Трудные пациенты
Некоторые пациенты представляют особую трудность для начинающих психотерапевтов. Давайте рассмотрим некоторые типы трудных пациентов:
1. Спорящий пациент. Вы ощущаете антагонизм в ваших пациентах? Голоса пациентов преобладают во время спора? Вы чувствуете, что скорее боретесь, чем спорите с пациентом? Вас утомляет такая беседа? Как вести себя с такими пациентами? Прежде всего перестаньте бороться. Если вы чувствуете, что тянете с пациентом за разные концы веревки — отпустите свой конец. Попробуйте в течение всего сеанса воздержаться от переубеждения пациента и посмотрите, что произойдет. Или сыграйте роль адвоката и согласитесь с пациентом (например, «Вы правы, Билл, Вы действительно некомпетентны».). Навязывание своих убеждений таким пациентам может только усиливать их сопротивление. Вместо этого с помощью вопросов сконцентрируйте внимание пациента на его сильных сторонах (например, «Как Вы думаете, Билл, что Вы могли бы сделать для решения своей проблемы?»).
2. «Да, но…» тип пациентов. Пациенты, реагирующие на ваши высказывания фразой «да, но…», демонстрируют другую форму активного сопротивления. «Да, но…» в действительности означает «нет». Такие пациенты играют роль беспомощных людей и им часто удается и врача сделать беспомощным. Проверьте, не связано ли их сопротивление с вашим поведением; может быть вы выбрали для дискуссии непринципиальные вопросы или просто ведете разговор ни о чем? Возможно пациенты не хотят вас слушать потому, что приписывают вам некоторые черты людей из своего окружения, кто доставляет им беспокойство. Например, у пациентов может быть нежелание воспринимать предложения любого человека, кого они считают авторитарным. В таких случаях можно привлечь на свою сторону кого-либо из близких людей пациента, например, супругу, сестру или брата, близкого друга, кому в данный момент пациент доверяет больше. Если этот человек подтверждает ваши взгляды, то вы увеличиваете шансы пациента на правильное восприятие ваших взглядов. Другим возможным объяснением поведения пациентов по типу «да, но…» является просто их нежелание измениться. В таких случаях полезно спросить себя: «Какую компенсацию имеет пациент за свое поведение?» Иначе говоря, какие положительные или отрицательные факторы подкрепляют данное поведение или иррациональные верования? Например, одна наша пациентка часто шумно обвиняла своих друзей за то, что они звонили ей реже, чем она хотела бы. Каждую попытку дискуссии она парировала фразой «да, но…». Мы поняли, что она застряла на обвинении других с тем, чтобы избежать обвинения и исследования себя. Раскрыть подобную мотивацию помогает прием незавершенного предложения. В данном случае пациентку можно попросить завершать столько раз, сколько сможет, следующее предложение: «Обвинять других хорошо тем, что …».
3. Интеллектуальный пациент. РЭПТ трудно проводить с интеллектуально одаренными пациентами, потому что они защищаются от исследования себя с помощью интеллектуализации. Они могут одолеть терапевта в аргументированном споре, могут оказаться сильнее в логике и выглядеть очень рациональными. Зачем тогда они приходят к врачу и продолжают ходить на сеансы? Потому, что у них есть эмоциональные проблемы, которые они не осознают или не могут вербализовать. С такими пациентами вместо состязания в логике лучше сосредоточиться на эмоциональных проблемах и использовать экспериментальные упражнения и техники воображения. Однако, очень вероятно, что такие пациенты отвергнут данную тактику врача и откажутся делать все, что они считают «глупым». В ответ на это можно возразить: «Хорошо, нервничать и расстраиваться по пустякам тоже глупо. Вы считаете мое упражнение более глупым?»
4. Интеллектуально ограниченный пациент. Будет уместным признать, что дискуссия в поисках лучшего решения проблемы подходит не всем пациентам. Мы имеем в виду: (1) маленьких детей, (2) пациентов с ограниченным интеллектом, (3) больных с серьезными повреждениями мозга, (4) психотических больных, патологические процессы которых исключают логическое мышление, (5) пациентов с сильной тревогой, выраженность которой не позволяет им четко мыслить. Перечисленным группам пациентов лучше предложить для повторения готовые защитные рациональные утверждения, рекомендуемые Мейхенбаумом (Meichenbaum, 1977) и изложенные в следующей главе. Важно побудить пациентов повторять эти рациональные верования между сеансами.
5. «Это не помогает» тип пациентов. Пациенты, начинающие изучать РЭПТ и нетерпеливо ожидающие быстрого улучшения, нередко высказывают типичные претензии. Мы приводим для иллюстрации этой проблемы несколько примеров и даем рекомендации по разрешению затруднительных ситуаций:
Первый пример:
П: Я говорю себе: «Я не обязан, я просто хочу», но это мне не помогает, я не становлюсь спокойнее.
В: Джим, это просто говорит о том, что на самом деле ты не отказались от понятия «обязан».
П: Как я могу это сделать?
В: Ищи у себя иррациональные верования и критически анализируй их. Спрашивай себя: «Где факты?» Будь ученым. Мы не потому считаем землю круглой, что это хорошо звучит, а потому что располагаем доказательствами. Где доказательства, что ты обязан хорошо учиться в школе?
Второй пример:
П: Я понимаю это разумом, но я не чувствую себя лучше.
В: Когда Вы говорите, что понимаете это «разумом», это на самом деле означает, что вы слабо понимаете. А большую часть времени Вы верите в свое иррациональное мнение и верите сильно. Вы пытаетесь себя переубедить?
П: Я не очень старался.
В: Правильно. Вы не сможете сильно верить в это, пока не начнете жить и действовать согласно этой вере. Что могли бы Вы сделать на этой неделе, чтобы доказать себе, что Вы не нуждаетесь в любви Мэри?
Третий пример:
П: Я знаю как важно жить и мыслить рационально, но когда я попадаю в реальную ситуацию, я это не чувствую.
В: Вы не сможете чувствовать себя более расслабленным, если не отрепетируете заранее свои действия. Давайте прямо сейчас повторим, как Вы будете справляться с тревогой, давайте отработаем модель вашего поведения. Четвертый пример:
П: Я понимаю суть дискуссии, но я не знаю как это делать без Вас. Я все еще быстро становлюсь тревожным и тогда появляются навязчивости.
В: Хорошо, Мэри, давайте использовать ваш симптом как ключ для следующей цепочки рассуждений: «У меня появились навязчивости. Почему? Чтобы избежать тревоги. Из-за чего я тревожусь? Из-за некоторых мыслей. Какие у меня иррациональные мысли? Сейчас я буду их оспаривать». Вы видите, как тесно ваши симптомы взаимосвязаны? Ваши навязчивости отчасти являются избегающим поведением, они отвлекают Вас от вашей тревоги. Вместо того, чтобы отвлекать себя, используйте навязчивости как сигнал для открытого столкновения с ней и преодоления этого состояния. А сейчас повторите все, что я Вам сказал и мы проверим, поняли ли Вы меня.
Суть приведенных выше примеров заключается в том, что пациенты часто придерживаются ошибочного мнения о существовании как интеллектуального, так и эмоционального осознания (инсайта). Концепция эмоционального инсайта противоречит основному принципу РЭПТ, согласно которому мысли определяют эмоции. Кроме того, сама эта концепция не имеет отношения к существу дела; люди просто не в состоянии достигать инсайта со своими внутренними органами. Когда пациент заявляет, что у него наступило интеллектуальное осознание, но не эмоциональное, психотерапевт интерпретирует это высказывание либо как проблему «знаю, но не верю» рациональным верованиям, либо как нестойкость этой веры. В обоих случаях важно прояснить ситуацию и более активно поработать над ней.
Мы осветили основы ведения дискуссий и надеемся, что теперь у вас есть схема, которая поможет проводить дискуссии эффективно. Однако, в РЭПТ терапевтическая работа не заканчивается дискуссией. Конечная цель дискуссии состоит не в том, чтобы травмирующее событие исчезло, а в том, чтобы помочь пациенту принять А, если его изменить нельзя, либо спокойно и методично пытаться изменить А, если это возможно. Вполне вероятно, что для достижения этой цели потребуется немало поработать как во время сеансов, так и между ними. В следующей главе мы рассмотрим некоторые аспекты работы во время сеансов.
Предостережения
Если ваши пациенты приобрели некоторый контроль над отрицательными эмоциями, не забудьте дать им понять, что эти новые для них навыки не могут быть идеальными. Так, если пациент говорит, что теперь он умеет контролировать свой гнев, было бы полезно спросить его: «Как Вы думаете, когда у Вас может вновь возникнуть чувство гнева?» Такой вопрос содержит не только мягкое предупреждение, но также подготавливает пациента к такой возможности. Если вы пропустите такой шаг, то пациент будет очень расстроен, когда в следующий раз будет испытывать гнев, и может обесценить все достижения терапии. В результате он может полностью отказаться от рациональной дискуссии с собой в момент нахождения в травмирующей ситуации, Читатель вспомнит, что один из принципов РЭПТ утверждает, что все люди думают как рационально, так и иррационально. Работая серьезно мы можем увеличить долю рационального мышления, но мы не можем ожидать, что будем мыслить всегда абсолютно рационально.
Кроме того, в проявлении сильного аффекта есть свои преимущества и даже если пациенты могут думать рационально, нет необходимости отказываться об этих преимуществ. Когда пациенты начинают ощущать результаты РЭПТ, они иногда проявляют абсолютистские требования к своему новому рациональному мышлению и решают, например, что никогда не должны больше проявлять гнев. С другой стороны, очень часто в тренинге самоуверенности рекомендуется демонстрировать элемента гнева с тем, чтобы добиться желаемого. Эллис описывает случай из своей жизни, когда самоутверждающее поведение было неэффективно, в то время как резкий угрожающий выпад подействовал быстро и его требования были немедленно выполнены. Готовясь к переезду в новый врачебный кабинет он заказал новые чехлы для мебели, ему обещали изготовить и доставить чехлы через шесть недель. Эта дата наступила и прошла, однако чехлы он не получил. Эллис позвонил в фирму, занимавшуюся изготовлением чехлов, и ему обещали чехлы привезти. На следующей неделе ситуация повторилась и еще один звонок с настойчивыми требованиями не дал результата. Наконец несколько недель спустя сотрудники фирмы позвонили и сообщили, что чехлы готовы, но ему придется самому за ними приехать. На это Эллис преднамеренно грубо заявил, что если через час они не доставят чехлы, то он оторвет им «яйца». Чехлы тут же привезли. Смысл этого рассказа заключается в том, что Эллис лишь демонстрировал гнев, но при этом на самом деле он не испытывал состояния гнева. Он знал, что демонстрация гнева может позволить быстро получить то, что ему было нужно; итак, он только притворялся, что гневается. Крепкие выражения нередко помогают в общении с «трудными клиентами», например с кредиторами, телефонными компаниями или правительственной бюрократией. Поэтому пациенты, кто не умеет пользоваться таким языком, часто не могут добиться того, что хотят.
Другим искажением рационально-эмотивной теории является ситуация, когда пациенты используют концепцию о личной ответственности человека за свои эмоции для оправдания собственного социально неприемлемого поведения. Например, на консультации семейной пары муж отказался рассматривать вопросы взаимоотношений в семье, отклонил также просьбу изменить свое поведение и продолжал досаждать своей жене. Он оправдывал свое поведение мнением, что жена сама должна нести ответственность за свои эмоции и поведение; если она расстроилась, значит она это сделала по собственной инициативе. С другой стороны, жена вполне правильно оценивала поведение мужа (по мнению врача он действительно досаждал жене). Хотя муж в целом верно понял основные принципы РЭПТ, он не осознал, что рационально думающие люди тоже могут испытывать отрицательные эмоции с желанием изменить А. И хотя муж не являлся причиной эмоциональных реакций жены (С), тем не менее он был каким-то компонентом А и нес ответственность за брак. Можно не быть основной причиной С, но усугублять эмоциональные проблемы человека, кому мы досаждаем. Фактически этот мужчина требовал, чтобы жена не предъявляла к нему никаких претензий и злоупотреблял рационально-эмотивной теорией для оправдания своей позиции. В таких случаях ложной интерпретации РЭПТ психотерапевт объясняет пациенту, что хотя нет необходимости в нравственном и ответственном поведении, тем не менее такое поведение имеет явные преимущества. Желательность соблюдения социальных норм является существенным элементом рационально-эмотивной философии.
Хотя в приведенном выше примере пациент неправильно истолковал принципы РЭПТ, рационально-эмоционально-поведенческая теория утверждает, что мы не можем быть полностью ответственны за эмоциональные реакции окружающих. Человек может нести частичную ответственность за то, что является А (травмирующим фактором) для другого человека, но он не может принять на себя всю ответственность за эмоциональный дистресс этого человека. Наше поведение может не устраивать окружающих, но это уже будут их оценочные верования, которые непосредственно вызывают эмоциональные переживания. Если пациент понимает, что окружающие не являются причиной его страданий, это понимание помогает подвергнуть сомнению и обратное утверждение, что пациент непосредственно вызывает страдания окружающих. Например:
П: Я чувствую себя виноватым из-за того, что он так расстроен.
В: Одну минуту Гейл. Так не бывает. Если Вы ответственны за свои эмоции, тогда он так же отвечает за свои. Возможно ему не понравились ваши поступки, но если он очень расстроен, как Вы можете полностью отвечать за это?
Понятие полной ответственности является ключевым в РЭПТ и можно более подробно объяснить это пациенту, например как в следующем примере:
В: Вы считаете, что несете полную ответственность за чьи-то проблемы?
Если речь идет о маленьком ребенке — Вы несете определенную ответственность. Но если, например, ваш восемнадцатилетний сын начал употреблять наркотики, лучше если ваше отношение к этому будет примерно таким: «К сожалению, он начал принимать наркотики и ему придется за это расплачиваться». Взрослые между собой могут ошибочно рассуждать так: «Если я сделаю это, тогда он будет счастлив; если не сделаю — он будет страдать. Поэтому мне придется сделать так, как он хочет, чтобы не расстраивать его». В чем ошибочность таких рассуждений?
И вновь миниэксперимент может помочь понять эту ситуацию. Следующий пример взят из практики Нормы Хаузерман, специалиста по РЭПТ из Балтимора. Ее пациентка, молодая вдова, хотела поехать вместе со своей маленькой дочерью на Рождество в Европу в гости к итальянскому моряку, с кем она познакомилась во время захода его корабля в ее портовый город. Ее свекровь отнеслась к этой идее с негодованием. Она заявила: «Как тебе не стыдно. Твой муж еще не успел остыть в могиле. Как ты осмеливаешься взять ребенка к постороннему человеку?» и т.д. Молодая женщина от ощущения вины залилась слезами. Она сделала вывод, что ее намерение совершить эту поездку сильно расстроило свекровь и поэтому она гадкий человек. Психотерапевт предприняла следующие действия:
В: Давайте проведем эксперимент. Скажите мне, что собираетесь поехать в Италию и посмотрите на мою реакцию.
П: (выполняет просьбу)
В: Это здорово! (Пауза) Видите, ваша поездка не может вызывать расстройство у других. Вашу свекровь заставляет расстраиваться ее восприятие и иррациональная оценка ситуации. Вы не можете нести полную ответственность за ее расстройство.
Обратите внимание, что дилемму молодой женщины можно рассматривать в свете этических принципов рационально-эмотивной философии, изложенных выше. Лучшим выбором является тот, который выгоден и себе, и окружающим. Такой выбор был бы приятен и себе, и свекрови. Однако нередко случается, что такого выбора просто не существует, как в данном случае. Как следует поступить молодой матери? Она может либо остаться дома и угодить свекрови, либо поехать в Италию и доставить удовольствие себе. Если она возьмет на себя всю ответственность за дистресс свекрови, то скорее всего она останется дома, но если она осознает, что свекровь сама себя делает несчастной и страдающей, это поможет ей сделать выбор, который был бы и нравственным и рациональным.
В качестве упражнения перечислите верования, которые могут вести к указанным ниже трем эмоциональным реакциям. Затем подумайте, можно ли этот список расширить. (Ответы даны на с. 248.)
Верования ведущие к депрессии:
Верования ведущие к жалости:
Верования ведущие к радости:
Другие верования:
Мы не защищаем пациентов, если они проявляют бессердечность и равнодушие к чувствам других. Однако, для нас является неприемлемым и невозможным принятие жизненно важных решений исходя только из отношения к этому окружающих. Мы не можем брать на себя полную ответственность за их чувства. РЭПТ выступает за то, чтобы жить в согласии с окружающими, но не быть у них в услужении. Несколько отдаленная аналогия может быть здесь уместна. Психотерапевт просит пациента представить, как он подходит к ста различным людям и говорит: «Дорогуша, ты уродлив!» Может ли пациент представить, что все сто человек почувствовали бы себя от этого несчастными? Возможно нет. На самом деле намного вероятнее ожидать разнообразные ответные реакции, включая депрессию, жалость и даже радость.
Заключение
В трех главах мы рассматривали приемы ведения дискуссии. Эту тему мы заканчиваем подробной стенограммой полного лечебного сеанса. На этом сеансе психотерапевт по модели АВС оценивает проблемы пациентки и помогает ей пересмотреть свои иррациональные требования.
В: Давайте выясним, каковы наши успехи. Прошлый раз мы говорили о вашей матери. Что изменилось за истекшую неделю?
П: Прошлый раз я сидела на этом месте и рассказывала Вам, что стараюсь не позволять матери оскорблять меня, то есть стараюсь игнорировать ее выпады и никак не отвечать. Но уже на следующее утро произошел страшный скандал. Я даже не знаю стоит ли описывать все подробности, но закончилось это тем, что мать набросилась на меня с кулаками, мой брат стал нас разнимать, она притворилась падающей в обморок, потом взбрыкивала ногами, била кулаками себе по голове и пыталась вырывать у себя волосы!
В: Сильная вспышка гнева?
П: Да. Два дня после этого она не замечала меня и затем притворилась, что как будто ничего не произошло. Ладно, я не против. Я живу со своей матерью, у нее действительно тяжелый невроз, она будет допекать меня до тех пор, пока я не уйду из дома. Фактически нет никакого выхода из этой ситуации. Ничего не поделаешь. Вы знаете, я пытаюсь направить все свои отрицательные эмоции, связанные с этой ситуацией и другими проблемами, в наши занятия. В том смысле, что чем больше работаешь над собой, тем больше пользы, тем быстрее будет результат. В этом я вижу способ преодоления многих проблем, хотя не всех, но многих. Итак, если я нахожусь здесь и занимаюсь, занимаюсь и занимаюсь, то я смогу найти выход их этой ситуации.
В: Позвольте спросить. Вы говорите об этом как о полезном или бесполезном способе? Если Вы все еще позволяете себе сильно расстраиваться из-за поведения матери и все еще считаете свою ситуацию ужасной, то, видимо, Вы работаете неправильно. Может быть Вы говорите себе: «Я должна заниматься лучше, я должна заниматься лучше — я чувствую дыхание этой ужасной ситуации!» Это верно? Есть ли польза от ваших занятий?
П: Я полагаю …
В: Или Вы занимаетесь напрасно?
П: Я вот что делаю. Я говорю себе: «Я должна поскорее выбраться из этой ситуации». Ее придирки действуют мне на нервы. Вроде бы она открыто не говорит: «Я на самом деле тебя не люблю и лучше бы тебя здесь не было». Хотя, когда она выходит из себя, то говорит и это, а когда не говорит прямо, то все равно дает это понять.
В: Конечно, неприятно жить с тем, кто не хочет жить с вами. Помните, прошлый раз мы разделили высказывания вашей матери на три вида. Иногда она говорит: «Я не люблю тебя, лучше бы ты ушла из дома». Иногда делает только намеки, а иногда говорит безобидные вещи, на которые может быть никто бы не отреагировал, но Вы реагируете из-за своей повышенной чувствительности.
П: Я стараюсь сортировать ее высказывания. Я уже достаточно познакомилась с РЭПТ чтобы по крайней мере попытаться быть рациональной в отношении своих проблем, но это не помогает мне остановить первую волну злости или обиды. Появляются отрицательные эмоции и я начинаю говорить себе: «Хорошо, даже если она меня не любит, даже если она отдает явное предпочтение моему брату …» и так далее.
В: И что тогда? Закончите предложение.
П: Это не означает, что я плохой человек.
В: Ее мнение — это просто ее мнение.
П: Но в то же самое время я злюсь. Когда я нахожусь одна или еду в поезде и мысли сами собой текут у меня в голове, приходит раздражение на мать, у меня иногда появляются действительно злые фантазии по поводу нее.
В: Хорошо, разрешите прервать Вас на минуту. Похоже, что Вы делаете одну очень хорошую вещь. Когда мать цепляется к Вам и Вы замечаете, что начинаете заводиться, Вы делаете хорошую вещь -Вы используете свои эмоциональные реакции как сигнал к действию. Вы говорите: «Стоп, я завожусь».
П: Я делаю это. Я делаю это после стычки. Но на следующее утро … (рассказывает другой случай столкновения с матерью) … и тогда она подлетела ко мне: «Убирайся из дома. Я тебя ненавижу!» И тогда это превращается в жуткую схватку. Я выхожу из себя, я ведь тоже человек. Злость у меня накапливалась целую неделю.
В: Хорошо, короче Вы не идеальны.
П: Нет.
В: Я хочу сейчас вернуть Вас к одной проблеме. Когда я Вас слушал, казалось, что иногда Вы очень хорошо вели разумный разговор с собой, но иногда это не срабатывало. Давайте займемся этим и мы увидим, когда и почему это не работает. Вы сказали, что когда ваша мать бушевала, Вы были в состоянии сказать себе: «Хорошо, ее мнение — это ее мнение. Если она считает меня дрянью, я от этого не становлюсь хуже». Такого рода самоутверждающие фразы очень полезны для снятия определенных эмоций. Вы можете ли догадаться о каких эмоциях я говорю?
Психотерапевт помогает пациентке разобраться в В и С двух отдельно взятых эмоциональных проблем.
П: Я думаю обида или самоуничижение появляются когда кто-то вас критикует.
В: Правильно. Самоуничижение — это депрессия. Но гнев и депрессию запускают различные иррациональные верования. И те полезные ваши фразы при гневе не помогут. Это все равно, что принять не то лекарство.
П: Вы согласны с мнением, что подавленный гнев превращается в депрессию? Я слышала об этом.
В: Я тоже слышал. Я бы сказал так: Я не считаю, что отреагированный гнев лучше, чем гнев подавленный. Не столь важно, выскажите ли вы свое недовольство или промолчите, вспылите или сдержитесь, важно пресечь гнев в самом зачатке. Вы отсекаете гнев от вызывающих его причин, так же, как Вы это делаете со своей депрессией. Вы начинаете разговаривать с собой. У Вас уже есть действительно хорошие приемы против депрессии; а сейчас давайте изучим когнитивные приемы против гнева. Согласны?
П: Согласна.
В: Прежде всего давайте проведем небольшой анализ по модели АВС. Поведение матери — это А, Ваш гнев (не депрессия).
П: Когда у меня гнев?
В: Когда гнев, не депрессия.
П: Понятно.
В: Поищите свои мысли звучащие в виде требования.
П: Хорошо. Я не должна быть в ситуации, где кто-то так несправедлив ко мне.
В: Хорошо, это неплохая мысль. Но разве она провоцирует гнев? Эта мысль скорее вызывает жалость к себе.
II: Да.
В: Мысль, вызывающая жалость, не провоцирует гнев.
П: Хорошо, есть другая мысль. Моя мать должна быть более понятливой.
В: Эта мысль «мать должна» может вызывать гнев. Гнев направлен наружу, не на себя, а на окружающих. Мать не должна кричать на меня, она не должна говорить мне гадости. Можете назвать еще какие-то мысли?
П: (Рассказывает о другом случае домашней ссоры.)
В: Хорошо, давайте остановимся. Где здесь иррациональное верование?
П: Как она ко мне относится — так и относится. Реальность такова, что она явно отдает предпочтение моему брату.
В: И где здесь иррациональное верование?
П: Ее мнение обо мне не означает, что я такая и есть.
В: Нет. Какое иррациональное верование Вы говорите себе? Вы знаете?
П: Если я позволяю с собой так обращаться, значит я этого заслуживаю. И если бы у меня была гордость, самоуважение, здравый смысл или что угодно, я могла бы изменить ситуацию.
В: Вы говорите о мыслях, связанных с депрессией, жалостью, самообвинением. Давайте на минуту оставим их в стороне. Какая мысль провоцирует гнев? Это не только мысли о том, что она не должна кричать на Вас и говорить гадости, но и о том, как она должна к Вам относиться.
П: Она должна относиться ко мне как к равноправному члену семьи.
В: Она должна относиться к Вам честно и справедливо. Это некоторые из ваших требований. Мы знаем из теории, что где требования — там проблемы. Вы убеждены, что мать не должна кричать на Вас, что она должна относиться к Вам справедливо.
П: У меня такие же требования и к себе. Я не должна кричать на мать. Я не должна проявлять свой характер или выражать свое недовольство в такой форме, когда это ставит окружающих в неловкое положение. А мне на самом деле хочется войти к ней и сказать: «Что за чепуха, целый год он спит с тобой, мне ты говоришь, что из-за того, что он дает тебе деньги, а ему ты говоришь, что все эти деньги ты расходуешь на него».
В: Неплохо было бы сказать это себе, но только не во время приступа гнева, а если бы Вы просто хотели попробовать изменить то, что можно изменить. Вы добились бы больше, если бы сделали это в самоутверждающей форме. Но давайте вернемся назад, теперь у нас есть А, С и П.
П: Да.
В: У нас есть гнев и провоцирующие его мысли, а именно все ваши требования. Давайте теперь обсудим ваши требования. Какие вопросы Вы хотели бы задать себе?
П: Почему я не могу сказать ей то, что думаю? Для меня это серьезный вопрос. Дело в том, что у меня бывает так много злости, что я просто не могу подобрать слова чтобы сказать ей для начала: «Это грязная сделка». Когда я подхожу к матери или брату я не знаю как начать говорить об этом.
В: Подождите. Это другой вопрос. Это касается Вас, а нам сейчас нужно то, что касается «их». Нас интересуют люди, относящиеся к Вам несправедливо, и Ваш гнев в связи с этим. Прежде всего, хотели бы Вы избавиться от гнева? Не от решительности, а от гнева.
П: Да. Но в этой ситуации мне кажется было бы ненормально не испытывать негодования и гнева. Это оправдывается ситуацией.
В: Если бы Вы спросили: «Вы пытаетесь научить меня ничего не чувствовать при виде конского кала или даже при этом веселиться?», то я бы ответил: «Нет, это было бы безумством». Надо быть сумасшедшим, чтобы радоваться этому. Но я не вижу какой-либо пользы от того, что Вас охватывает гнев. По этой причине я считаю, что было бы лучше избавиться от гнева или уменьшить настолько, чтобы Вы могли спокойно сказать: «Мне это не нравится и я постараюсь сделать то, что смогу для изменения ситуации». В конце концов, что дает Вам гнев? Вызывает спазмы желудка и в целом плохо действует на весь организм.
П: Целую неделю после вспышки гнева я чувствую себя боль ной. Я стараюсь не показывать это окружающим, я становлюсь тихой и ни с кем не хочу разговаривать. А окружающим кажется, что у меня депрессия.
В: Хорошо, давайте поработаем над гневом. С тех пор, когда мы проводили формальный анализ АВС, прошло время, давайте вспомним, как следует дискутировать. Когда Вы начинаете дискуссию, Вы возвращаетесь к своим иррациональным мыслям, берете их одну за другой и задаете себе вопросы.
П: Почему мать должна быть справедливой со мной?
В: Правильно! Где доказательства, что Ваша мать должна хорошо относиться к Вам?
П: Я не знаю. Я училась в школе и видела, как многие люди хорошо живут в своих семьях. Они носятся со своими детьми, имеют счета в банке, делают все, что хотят, целуют своих малышей в попку и считают это самым замечательным занятием.
В: Я полностью согласен, было бы прекрасно жить в такой семье. Но почему Ваша мать должна?
П: Почему она должна? (пауза) Я считаю, она должна! Она должна быть справедливой.
В: Почему?
П: Потому, что я просто хочу этого, (смеется).
Психотерапевт не предлагает готовый ответ на вопрос, а настойчиво побуждает пациентку искать ответ.
В: Вот здорово. «Она должна делать все, что я хочу». Как Вы себе это представляете?
П: Хммм.
В: Я согласен на 100%, что было бы действительно хорошо, если бы Ваша мать была справедливой с Вами. Это было бы приятно, жизнь стала бы проще, это давало бы Вам преимущества. Ваша жизнь была бы легче, если бы у Вас были богатые любящие родители, которые относились бы к Вам справедливо. Мы могли бы это доказать. Мы могли бы провести эксперимент и доказать свою правоту. А могли бы мы провести эксперимент и доказать, что Ваша мать должна это делать? Почему она должна это делать?
Психотерапевт никогда не оспаривает желательность иметь то, что хочешь, но он не соглашается с требованием.
П: Она не настолько глупа, если бы она осознала свою несправедливость, то она не могла бы себя чувствовать хорошо. Я имею в виду, как может мать хорошо себя чувствовать, если она несправедлива?
В: Правильно. Возможно это было бы еще лучше для нее, если бы она стала относиться к Вам справедливо.
П: Да, видимо так.
В: Но почему она должна? Даже если бы это было хорошо и для Вас, и для нее. Почему она должна делать то, что было бы Вам приятно?
Тот же самый вопрос преднамеренно повторяется неоднократно.
П: Хорошо, она не должна.
В: Я не думаю, что Вы верите в это.
П: Мне помогает одна мысль: «Хорошо, это не моя вина, это она себя так ведет». Она не обязана быть справедливой и это не мое дело заставить ее быть справедливой и осознать, как это важно, и я живу не для того, чтобы перевоспитывать мать.
В: Правильно. Но если Вы не поработаете действительно серьезно и не избавитесь от требования «она должна», то прежде всего Вы все время будете разочаровываться в матери и будете пытаться управлять ею …
П: Однажды в состоянии отчаяния я беседовала со своим отцом, а мать всю жизнь подавляла его и придиралась к нему несправедливо, и он сказал мне честно: «Я понял, что лучший способ ужиться с ней — это подчиниться. Вот так я решаю эту проблему». И это правда. Если бы кто-то три дня понаблюдал за ним у нас дома, то нашел бы его поведение холопским, раболепским. Отец больше роняет свое достоинство, чем противостоит ей».
В: Хорошо. Разрешите задать вопрос. Он расстраивает себя? Он внешне спокоен, а внутри кипит или он действительно по философски относится к этой ситуации?
П: Многие годы он вел себя точно так, как я, обиды накапливались, но он их не высказывал.
В: А сейчас?
П: Сейчас он, кажется, смирился с ее поведением и предпочитает с ней не связываться. Я же считаю, что угодничать очень плохо. Если она стремится подавлять окружающих, это не значит, что я должна раболепствовать. Это неприятно.
В: Вы сказали: «Это хорошо, что отец больше не расстраивается из-за ее выходок. Он отходит и ее грубость его не задевает». Он не пытается открыто спорить с ней, чтобы она изменилась и перестала досаждать ему?
П: Не пытается.
В: Это значит, прежде всего, что у нее нет причин изменять что-то в себе. Она много лет упражняется и получает подкрепление.
П: Правильно! В семье все подчиняются ей.
В: Стало быть, если Вы решите попробовать изменить обстановку в семье, это будет тяжелая работа. Вы будете пытаться переучить женщину, которая более шестидесяти лет получала подкрепление своего доминирующего поведения. Нам предстоит трудная работа. Если Вы это понимаете, то это поможет Вам принять правильное решение о том, стоит или нет связываться с ней?
П: Правильно.
В: Еще я заметил, что когда Вы описывали поведение отца, Вы употребляли слова «рабский», «холопский». Иначе говоря, он — тряпка, о него вытирают ноги. Но это только Ваше восприятие.
П: Правильно. Это наложило отпечаток на мои отношения с мужчинами. Мне бы никогда не понравился парень, который бы делал все, что бы я ни сказала. Я наблюдала как много лет отец прислуживал матери и мне это не нравилось.
В: Правильно. Но это восприятие. Если бы Вам нужно было предельно объективно описать поведение отца, без использования отрицательных и уничижительных слов, таких как «раболепский», как бы Вы описали объективно его поведение?
П: Хмммм. Объективно. Когда мать нападает на отца без всякой причины, он не защищается и не отвечает ей тем же.
В: Что он делает?
П: Он остается спокойным, мягко произнося: «Сейчас, сейчас, дорогая», затем делает то, что она ему говорит.
В: И после этого скандал затихает?
П: Затихает, но это повторяется постоянно. Не просто один раз в день, но все время пока находишься вместе с ней. Это просто огневой вал. Одни приказания.
В: Итак, Ваш отец позволяет ей так себя вести, он примирился с ее требованиями, но он при этом не расстраивает себя. Он не заводится. То есть, он нашел свой способ адаптации.
П: Правильно.
В: В его адаптации есть два компонента: (1) что у него происходит внутри — эмоциональное напряжение и (2) как он ведет себя на людях.
Психотерапевт помогает пациентке понять эмпатически поведение ее отца.
П: Понятно.
В: Его сдержанность весьма привлекательна. Может быть, Вы хотели бы унаследовать у отца его способность не расстраиваться из-за сумасшедшей жены. Относиться по философски к ее выходкам.
П: Да. Но я хотела бы вести себя иначе.
В: Правильно.
П: Потому что мне не нравится мой имидж. Я часто поступаю по принципу «зуб за зуб». Когда она начинает нападать на меня, я не остаюсь в долгу.
В: Я хочу предложить, перед тем как мы сегодня закончим, отдельно рассмотреть варианты поведения. Попробуем выработать линию поведения. Но первый шаг остается тем же самым. Давайте избавимся от гнева. Когда Вы справитесь с гневом, у Вас будет больше возможностей решать свои проблемы. «Я могу провести эксперименты. Я могу попробовать резко отвечать на колкости матери и посмотреть, что будет получаться в результате. Я могу попробовать одобрять ее более спокойное поведение и посмотреть на результат. Я также могу попробовать, как мой отец, замолчать и делать все, как она говорит, и оценить результат. Я могу попробовать держаться очень самоуверенно и спорить с ней. Я могла бы попробовать прочитать ей лекции и дать почитать полезные книги». Вы действительно можете попробовать различные подходы. Если какой-то подход не дает результата, Вы прекращаете эксперимент и говорите себе: «Хорошо, это не повлияло на ее поведение, я буду пробовать что-нибудь другое». Все перечисленные подходы это просто варианты поведения.
П: Это мне нравится. Я могла бы попробовать.
В: Да, как ученый. Но ученый никогда не станет хорошим ученым, если он требует, чтобы результаты были такими, какие он хочет получить! Психотерапевт подчеркивает, что субъективизм в оценке результата может испортить весь эксперимент.
П: Да.
В: До тех пор, пока Вы требуете чтобы мать изменила свое поведение, Вы будете на нее сердиться.
П: Согласна.
В: Итак, первый шаг — отказаться от требований и избавиться от гнева, а затем провести серию этих экспериментов. Таким образом, лучшее из того, что можно сделать сейчас, отказаться от требований. Если Вы можете поверить в то, что говорите, что она не обязана измениться, то, возможно, она никогда не изменится …
П: Вы правы. Она точно не собирается изменяться!
В: Мы не можем знать, изменится она или нет. Но мы можем попробовать различные линии поведения. Откажитесь от требований к ней и попробуйте ориентироваться на некоторые философские мысли отца: «Она такая, она не хочет изменяться, у нее нет стимула для этого и если я буду требовать чтобы она изменилась …». Психотерапевт использует отца в качестве модели рационального отношения к ситуации.
П: Когда Вы это говорите, я действительно вижу это! Я чувствую то, о чем Вы говорите.
В: Вы можете поверить, что если будете помнить и повторять это между нашими сеансами, то дела у Вас пойдут лучше. Перед Вами две прекрасные книги: «Преодоление фрустрации и гнева» Пола Хаука и «Как жить с гневом и без него» Альберта Эллиса. Если Вы почитаете их, Вы лучше поймете то, чем мы сегодня занимались.
П: Я на самом деле чувствую себя лучше. Да. Я хочу сказать, что эта жуткая ситуация превратилась в … она это она, ну и что!
В: Браво! Это здорово! Это доказательство, что дискуссия была полезной.
П: Да.
В: Сейчас важно не забыть делать между нашими сеансами то, что мы наметили.
П: Хорошо.
В: Вот почему полезно иметь хорошую книгу под рукой.
