Изменение «А»
Когда вы помогли пациенту исследовать точность его восприятия А, становится ясно, что А редко бывает только черным или только белым. Абсолютистские гипотезы (всегда, никогда, каждый, никто и т.д.) подтверждаются редко. Пациент может обнаружить, что хотя он нравится некоторым сослуживцам, но таких людей меньше, чем ему хотелось бы. В таком случае может потребоваться психологическая помощь. Правильно поступают те психотерапевты, которые помогают пациентам изменить А, когда это представляется возможным. Большое внимание уделяет этому Эллис, в групповых сеансах он значительную часть времени использует для обучения пациентов социальным навыкам и навыкам выживания. Изменить А можно двумя основными путями: (1) изменение окружающей обстановки, в которой находится пациент и (2) изменение личностных черт пациента.
Изменение мира. В реальной жизни пациенты часто сталкиваются с неблагоприятными обстоятельствами, которые можно изменить. Это могут быть серьезные финансовые и правовые затруднения, проблемы с карьерой, здоровьем, образованием, сложные отношения с родителями мужа или жены, супружеские и семейные сложности. Во всех этих случаях специалист по РЭПТ решает две задачи: сообщает пациентам необходимую информацию и, что более важно, обучает их навыкам решения проблем.
Для начала пациентов следует научить разбираться, исчерпали ли они собственные возможности решения проблем и не лучше ли получить консультацию специалиста. Некоторые пациенты не умеют обращаться за советом, они даже не подозревают, что существуют соответствующие службы. Мы советуем психотерапевтам иметь списки специалистов в различных областях (медицина, право, финансы и т.д.), чтобы при необходимости предложить пациенту проконсультироваться.
Что касается навыков решения проблем, то мы хотим выделить три важных положения, которые помогут пациентам лучше ориентироваться в этих вопросах:
1. Пациенты не беспомощны; они почти всегда могут что-то предпринять для изменения ситуации. Как мы отмечали раньше, рациональный стиль жизни не предполагает пассивное принятие неблагоприятной или нежелательной ситуации и, конечно, не означает одобрения их. Если невозможно полностью изменить неблагоприятную ситуацию, то, по крайней мере, можно изменить ее частично. Например, хотя пациенты не могут устранить загрязнение воздуха на Манхэттене, они могут переехать в другое место. Возможно, они никогда не смогут изменить несносное поведение тещи или свекрови, но они могут, по крайней мере, меньше контактировать с ними.
2. Пациентам полезно понять, что во многих случаях за небольшой промежуток времени могут произойти лишь ограниченные изменения. Нереалистичные ожидания и драматизация, когда эти ожидания не сбываются, могут наносить вред здоровью.
3. Пациентам полезно помнить, что идеальные решения не существуют, есть лишь лучшие и худшие альтернативы. Многие из трудных А, о которых сообщают пациенты, представляют собой конфликты, например конфликты выбора пути, конфликты избегания или их сочетание. При тренировке решения конфликтов используются многие элементы РЭПТ. Затруднения пациентов в решении конфликтов объясняются отчасти нежеланием рисковать, требованием определенности и предвидения будущего, драматизацией ошибочных решений. Эти затруднения преодолеваются путем обсуждения иВ пациента. Когда пациент усвоит, что идеальных решений не существует, что никто не может дать гарантий предполагаемого результата и что не так страшно на самом деле ошибиться, тем не менее ему, возможно, все еще будет недоставать умения вести по выражению Эллиса гедонистское исчисление.
Гедонистское исчисление — это любопытный способ принятия разумного решения с учетом всех существенных факторов и определением их относительного значения, с оценкой вероятности непосредственных и отдаленных последствий и взвешиванием всех «за» и «против», с последующими уверенными действиями после принятия хорошо взвешенного решения. Каждый из перечисленных шагов может включать дискуссию между пациентом и психотерапевтом, пациентом и соответствующим специалистом, между пациентом и людьми, имеющими отношение к данной проблеме.
Например, разведенная женщина с двумя детьми собирается повторно выйти замуж за человека, проживающего в другом городе на расстоянии в несколько сотен километров. Предполагаемый супруг много работает несмотря на слабое здоровье. Этот брак может повлечь за собой изменение места жительства пациентки, потерю постоянной работы, перевод детей в новую школу. Эти неблагоприятные факторы уравновешиваются ее чувствами к нему, их общими профессиональными интересами, сексуальной совместимостью и его прекрасными отношениями с ее детьми. При выполнении гедонистского исчисления она обсуждала с психотерапевтом сравнительную вероятность различных последствий, таких, как влияние нового замужества на детей, степень ответственности супруга в браке, стабильность их отношений и т.д. С врачом-терапевтом она обсудила проблему здоровья ее возлюбленного, в беседе с детьми она выяснила их отношение к предполагаемому союзу, с коллегами она обсудила свои перспективы устройства на хорошо оплачиваемую работу на новом месте. Когда вся информация была собрана, она и психотерапевт непосредственно занялись гедонистским исчислением и стало ясно, что риск вступления в новую жизнь оправдывается возможностью обретения счастья.
Пациентов можно научить достигать желаемых изменений поведения и делать свой мир ярче с помощью бихевиориального принципа сопряженности. С помощью этого поведенческого подхода можно разрешить многие затруднения в межличностных отношениях, сформировать новое поведение и избавиться от нежелательного поведения. Родители могут уменьшить конфликты с детьми, дети могут легче находить общий язык с родителями, учителями, братьями и сестрами. Другими словами, умение создать систему подкрепления может быть полезным пациентам в любом возрасте и при любых межличностных конфликтах. Если читатель не знаком с основами бихевиориальной терапии, мы рекомендуем обратиться к соответствующей литературе.
Ниже мы даем пример использования в РЭПТ поведенческой техники (что является совершенно обычным явлением, так как РЭПТ представляет собой единство когнитивных, эмоциональных и поведенческих приемов). В данном случае пациенткой была молодая мать троих детей, которая недавно разошлась с мужем. Она жаловалась на депрессию, чувство вины в связи с распадом семьи и возможным негативным влиянием развода на детей, на нарастание раздражения по отношению к детям, поскольку они начинали вести себя все хуже. Когда психотерапевт стал обсуждать с пациенткой ее стиль воспитания детей, оказалось, что, в то время как она была заботливой матерью и с теплотой относилась к детям, она стала избегать наказания их за плохое поведение. Это объяснялось ее попытками избегания чувства вины. В свою очередь чувство вины у нее возникло в результате иррациональных верований. Например, она была полностью убеждена, что должна давать детям любовь вдвойне, компенсируя отсутствие отца детей. Согласно ее определению любви она не должна была высказывать неодобрение по поводу поведения детей и, само собой разумеется, не должна была кричать или наказывать их. Как можно было ожидать, дети стали больше и больше отбиваться от рук, пока не довели ее до белого каления. Она потеряла контроль над собой и тут же стала винить себя в том, что стала «злой ведьмой». Она терзалась тем, что, по ее мнению, ей не нужно было разводиться и что она плохая мать; она наказывала себя вместо того, чтобы приструнить детей.
Мы помогли ей разобраться в определении таких понятий, как «любовь», «наказание», «воспитание»; ей скоро стало ясно, что хорошее воспитание включает не только демонстрацию своих чувств, но и справедливые наказания. В конечном счете это в интересах детей испытать временный дискомфорт ради того, чтобы хорошо усвоить важные жизненные уроки. В конце концов, было бы действительно важно немедленно наказать ребенка за то, что он невнимательно переходит улицу, не обращая внимания на движение. Подобно этому, обучение социальным нормам иногда требует твердой руки. Любовь к ребенку проявляется и в том, что родители берут на себя ответственность и смелость пресекать неправильное поведение ребенка, быстро реагировать на те или иные поступки и помогать ребенку исправиться. Когда пациентка согласилась с таким подходом к воспитанию, с помощью врача она согласовала с детьми распределение обязанностей в семье, была предусмотрена также система поощрений и наказаний за те или иные поступки. Если раньше карманные деньги она давала детям как подачку, то теперь размер суммы стал зависеть от их поведения. В качестве наказания вводилось лишение возможности смотреть телевизор на определенное количество часов. Однако, несмотря на когнитивную переработку ситуации, мать оставалась «мягкосердечной» и чувствовала себя неуютно, когда наказывала детей на длительное время. Поэтому в ее договор с детьми была внесена поправка, позволявшая детям сокращать продолжительность наказания с помощью хорошего поведения, такого как дополнительная работа по дому или оказание услуг кому-либо.
Таким образом, работа по изменению А, предполагающая изменение окружающей обстановки пациента, может проводиться в двух направлениях: (1) обучение пациента навыкам решения проблем, включая сбор информации, взвешивание возможных последствий, выбор способа действий; (2) предоставление пациенту необходимой информации, например о том, как пользоваться оперантным обусловливанием для изменения поведения окружающих (в нашем случае это система поощрений и наказания детей). Другой важный аспект изменения А заключается в изменении поведения пациента с тем, чтобы окружающие иначе реагировали на него. Мы переходим сейчас к изложению этого подхода. Изменение пациента. Если ваши пациенты имеют скромные успехи в каких-то делах и начинают презирать себя за неудачи, то, как мы уже отмечали, психотерапевту в первую очередь нужно заострить внимание пациентов на их самоуничижительном отношении к себе и поработать над этой проблемой. Однако, если на этом лечение закончить, пациент может хорошо научиться принимать себя, но может оставаться по выражению Голдфрида и Дэвисона (Goldfried and Davison, 1976) «расслабленным неумельцем». Психотерапевт может задать себе вопрос: «Прилагает ли мой пациент серьезные усилия и обладает ли он необходимыми навыками, чтобы улучшить результат своей деятельности?» Сейчас мы рассмотрим, каких навыков часто не хватает пациентам для достижения поставленных целей. В первую очередь следует отметить дефицит навыков решения социальных проблем. Хотя многие исследователи и психотерапевты работали в этой области (Allen et al., 1976; Mahoney, 1977; D'Zurilla and Goldfried, 1971), мы хотим остановиться на работе Спивака, Платта и Шура (Spivack, Piatt and Shure, 1976) из медицинского центра Ганеманна. Их исследования показали, что не существует корреляции между способностями людей решать межличностные проблемы и способностями решать житейские проблемы (как в представленном выше случае). Например, человек может быть блестящим физиком-исследователем и при этом может быть неспособен решить проблему взаимоотношений со своей секретаршей. Способности решать социальные проблемы не коррелируют с интеллектуальным уровнем, но установлена их корреляционная связь с некоторыми психопатологическими проявлениями и плохой социальной адаптацией. Тем не менее, недостаток навыков решения социальных проблем может обнаружиться даже в тех случаях, когда отсутствует выраженный эмоциональный дистресс. Пациенты могут не расстраиваться по поводу своего поведения, но могут продолжать вести себя неприемлемо с точки зрения социального окружения или совершать поступки, ведущие к поражению.
Спивак описывает случай с ребенком, побудивший его заняться изучением роли навыков решения социальных проблем в возникновении нарушений поведения. В то время Спивак работал психологом в местной детской клинике. Однажды один из его маленьких пациентов самовольно покинул клинику поздно вечером и ушел в город. Когда это выяснилось, Спивака вызвали в клинику для организации поиска ребенка. С помощью полиции ребенка нашли в 11 часов вечера, идущим вдоль железной дороги в направлении центра города. На следующий день Спивак пытался выяснить у ребенка мотивы его ухода. Как у хорошего психолога-аналитика у него было несколько гипотез такого странного поведения ребенка. Возможно, мальчик был мазохистом и хотел получить наказание за свой проступок. Он мог также быть сильно рассерженным на персонал. Собирая информацию для проверки своих предположений, Спивак задал ребенку много вопросов о его поступке. Мальчик сообщил, что он отправился в центр города за покупкой одной вещички, приглянувшейся ему в одном из магазинов. Психотерапевт спросил, неужели он не осознавал, что ночью магазин будет закрыт? Мальчик ответил, что он не думал об этом. Разве он не понимал, что нарушает распорядок? Мальчик вновь ответил, что он не думал об этом. Разве он не осознавал последствия своего проступка — персонал будет сердит на него и он будет наказан? И вновь мальчик ответил, что он не думал об этом. Разве он не понимал, что есть другие способы приобрести желанную вещь? Опять последовал ответ, что он не думал об этом. В этот момент Спивак испытал глубокий инсайт. Получалось так, что его гипотезы о поведении ребенка были ошибочными, объяснение ребенка было верным. Разве не могло быть так, что вместо неуловимой мазохистской мотивации ребенок просто не думал? Эта более простая гипотеза в конечном итоге побудила Спивака и его коллег провести большое исследование когнитивных факторов в структуре навыков решения проблем.
В результате этих исследований авторы выделили несколько иерархически расположенных когнитивных этапов решения социальных проблем, отсутствие которых может вести к психопатологии. Предварительным этапом, безусловно, является умение распознать существование социальной проблемы, когда двое или больше людей вовлечены в конфликт. На этом предварительном этапе требуется умение оценить эмоции других людей по их высказываниям и невербальной информации. Для успешного решения социальных конфликтов требуется еще ряд навыков, в частности, способность в нужный момент остановиться и задуматься (например, «Хорошо, это действительно проблема, что я могу предпринять в этой ситуации?»). Другим важным навыком является умение отличать факты от мнений. Факт — это феномен, существование которого можно доказать или могут подтвердить большинство свидетелей, наблюдавших это явление. И, наконец, еще один навык — умение понять, что люди имеют различное мнение даже в отношении одних и тех же фактов.
Когда проблема распознана, первый этап решения конфликта заключается в альтернативном мышлении, состоящем в умении предложить несколько возможных решений социального конфликта. Чем больше альтернативных решений способен предложить пациент, тем более вероятно его адаптивное поведение. Рассмотрим пример ребенка, который видит другого ребенка, играющего именно с той игрушкой, с которой ему хотелось бы играть самому; это социальная проблема. Исследование Спивака показало, что хорошо социально адаптированный ребенок может придумать много альтернативных подходов к решению данной проблемы; например, можно (1) попросить игрушку, (2) обменяться игрушками, (3) ударить ребенка и отобрать игрушку, (4) попросить дать игрушку, когда другой ребенок закончит играть с ней, (5) поиграть с другой игрушкой и т.д. Ребенок с неразвитыми навыками решения социальных конфликтов скорее всего попытается просто отобрать игрушку и другие возможные решения ему не придут в голову. Он не научен навыкам создания альтернатив. Не следует обольщаться, что если вы выявили иррациональные верования, то уже это позволяет надеяться на более адекватное поведение пациентов. Данные Спивака подвергают сомнению это предположение и подчеркивают, насколько важно пациентам иметь навыки альтернативного мышления и практиковаться в этом. Этот навык имеет сходство с тем, что называют «мозговой атакой». Психотерапевт призывает пациента предложить как можно больше вариантов поведения, не подвергая их цензуре и оценке. На этой стадии принимаются к рассмотрению любые предложения безумные, глупые, непрактичные, неидеальные и т.д. Второй этап в иерархии решения проблем называется обдумыванием последствий. Речь идет о способности предвидеть последствия своего поведения, в частности, его влияние на окружающих. Положительно или отрицательно отнесется к этому другой человек? Как будут чувствовать себя остальные? Будет ли кто-либо сердиться? Встретит ли такое поведение поддержку? Поможет ли такое поведение добиться цели? Итак, обдумывание последствий включает предварительные выводы о реакции окружающих на то или иное поведение. Психотерапевт знакомит пациента с бихевиориальными принципами, что позволяет пациенту более точно прогнозировать последствия. Например, рассмотрим случай матери, пытающейся определить, как ей лучше реагировать на привычку ее сына к постоянному нытью. Она придумала несколько вариантов поведения, среди них была мысль просто игнорировать ребенка в те моменты, когда он хнычет, т.е. она могла использовать бихевиориальный принцип затухания. Каковы могли бы быть последствия в этом случае? Литература по оперантному затуханию четко указывает, что немедленным эффектом этой процедуры может быть первоначальное усиление именно того поведения ее сына, которое ей не нравится. Дополнительная сложность заключается в том, что, возможно, матери не удастся быть последовательной в ее действиях и время от времени она будет подходить к сыну, когда он хнычет. Было бы очень важно подчеркнуть матери, что такое перемежающееся подкрепление сделает нежелательное поведение ребенка значительно более устойчивым; то есть проблема станет более сложной. Итак, на стадии обдумывания последствий пациенты взвешивают все «за» и «против» в отношении каждого выдвинутого прежде варианта поведения. После того, как пациент оценил все альтернативы и выбрал одну, имеющую самую высокую вероятность успеха, наступает следующий этап — обдумывание способов реализации плана. Пациент анализирует последовательность событий, которые будут происходить, когда он начнет действовать по выбранному плану, и продумывает шаг за шагом свои действия, необходимые для достижения цели. В приведенном выше случае мать будет мысленно повторять свои действия в реализации плана затухания нежелательного поведения ребенка, в частности, ей нужно продумать свое поведение, если ребенок усилит свое нытье. Например, как она будет реагировать на его хныканье в общественном месте?
На заключительном этапе пациенты обучаются навыкам проверки решения. После реализации плана оцениваются его результаты. Как он сработал? Что было не так? Можно ли это исправить? Если результаты оказались отрицательными, а план неэффективным, пациента возвращают назад на первый этап, на стадию альтернативного мышления, для разработки новых подходов к решению социальных конфликтов.
Когнитивная теория психопатологии предполагает, что человек имеет потенциальную возможность для более адаптивного поведения. Если бы пациент начал думать рационально и освободился от тормозящих это мышление процессов, то теоретически он был бы способен к адаптивному поведению. Однако, исследование Спивака и его коллег подчеркивает, что для адаптивного поведения также важно иметь навыки решения социальных конфликтов. Его данные дают основание считать, что причиной нарушений поведения могут быть не только когнитивные нарушения, но и отсутствие навыков решения социальных проблем.
Многие элементы учебной программы Спивака и его коллег по развитию навыков решения конфликтов совпадают с подходом, принятом в РЭПТ. Например, специалисты по РЭПТ также учат дифференцировке фактов и мнений, умению остановиться и подумать прежде, чем действовать, учат умению конкретизировать проблему. К сожалению, литература по РЭПТ пренебрегает описанием тренинга социальных навыков, хотя рациональные психотерапевты проводят со своими пациентами такие занятия на протяжении многих лет. В частности, Эллис проводил семинар под названием «Продуктивные контакты для одиноких людей», один из самых популярных семинаров в Институте по рационально-эмотивной терапии. На этом семинаре он сначала помогает одиноким людям выявить и изменить те свои мысли, которые оказывали тормозящее влияние на их поведение, а затем помогает им практиковаться в социальных навыках общения с лицами противоположного пола. Поскольку литература по РЭПТ не очень четко описывала этапы решения социальных конфликтов, работа Спивака, Платта и Шура внесла существенный вклад в эту проблему.
Однако, когда специалисты по РЭПТ обучают навыкам решения проблем, они идут на один шаг дальше и знакомят также пациентов с навыками совладания с неудачей. Очень часто пациенты будут обнаруживать, что в их распоряжении есть выбор только далеко несовершенных решений, что каждое альтернативное решение предполагает определенную вероятность нежелательных последствий, а, возможно, проблема просто неразрешима. Суровая реальность иногда ставит в затруднительное положение даже тех, кто лучше других умеет решать проблемы.
Тренировка самоутверждающего поведения
Одним из общих поведенческих навыков, важном для адаптации в своем окружении, является умение самоутвердиться, то есть адекватно выразить свои чувства и желания. Дефицит этого навыка может быть связан с (1) нехваткой разнообразных вербальных и невербальных средств выразительности, (2) когнитивными факторами, препятствующими выражению такого поведения, (3) обоими факторами. Кроме того, следует иметь в виду, что дефицит самоутверждающего поведения может быть обусловлен ситуационно. Например, пациенты могут вполне самоуверенно держаться с подчиненными на работе и быть кроткими, как мышь, дома. Самоуверенная на работе женщина может быть неразборчивой в сексуальных связях потому, что она не умеет ответить «нет». Пациент может вполне умело выражать свои негативные чувства, но буквально проглатывает язык, когда было бы очень кстати выразить свое теплое отношение или чувство любви. Поэтому, изменив этот аспект поведения пациентов, можно помочь им изменить А. При это важно помнить следующие два антиабсолютистские положения:
1. Самоутверждающее поведение не дает гарантий, что человек получит то, чего добивается, но оно повышает его шансы на благополучный исход.
2. Если человек умеет вести себя самоутверждающе, это не значит, что он должен в любой ситуации себя так вести. В некоторых ситуациях осторожность может быть лучшим проявлением самоуверенности. Другими словами, навык обдумывания последствий здесь также имеет значение.
Обучение пациентов самоутверждающему поведению начинается с разъяснения различий между самоутверждающим, пассивным (несамоутверждающим) и агрессивным поведением. Самоутверждающее поведение характеризуется высказыванием своего пожелания или просьбы к другому человеку измениться в чем-либо, об этом говорят прямо, но без оттенков враждебности или робости. При пассивном поведении человек не говорит прямо о своем желании, делает это косвенно, с некоторыми опасениями и тревогой, либо вообще не делает попыток добиться того, чего он хочет. Агрессивное поведение обычно отражает требование, а не пожелание, оно выглядит враждебным и часто имеет целью наказание других.
Второй шаг в тренировке самоутверждающего поведения заключается в коррекции верований пациента, которые ведут к пассивному, агрессивному или враждебному поведению, к осуждению себя за неспособность действовать в самоутверждающей манере или за неудачные попытки утвердить себя.
Очень полезно помочь пациентам осознать их право на самоутверждающее поведение, некоторым пациентам это право раскрывает глаза на реальность. Каковы права человека, как личности? Каковы права людей при исполнении определенных социальных ролей, например, каковы права супругов или родителей? Такими вопросами можно стимулировать когнитивную работу пациента в домашних условиях. Следующие фразы помогут пациентам начать эту работу: «Я имею право испытывать чувства и выражать их, включая жалобы и критику. Я имею право сам сформировать свою систему приоритетов. Я имею право сказать «нет» и не испытывать чувство вины».
Следующий шаг в тренировке самоутверждающего поведения включает оценку сильных и слабых сторон в утверждающем стиле общения и работу над устранением выявленных недостатков. Мы предлагаем вам следующие адаптированные рекомендации Жанет Вольф, которыми могут пользоваться как психотерапевты, так и пациенты для развития навыков вербального и невербального самоутверждающего поведения.
Рекомендации по самоутверждающему поведению:
- 1. Когда вы выражаете отказ, слово «нет» говорите твердо; объясните почему вы отказываете, но не извиняйтесь слишком много. Если возможно, предложите собеседнику альтернативный вариант действий.
- 2. Отвечайте как можно быстрее и короче, не позволяя себя перебивать.
- 3. Попросите дать разъяснения, когда вас просят сделать что-либо неразумное.
- 4. Смотрите прямо в глаза своему собеседнику. Следите за языком своего тела, который может передавать недостаточную прямоту или отсутствие уверенности (например, прикрывающие рот руки, ерзающие ноги). Обращайте внимание на тон своего голоса и модуляции. Удостоверьтесь, что говорите не слишком громко и не слишком тихо.
- 5. Когда выражаете недовольство или критикуете, помните, что высказывать замечания следует только по поводу поведения; избегайте личностных выпадов.
- 6. Когда комментируете поведение других, старайтесь говорить не «Вы», а «я». Например, вместо фразы «Ты, крыса, довела меня до умопомешательства!», лучше сказать так: «Когда Вы в последнюю минуту отменили назначенную встречу, мне это было очень неудобно и я очень огорчился». Если возможно, сделайте альтернативное предложение («Я думаю, нам хорошо бы вместе сесть и подумать, как лучше планировать совместные дела, чтобы избегать таких накладок»).
- 7. Ведите записи своих самоутверждающих ответных реакций. Просматривайте их и проговаривайте со своим другом. Наблюдайте за хорошими примерами. Помните: за одни сутки вы не отвыкните от старых привычек и не приобретете новые навыки.
- 8. Вознаграждайте себя каким-то образом за каждую попытку самоутверждающего поведения независимо от того, добились ли вы желаемого результата от других людей или нет.
- 9. Не ругайте себя за пассивное или агрессивное поведение; просто постарайтесь разобраться, где вы сбились с пути и как будет лучше поступить в следующий раз. Понятно, что данные рекомендации предназначены просто для того, чтобы освежить вашу память; они окажутся недостаточными, если вы раньше не были знакомы с тренировкой самоутверждающего поведения. По этому вопросу существует специальная литература, которую мы советовали бы вам почитать. Помните, что тренировка самоутверждающего поведения — это один из приемов, который специалист по РЭПТ может использовать для оказания помощи пациенту в изменении А.
