обойтись. Человек нуждается в воде. Что произойдет, если у человека не будет воды?

П: Он умрет.

В: Правильно. Что произойдет, если исчезнет воздух? То же самое.

П: Можно умереть.

В: Правильно. Что произойдет, если человека лишить пищи?

П: Умрет.

В: Правильно. Можно ли сказать, что мы нуждаемся в пище?

П: Да.

В: А в воде?

П: Да.

В: А в воздухе?

П: Да.

В: Правильно. Ты нуждаешься в телевизоре?

П: Нет.

В: Но иногда ты говоришь, что тебе нужно посмотреть телевизор, разве не так?

П: Да, потому что мне нравится смотреть телевизор.

В: Тебе нравится и ты хочешь смотреть, но это не потребность, правильно?

П: Правильно.

В: Конечно это не потребность. Ты нуждаешься в конфетах и мороженом?

П: Нет.

В: Ты не нуждаешься, хотя хочешь и то> и другое, правильно?

П: Да.

В: Но не нуждаешься?

П: Нет.

В: Хорошо, ты нуждаешься в новом велосипеде?

П: Нет, у меня уже есть.

В: Но если бы твой велосипед сломался, ты нуждалась бы в новом?

П: Да.

В: Нет. Ты бы хотела иметь новый велосипед, но ты бы не нуждалась в нем. Это значит, что ты бы не умерла без него, не так ли?

П: Нет, не умерла бы.

В: Ты могла бы жить без нового велосипеда?

П: Да.

В: Без нового велосипеда у тебя наверное было бы меньше радости, но ты могла бы жить без него. Ты будешь нуждаться в новых кроссовках, если старые прохудятся?

П: Нет.

В: Итак, видишь ли ты разницу между желанием и потребностью? В чем разница? Попробуй объяснить мне.

П: Потребность — это то, без чего нельзя жить.

В: Да, потребность — это то, что ты имеешь и в чем нуждаешься для сохранения жизни.

П: А желание — это то, что тебе хочется.

В: Правильно, это то, что нам нравится. А сейчас ответь мне: Лайза хочет чтобы дети в школе любили ее. Это желание или потребность?

П: Желание.

В: Желание?

П: Да.

В: Итак, мы познакомились с желаниями и потребностями. Что произойдет если ты скажешь себе: «Я испытываю потребность, чтобы такая-то девочка играла со мной в школе. Мне нужно, чтобы я ей понравилась». Как ты себя будешь чувствовать, если ты ей не понравишься?

П: Буду грустить.

В: Будешь грустить сильно или чуть-чуть?

П: Сильно.

В: Сильно. А если бы ты сказала: « Я должна понравиться Кэйт. Я нуждаюсь в ее дружбе».

П: Я хочу быть ее подругой.

В: «Я хочу быть ее подругой». О, это совсем другое дело. А если бы ты сказала: «У меня потребность быть ее подругой», а она бы не захотела дружить, как бы ты себя чувствовала?

П: Она бы не захотела дружить?

В: Не захотела бы. А ты бы сказала: «Я нуждаюсь в ее дружбе другой». Как бы ты себя чувствовала?

П: Было бы грустно.

В: Было бы очень грустно. А что, если бы вместо этого ты сказала себе: «Я хотела бы понравиться Кэйт. Я хочу быть ее подругой, но если она не собирается дружить со мной, я могу обойтись без ее дружбы». Тебе было бы очень грустно или чуть-чуть?

П: Чуть- чуть.

Низкая фрустрационная толерантность

Эллис недавно предложил новую трактовку ключевых иррациональных верований о потребности в комфорте. Будьте внимательны и не пропускайте следующие распространенные фразы в речи пациентов, указывающие на тревогу дискомфорта (Ellis, 1979a):

Я не могу это вынести.

Я не могу жить с этим (или без этого).

Я не могу это выдержать.

Я не могу это терпеть и т.д.

Люди, кажется, верят, что они не могут терпеть боль, дискомфорт, несчастья; их готовность переносить дискомфорт не обязательно прямо пропорциональна тяжести неблагоприятной ситуации. В действительности они обычно сообщают, что «не могут вынести» то, что им не нравится; ранее мы отнесли эту проблему к Низкой Фрустрационной Толерантности (НФТ).

Бороться с НФТ можно двумя способами: лингвистически и экспериментально. При лингвистическом способе психотерапевт просит пациентов доказать, что они не могут что-то вынести. Конечно, таких доказательств не существует. Говорить, что они не могут что-то вынести, глупо, потому что они могут вынести (хотя, может быть, им это никогда не понравится) и даже могут быть счастливы несмотря на это. Фактически это философия требования, подобная тому, о чем мы говорили выше. Пациенты настаивают, что они не должны испытывать неудобства, дискомфорт, фрустрации и, если они попадают в такую ситуацию, то это ужасно. Следующий диалог показывает как можно спорить с пациентом с целью изменения этих представлений:

П: Я не могу вынести, когда моя мать ведет себя так нервозно.

В: (с утрированной интонацией) «Я должен быть счастлив хотя бы во взрослой жизни. Я заслуживаю это. Я должен иметь счастливое время». Но мать возможно никогда не изменится. Что Вы собираетесь предпринять в этой ситуации?

П: Ничего.

В: Могли бы Вы себе сказать: «Разве не любопытно, что она вытворяет?» Вы могли бы изменить свои оценки и приспособиться к ситуации так, чтобы не выдвигать невыполнимых требований. Видите ли, это все равно, что стоять у окна и требовать прекращения дождя. Если невозможно управлять явлениями природы, то то же самое относится и к поведению людей. Ваше раздражение на мать ничего не изменит. В вашей ситуации лучше всего было бы принять реальность.

При экспериментальном методе спора о НФТ пациентам дают домашние задания тренироваться переносить ситуации, которые пациенты оценивали прежде как непереносимые. Вот как проводит такие тренировки Билл Кнаус:

В: Сконцентрируйте свое внимание на зуде, который Вас сей час беспокоит и не чешитесь 30 секунд … а сейчас еще 30 секунд …

Тренировки составляются индивидуально исходя из конкретной проблемы пациента. Например, если пациент теряет контроль над собой в определенной ситуации, ему предписывают преднамеренно находиться в ситуации, провоцирующей у него гнев, и тренировать свою «переносимость». Также пациентам дают задание специально встречаться с неприятными им людьми, на кого они были раздражены. Можно использовать и воображение, как в следующем примере:

В: Давайте представим сцену. Вообразите, что Вы стоите перед дверью своей матери. Как только заметите первые признаки эмоциональной реакции, спросите себя, что происходит в вашей голове?

П: Я лучше бы притворился спокойным.

В: Вместо того, чтобы подавлять или отрицать свои эмоции, лучше спросите себя: «Что мне сделать, чтобы действительно быть спокойным?»

Итак, пациент может отрабатывать как прием десенситизации, так и чисто когнитивные навыки рационального мышления.

НФТ, как философский подход к жизни, может препятствовать достижению многих жизненных целей, в основном потому, что человек воздерживается от серьезных усилий, необходимых для достижения поставленных целей. Психотерапевт может подчеркнуть, что «терпение и труд все перетрут». Осознание того, что они способны терпеть дискомфорт, может помочь пациентам смелее встречать неприятности, больше рисковать, активнее работать для достижения успехов. Итак, критическое отношение к требованию комфорта и преодоление НФТ может помочь написать новую книгу, развестись с супругом, начать новое дело и достигнуть жизненных целей.

Глава 8. Дискуссия: проблемы и их решение

Преодоление затруднений в дискуссии

Изложив общие принципы дискуссии, мы осознаем, что у вас могут возникнуть затруднения во время практической работы. В этой главе мы попытаемся предвосхитить некоторые типичные затруднения, с которыми сталкиваются начинающие психотерапевты, и предложим способы их разрешения. Большинство проблем возникает с теми пациентами, кто не понимает аргументы врача, либо не верит им. Итак, после дискуссии с пациентом об его иррациональных верованиях, проверьте, правильно ли он вас понял.

Спросите себя: «Не говорит ли пациент просто правильные слова фактически не веря этому? Не подыгрывает ли мне пациент с тем, чтобы заслужить мое одобрение?» Как можно определить, не «попугайничает» ли пациент? Мы предлагаем четыре способа:

1. Если пациент приходит на сеанс в состоянии явного эмоционального дистресса или вы можете вызвать у него эмоциональную реакцию с помощью повторного проигрывания травмирующей ситуации в воображении, то вы можете проверить правильность понимания пациентом дискуссии по признакам снижения напряжения. Выясните, может ли пациент успокоить сам себя во время сеанса. Отличный способ проверки — количественная оценка дистресса в цифрах. Как описано в главе 4, мы советуем оценивать уровень дистресса по шкале SUDS в начале и в конце сеанса; снижение уровня дистресса в конце сеанса убедительно свидетельствует об эффективности дискуссии.

2. Иногда вы не сможете увидеть результат за один сеанс; доказательства эффективности лечения появятся позднее. Однако, важно проверять соответствие мыслей и чувств поведению пациента на протяжении всего курса лечения. Например, если пациент утверждает, что теперь он «знает», что нет ничего ужасного в том, если девушка отклоняет предложение встретиться, но при этом продолжает избегать женщин, врач заострит внимание на этом несоответствии и подчеркнет пациенту разницу между понятиями «знать» и «верить». Можно знать теорию Маркса или католические догмы, но не верить им.

3. Третий способ проверки понимания пациентом смысла лечения заключается в приглашении на сеанс близких пациента; конечно, это можно сделать только с согласия пациента и убедившись, что он понимает для чего это делается. На таких встречах психотерапевт задает родственникам вопросы, такие как: «Замечаете ли Вы какие-либо изменения в поведении X?» или «Как на самом деле X себя ведет?». Несовпадение оценок близких и самого пациента позволяет психотерапевту заключить: «Видите, Джек, похоже Вы на самом деле не верите этому. Нам есть с Вами над чем поработать!»

4. Поскольку некоторые пациенты остаются сравнительно пассивными в лечении (часто потому, что психотерапевты слишком активны), полезно выявить возможности пациентов дискутировать самостоятельно. Хороший прием проверки понимания пациентом задачи — предложить ему заполнить форму самопомощи в качестве домашней работы между сеансами. Если он не может правильно выполнить это задание, то, возможно, он не понимает сущности лечения. Тогда на следующем сеансе полезно проработать еще раз ключевые моменты лечения и исправить ошибки, которые пациент допустил при заполнении формы. Второй прием проверки понимания пациентом известен как смена ролей (Kassinove and DiGiuseppe, 1975), когда ему предлагают поменяться ролями с психотерапевтом. Смена ролей предоставляет пациентам возможность продемонстрировать, как они могли бы помочь кому-либо с такой же проблемой, как у них. Этим приемом врач может оценить, в какой степени пациент понимает ведущуюся с ним дискуссию и насколько ответственно он подходит к исправлению своих ошибочных верований.

Непонимание пациента не всегда бросается в глаза. С целью проверки полезно внимательно слушать пациента и отмечать выбор слов и интонации. Большое значение имеют оценочные высказывания о себе, такие как: «Я некомпетентен». Пациенты могут не осознавать, но когда они говорят: «Я являюсь X», они не отделяют подлежащее от сказуемого. Помогите им перефразировать такие высказывания более правильно (например, «Я поступил некомпетентно». Обратная связь, которую пациенты получают от своей речи, может способствовать сохранению иррациональности мышления до тех пор, пока врач не исправит их высказывания. Можно также научить пациента избегать обратной связи со словами, отражающими депрессивное состояние, такими как «боль», «страдание», «больной», «плохой». Для этого опускаются слова с негативным содержанием и предложение формулируется иначе. Например, вместо фразы «Я чувствую себя несчастным» лучше сказать: «Я не чувствую себя настолько жизнерадостным, насколько хотел бы».

Если у вас не развита способность активного слушания, вы можете пропустить малозаметные элементы, из которых складываются иррациональные верования пациентов. Одна из проблем начинающих психотерапевтов заключается в склонности наблюдать во, время сеанса не столько за поведением пациентов, сколько за своими собственными действиями. Психотерапевт может отслеживать свое поведение, задавая себе при этом много вопросов, например: «Хорошо ли я выполнил последний прием? Что умного я скажу пациенту после этого?» и т.д. Следующее упражнение поможет проверить ваши навыки активного слушания. Включите запись последнего сеанса и останавливайте ее примерно через каждые две минуты и спрашивайте себя: «Что пациент только что сказал?» Затем вернитесь назад и проверьте, насколько правильно вы воспроизвели высказывания пациента. Помните, не нужно фокусироваться на своем поведении во время сеанса, постарайтесь внимательно слушать пациента.

Обращайте также внимание на голос пациента, отмечайте те или иные проявления аффекта. Пациентка может сказать: «Мне особенно нечем заинтересовать мужчин». Психотерапевт может не обратить внимание на эту фразу, если она произнесена тусклым голосом, и тогда иррациональные верования, заложенные в этой фразе, не будут подвержены критическому анализу.

Однако, если пациентку прервать и попросить повторить высказывание более эмоционально, то психотерапевт смог бы помочь ей разобраться в собственных заблуждениях.

Часто пациенты не выражают полностью свои мысли ; они используют лингвистическую стенограмму. За такими сокращениями могут скрываться иррациональные мысли. Например, молодого человека попросили встать лицом перед группой и без подготовки выступить по обсуждаемой проблеме. Когда его спросили, о чем он подумал в момент получения задания, он ответил: «Я подумал: «О боже, о чем я буду говорить?»« Вы узнаете в этом ответе признаки иВ? Люди обычно не взывают к богу, если не начинают драматизировать ситуацию. Сам вопрос «О чем я буду говорить?» подразумевает, что он волнуется и не знает о чем говорить. Восклицание «О боже» служит дополнительным индикатором его тревоги и верования, что ему придется сделать то, о чем его просят. Это восклицание означает, что он ощущает себя попавшей в ловушку жертвой ситуации. Итак, как мы видим, в таком простом предложении содержится столько много скрытой информации.

Как помочь пациенту осознать невысказанные верования? Можно шаг за шагом переводить его скрытые мысли в обычную речь; например, помогите пациенту его вопрос «О чем я буду говорить?» перефразировать в утверждение «Я не знаю о чем говорить». В этот момент уместно также спросить: «Как Вы себя чувствуете в связи с данной ситуацией?» Без такого наводящего вопроса пациенту трудно понять, как он будет реагировать в данной ситуации. Когда пациент может оценить свое состояние, например: «Я чувствую тревогу», врач получает в свое распоряжение А и С. Для выявления невысказанного верования полезно применять фразу «потому, что»:

В: Вы беспокоитесь о том, что не знаете что сказать потому, что …

П: Потому, что я мог бы выглядеть глупым.

В: И если бы я выглядел глупым …

П: Это было бы ужасно!

Даже если вы не используете стандартный анализ по схеме А-В-С во время беседы с пациентом, тем не менее было бы лучше использовать его хотя бы в тот момент, когда вы слушаете пациента. Когда вы прослушиваете запись рассказа пациента, записывайте А, В и С по мере их выявления, а также помечайте на полях ваших записей ключевые слова. После того, как вам удалось выявить все скрытые В, продумайте тактику предстоящей дискуссии.

Когда мы начали заниматься РЭПТ, мы были удивлены и огорчены тем, что после, как нам казалось, образцовых дискуссий пациенты, возвращаясь на сеанс через неделю, повторяли свои иВ. Нам потребовалось определенное время чтобы понять, что РЭПТ не является чудодейственным лечением; хотя обучение за один сеанс может быть успешным, это происходит далеко не всегда. Большинство пациентов в течение длительного времени культивировали свои иВ и они не спешат от них отказываться. Успех обычно приходит только после повторных дискуссий по одной и той же проблеме и после выполнения различных домашних заданий. Начинающие психотерапевты допускают ошибку, когда после двух-трех сеансов РЭПТ приходят в уныние, если не наступает быстрое улучшение, и пытаются найти магический способ излечения в других методах психотерапии. Хотя мы признаем, что РЭПТ не во всех случаях является необходимым и достаточным методом лечения, тем не менее мы советуем активно лечить этим методом. Если в психоанализе требуются годы для достижения результата, то несколько сеансов дискуссий не выглядят чем-то неразумным. Возможно придется потратить даже несколько месяцев на обсуждение серьезной проблемы прежде чем пациент «увидит свет». Поэтому не бойтесь некоторой «избыточности» общения; избыточность важна при любом общении и может быть особенно важной в психотерапии.

По мере продвижения лечения важно уделять внимание не только рациональным верованиям, но и самому процессу дискуссии. После одного-двух сеансов обсуждения иВ пациента, возникает соблазн дать иррациональным верованиям рациональные альтернативы. Однако, дискуссия — это прежде всего задавание вопросов об иВ, а не механическая замена их на рациональные верования. В РЭПТ важно научить пациентов научному мышлению, умению искать факты в подтверждение гипотезы; эти навыки не будут сформированы если иВ механически заменить на рВ. Если пациент не научится задавать вопросы самому себе, он не сможет широко пользоваться приемами РЭПТ в своей жизни.

У начинающих психотерапевтов иногда формируется другой неподходящий стиль работы, мы называем его «дергающий спорщик». Каждый раз, когда они слышат слова «необходимо», «должен», «обязан» или «ужасно», эти врачи тут же спрашивают: «Где доказательства?» Такой подход бьет мимо цели. Напомним, что эти слова вредны не сами по себе, а из-за убеждений, которые выражаются с помощью этих слов. Эти слова часто употребляются в повседневной жизни как средства выразительности. Например: «Бифштекс был ужасный», «Ты должен посмотреть новый балет» или «Мне необходима чашка кофе». Итак, «дергающий спорщик» может заниматься псевдопроблемами. Хотя в действительности люди могут ошибаться в отношении качества бифштекса или необходимости посмотреть балет, такие верования не имеют отношения к эмоциональным расстройствам. Итак, прежде чем переходить к дискуссии, убедитесь, что вы выявили действительно важные иВ, иначе вы просто создадите новые слова-табу. Есть ли смысл в том, что можно употреблять слово «дерьмо», но нельзя говорить «должен»?



Страница сформирована за 0.56 сек
SQL запросов: 191