Повторная иммунизация
Иногда после окончания лечения у пациентов возникает необходимость в консультации или возобновлении непродолжительного лечения. Поэтому, перед тем, как закончить лечение, объясните пациентам, что нет ничего зазорного в повторном обращении и дальнейшем лечении. Это можно сравнить с повторной иммунизацией через определенное время. Жизнь неизбежно будет готовить новые испытания и у пациентов может возникнуть желание обсудить с вами новые проблемы. Было бы неверно считать, что в будущем проблем больше не будет и что пациенты всегда будут абсолютно рациональными.
Глава 13. Рациональный подход к консультированию по вопросам семьи и брака
Консультирование семейных пар имеет сходство с ведением очень маленьких групп, состоящих из двух пациентов и врача. Семейное консультирование, как и любую другую разновидность групповой РЭПТ, легче понять, если вспомнить, что цель лечения супружеских пар по нескольким причинам проводить намного сложней, чем индивидуальную терапию. Во-первых, сложнее сконцентрировать внимание на работе, когда в кабинете одновременно находятся два пациента. Во-вторых, спор между супругами может уводить в сторону. В-третьих, врачу приходится иметь дело со многими проблемами: его, ее и их. В-четвертых, большинство лечебных приемов обладают эффектом отдачи; изменение поведение одного супруга может явиться серьезным Активирующим событием для другого и вызывать удовольствие или неудовольствие. В-пятых, одна из основных трудностей семейного консультирования заключается в том, что у супругов могут быть различные планы и намерения; психотерапевту бывает очень трудно сделать несовпадающие намерения совместимыми.
Как врачу, вам полезно разобраться, на кого вы работаете: на него, на нее или на брак. Специалисты называют эту работу «брачным консультированием», как будто они работают на брак или на взаимоотношения, а не на пациентов. Однако, по мнению рациональных психотерапевтов, вы имеете дело с двумя пациентами (или с тремя при групповом браке), а не с браком. Эту точку зрения важно подчеркнуть пациентам; тогда они поймут, что вы работаете с ними как с двумя независимыми взрослыми людьми и ваша цель — помочь каждому из них быть как можно более счастливым, независимо от того, предполагает ли это сохранение брака или развод. Если вы не объясните это своим пациентам, могут возникнуть недоразумения и дополнительные сложности.
Нам кажется, что в семейную консультацию чаще всего обращаются с проблемой развода. Обзор исследований по семейному консультированию (Fodor, 1978) показывает, что большинство исследований посвящено супружеским парам только с легкими или умеренно выраженными проблемами. Эти пары в основном совместимы, но имеют конфликты в одной или нескольких областях и им не хватает навыков решения этих конфликтов. Однако, судя по нашему опыту, эти люди не являются типичными парами, обращающимися за помощью. Многие супружеские пары выглядят несовместимыми, к моменту обращения в семейную консультацию они уже испытали много горечи, произошло снижение сексуального интереса друг к другу, отношения оставались натянутыми. Один из супругов, возможно, уже решил развестись, консультирование может помочь в этом случае расстаться достойно. Вы окажете мало помощи таким пациентам, если будете считать свою работу неудачной, когда дело доходит до развода. Такая позиция означала бы, что вы оцениваете себя в зависимости от достижений. И врачи, и пациенты часто проявляют склонность к оценочным верованиям в сфере семейных отношений. Наше общество в целом переживает период быстрых изменений нравов в отношении к заключению браков и разводам. Многие из нас имеют собственные устойчивые представления по многим этим вопросам, хотя, возможно, мы никогда не говорили об этом окружающим или самим себе. Перед тем, как заняться семейным консультированием, мы настойчиво советуем вам выяснить свои собственные взгляды на этику семейных отношений. Следующие вопросы помогут вам в этом разобраться. Обдумайте серьезно каждый вопрос:
- 1. Что лучше, иметь семью или быть свободным?
- 2. Что лучше, плохой брак или безбрачие?
- 3. Что лучше, стабильный брак или кратковременный?
- 4. У вас есть желание помочь пациентам улучшить плохой брак?
- 5. Охотно ли вы советуете супружеским парам развестись?
- 6. Как вы относитесь к разводам?
- 7. Советуете ли вы своим пациентам сохранять брак независимо от того, насколько испортились взаимоотношения?
- 8. Отдаете ли вы всегда предпочтение сохранению брака?
- 9. Терпимы ли вы к различным формам сожительства, таким как открытый или общинный брак?
- 10. Считаете ли Вы, что измены всегда ведут к разрушению семьи?
- 11. Вы считаете, что люди в состоянии сами принимать решения?
- 12. Вы чувствуете себя уютно, когда помогаете пациентам достичь цели, которую считаете неподходящей для себя? Неподходящей для пациентов?
Независимо от того, какие отношения вы предпочитаете или какой характер взаимоотношений, по вашему мнению, может устроить всех, вы лучше всего сможете помочь пациентам, если будете проявлять терпимость и принимать их. Ваши шансы помочь пациентам разрешить семейные конфликты повысятся, если вы избавитесь от собственных жестких требований в этой области. Если у вас есть собственная позиция и ваши верования диктуют выбор терапевтических задач, познакомьте пациентов со своими взглядами и посмотрите, насколько они себя чувствуют комфортно в связи с предлагаемыми вами задачами.
Можно довольно быстро разобраться в собственной системе ценностей в отношении браков и разводов. Проследите, что вы говорите, когда коллеги или знакомые объявляют, что они (или общие друзья) разводятся. Выражаете ли вы обычно соболезнование, даже если ничего не знаете об этом браке?
Этические проблемы нередко возникают при семейном консультировании, если один из супругов до этого был у вас на индивидуальном лечении. После того, как у вас уже сложились терапевтические отношения с пациентом, можете ли вы быть объективным и помочь также его супруге? Не будете ли вы стараться в первую очередь помочь своему пациенту? Даже если вы считаете, что можете оставаться объективным, тем не менее определенные проблемы могут сохраняться. Будет ли ваш бывший пациент ожидать особого отношения к нему и защиты его интересов? Не будет ли он сильно оскорблен, если вы будете его критиковать и согласитесь с позицией супруги? В таких ситуациях могут возникать ощущения предательства, если пациентов не подготовить заранее к работе над изменением себя. Новый участник этого трио тоже может иметь собственные ожидания от консультаций с врачом, лечившим своего супруга. Бывший пациент мог измениться во время индивидуальной терапии, некоторые из этих изменений поведения могли привести к семейным конфликтам, поэтому новый участник может испытывать обиду или негодование. Кроме того, новые пациенты могут не верить, что вы будете относиться к ним справедливо.
Отмеченные проблемы можно уменьшить, если четко заявить о новых взаимоотношениях; убедитесь, что обе стороны поняли, что вы будете одинаково помогать обоим супругам и что любые «особые отношения» закончились. Некоторые специалисты считают, что лучше оградить себя от этих проблем и направить супружескую пару к другому психотерапевту или, по меньшей мере, никогда не встречаться с супругами одновременно, если один из них раньше находился у вас на индивидуальном лечении. Мы же считаем такие предписания или даже требования неразумными. Мы предпочитаем в индивидуальных беседах предварительно обсудить целесообразность совместных встреч. Важно все существенные проблемы взаимоотношений при семейном консультировании обсудить еще до начала совместных сеансов.
Другим важным этическим вопросом семейного консультирования является конфиденциальность. Некоторые психотерапевты настаивают, чтобы у супругов не было секретов друг от друга и от врача; всё является зерном для помола на мельнице семейного консультирования. Иногда психотерапевты предупреждают пациентов, что ничего из того, о чем они говорят на индивидуальных сеансах, не будет держаться в секрете от супруга; эти врачи не хотят обременять себя заботой о сохранении секретов. В то же время другие специалисты обещают обеим сторонам строгую конфиденциальность. Какому из этих двух подходов отдать предпочтение? Мы считаем неудачным решение не допускать секретов между врачом и одним из супругов. Как много пациентов доверяли бы вам, если бы они знали, что вы придерживаетесь правила «никаких секретов»? В семейном консультировании такие правила заставляют пациентов скрывать определенные данные, которые могут содержать важную клиническую информацию, или раскрывать какие-то сведения с неблагоприятными последствиями для себя. Психотерапевты, настаивающие на полной откровенности с раскрытием всех секретов, обычно считают, что сами секреты (А) являются причиной семейных проблем (С).
Мы считаем, что лучше всего придерживаться принципа умеренности. Существует несколько правил, соблюдение которых будет полезным в большинстве случаев. Рекомендуется заранее познакомить пациентов с вашими правилами и согласовать все вопросы. Если один из супругов хочет поделиться с вами конфиденциальной информацией, вы поступите правильно, если выслушаете пациента. Скорее всего эта информация важна для пациента и у вас будет больше возможностей помочь обоим супругам, если вы будете знать важные подробности о пациентах. Мы рекомендуем предлагать каждому пациенту определенную степень конфиденциальности, преимущества открытой беседы с пациентом перевешивают некоторые неудобства, связанные с необходимостью помнить, что является секретом, а что можно обсудить на совместном сеансе.
Мы считаем сомнительной позицию, что в семье не должно быть секретов. Как много браков сохранилось бы, если бы супруги узнали всю черную правду (противоположность святой лжи) и в семьях не было бы никаких секретов? Сохранился бы ваш брак?
Выяснение намерений супругов
Теперь, после того, как мы рассмотрели некоторые нравственные аспекты брака и семейного консультирования, вы готовы принять первую супружескую пару. Занимаясь консультированием в первую очередь следует выяснять ситуацию и намерения каждого супруга. Люди обращаются в консультации по вопросам семьи и брака по разным причинам, мы перечисляем ниже некоторые из них:
- 1. Улучшить взаимоотношения. Это наиболее очевидная причина, но далеко не единственная.
- 2. Получить поддержку психотерапевта в намерении развестись.
- 3. Саботировать терапию чтобы получить благовидный предлог для развода (например, «Вот видишь, даже семейная консультация не может помочь нам; нам было бы лучше развестись»).
- 4. Разобраться в вопросе, хотят все-таки супруги жить вместе или нет.
- 5. Узнать мнение специалиста о целесообразности сохранения брака или женитьбы (добрачное консультирование).
- 6. Получить разрешение на развод.
- 7. Получить помощь в том, чтобы сохранить собственную неверность в тайне или добиться семейного договора, в котором разрешался бы адюльтер.
- 8. Заставить супруга прекратить внебрачные связи.
Если вы изначально полагаете, что все пары приходят на консультацию с целью улучшения взаимоотношений, вы можете потратить напрасно время многих сеансов, неправильно оценив проблему. Также не следует считать, что супруги будут делиться своими истинными намерениями друг с другом. Они могут бояться последствий разглашения своих планов или могут быть слишком робкими, чтобы заняться поиском того, что они действительно хотят. Чтобы разобраться в намерениях пациентов мы советуем психотерапевтам первый сеанс провести втроем, но затем половину следующего сеанса, целый сеанс или даже несколько сеансов встречаться с супругами раздельно и выяснить, что же каждый из них хочет. Для этого лучше всего прямо спросить пациентов об их планах. Ниже мы даем фрагмент начала индивидуального сеанса, на котором выясняются намерения пациента:
«Итак, господин Джонс, когда мы встречались на прошлой неделе втроем с вашей женой, Вы сказали, что обратились сюда за помощью в укреплении брака. Я хотел бы спросить Вас, возможно существуют какие-то вещи, о которых Вы хотите сказать мне конфиденциально в момент отсутствия вашей жены? До того, как Вы ответите, позвольте мне дать разъяснения. Люди обычно обращаются в семейную консультацию по разным причинам. Некоторые приходят за разрешением на развод, другие надеются, что психотерапевт поможет положить конец побочным связям супруга, третьи саботируют терапию с тем, чтобы получить предлог для развода и т.д. Поэтому я хотел бы знать ваши чувства и намерения. Что Вы хотели бы получить от сеансов? Если Вас что-то беспокоит и Вы не (234;) хотите, чтобы Ваша жена знала об этом, скажите мне об этом конфиденциально».
Когда психотерапевт начинает индивидуальные сеансы, вероятно, жена захочет узнать, о чем говорил муж и наоборот. Например, если психотерапевт помогает пациенту расстаться с женой и пациент сообщает об этом жене, возможно, она будет расстроена и дальнейшее лечение окажется безуспешным. Чтобы избежать подобных проблем, не забудьте сказать пациенту или пациентке, что если дома поинтересуются, о чем они говорили на сеансе, он или она могут ответить: «Мы обсуждали мои проблемы». Обычно такой ответ устраивает другую сторону, так как он подчеркивает, что психотерапевт осознает существующие проблемы. И после этого супруги обычно не возражают против индивидуальных сеансов, по крайней мере, временно. Если обе стороны имеют одинаковые намерения, вы можете в дальнейшем назначать совместные сеансы. Если муж и жена имеют различные планы, какой выбор есть у вас? Если намерения супругов серьезно расходятся, работа психотерапевта становится более сложной и вопросы конфиденциальности и лояльности приобретают особое значение. Совершенно ясно, что врач не может помочь улучшить отношения одной стороне и одновременно помочь другой стороне развестись. Ситуация ухудшается, если один из супругов признался в конфиденциальной беседе о намерении развестись, но не хочет, чтобы об этом знала другая сторона. Такие проблемы обрисованы в следующем наблюдении. Мы приводим этот случай в качестве примера проблем, возникающих при попытках врача проводить совместные консультации с супругами, имеющими различные намерения:
Сэму и Джин примерно по 35 лет, они прожили десять лет и имеют троих детей. После выяснения отношений в связи с подозрением Сэма, что жена ему изменяет, он ушел из дома. Через две недели после его ухода Сэм предложил обратиться в семейную консультацию. Сэм сообщал, что его подозрения оказались ошибочными. У него был вспыльчивый характер и он часто взрывался. Он сожалел о своем поведении и хотел, чтобы жена его простила и он мог бы вернуться домой. Джин сказала, что Сэм требовательный и суровый человек, что он всегда критиковал ее за то, как она вела домашние дела, и в целом плохо относился к ее родителям. Сэм сообщал, что у Джин тоже есть много недостатков. Она часто заводила его в заблуждение в отношении финансовых проблем и в общих семейных спорах выступала против него.
Получив данную информацию психотерапевт решил побеседовать с пациентами отдельно. Сэм сообщил, что он любит свою жену. Он осознавал, что в последние годы их взаимоотношения в браке ухудшились, он признал, что его ригидное импульсивное поведение сыграло в этом свою роль. Он был готов сделать все, что угодно, чтобы удержать Джин. Она сообщила, что испытывает отвращение к его критике и патологической педантичности. Она никогда не изменяла Сэму, хотя знакома с мужчиной, который ей очень нравится. Она хотела развестись и отнеслась отрицательно к предложению подумать, как можно улучшить их взаимоотношения. Джин не хотела говорить Сэму о своем решении из-за страха его мести. Однако, она больше боялась не этого, а реакции ее родителей и детей. Она считала, что родители и дети сочтут ее грешницей и отвернутся от нее. Поэтому Сэм, и особенно ее семья, не должны знать о ее планах.
С Джин состоялась еще одна встреча. Она сообщила, что займется разводом тогда, когда найдет способ возложить всю вину за это на Сэма. Психотерапевт обещал сохранить эту информацию в секрете. В ходе лечебных сеансов, как можно догадаться, Сэм более охотно сотрудничал с врачом. Когда Джин рассказала, что в его поведении больше всего действует ей на нервы, Сэм прилежно старался исправить свои недостатки. Он внимательно слушал все советы врача и выполнял точно все поведенческие домашние задания. Джин, в свою очередь, не признавала своей неправоты, не выражала намерения измениться и отрицала гнев или другие негативные чувства к Сэму. Джин никогда не упоминала о своем гневе по отношению к Сэму или о намерении развестись; эта тема оказалась запретной, поскольку психотерапевт обещал Джин хранить ее секреты. Совместная семейная терапия через несколько сеансов была закончена безрезультатно.
Этот случай был особенно сложен для психотерапевта прежде всего потому, что Сэм был введен в заблуждение. В то время, как Сэм упорно трудился над укреплением семьи, психотерапевт и Джин знали, что это безнадежное занятие. Она после непродолжительного семейного консультирования решила разрешить Сэму вернуться в семью на некоторое время с тем, чтобы затем спровоцировать его уход. То есть, он оказался бы виновным, а родители, дети и друзья не обвиняли бы Джин в разводе. Хотя можно было признать, что Сэм на сеансах получил много полезных сведений для себя, все же это было не то, на что он надеялся. Он постарался избавиться от чрезмерной педантичности, которая помимо жены, задевала много других людей. У него снизился страх оказаться одиноким. Он научился определенным социальным навыкам, например, навыкам более эффективного общения с женой и другими женщинами. Все эти изменения могут быть полезны для него независимо от того, сохранится его брак или нет. Но подчеркнем еще раз, он рассчитывал не на эти приобретения. Ретроспективный взгляд на проблему показал, что психотерапевт изначально совершил ошибку, взяв эту пару на семейную терапию, поскольку был очевиден конфликт между намерениями супругов. Сэму и Джин были рекомендованы индивидуальные сеансы для оказания помощи в решении существующих проблем. Психотерапевт высказал мнение, что решение Джин развестись основывалось на сильном чувстве гнева на Сэма. Если ей изменить свои требования и в результате этого освободиться от гнева, возможно, она иначе отнеслась бы к предполагаемому разводу. После обсуждения этого вопроса, Джин сообщила, что она по-прежнему хочет развестись, но ее останавливает страх быть отвергнутой ее родственниками. В течение значительного промежутка времени проводилась работа над этой проблемой, в результате она приобрела способность принять решение. Одновременно психотерапевт работал индивидуально с Сэмом над его проблемами: преодоление его требовательности, его страха быть отвергнутым, коррекция его патологической педантичности, улучшение социальных навыков. Хотя Сэм считал, что эти изменения сделают его более привлекательным для Джин, психотерапевт подчеркивал, что они пойдут Сэму на пользу и сделают его более привлекательным как для Джин, так и для других женщин; врач не пытался помочь Сэму прежде всего вернуть Джин.
Таким образом, когда намерения супругов вступают в конфликт, мы считаем, что лучше проводить индивидуальные сеансы с супругами (или с кем-то одним из них). Пациентам, затрудняющимся решить судьбу брака или испытывающим слишком сильный страх или чувство вины перед разводом, можно помочь сначала разрешить собственные эмоциональные проблемы и затем помочь принять решение. Маловероятно, что пациенты будут говорить свободно о таких проблемах на совместных сеансах. Скорее всего проблемы останутся неразрешенными и сеансы семейного консультирования не дадут результата.
Решение развестись
Пациенты, такие как Джин, кто хочет развестись, но их эмоциональное состояние не позволяет сделать это, встречаются нередко. Обычно тревога и страх заставляют людей «застрять» в нежелательных отношениях. Пациенты часто опасаются негативной реакции родственников и друзей на развод. Они могут бояться, что останутся одинокими («Я никогда не найду другого мужчину, даже такого как мой «лопух») или что после развода от них отвернутся. В каждом из этих примеров тревогу вызывает иррациональное верование о витальной потребности в любви и одобрении. Дискуссия, изложенная в главе 7, показывает, как можно работать с такими пациентами.
Кроме того, таким пациентам полезно проводить гедонистское исчисление. Например, если пациент боится развестись из-за возможного неодобрения окружающих, психотерапевт может задать следующие вопросы:
1. Стоит ли оставаться в плохом браке и многие годы терпеть лишения и разочарования ради того, чтобы избежать неодобрения окружающих? Особенно если учесть, что такое неодобрение бывает кратковременным?
2. Будет ли неодобрение окружающих действительно сильным при общей терпимости нашего общества к разводам?
3. Что вынудило бы Вас развестись? Физические оскорбления? Вражда? Как тогда Вы пережили бы неодобрение окружающих?
Подобно этому, лицам, опасающимся остаться после развода одинокими, полезно взвесить свои шансы на повторный брак, оценить свои возможности, улучшить свои социальные навыки и повысить свою привлекательность.
Другой эмоцией, препятствующей разрыву брачных уз, является чувство вины. Типичным примером является случай Рона, прибывшего на семейную консультацию со своей женой Илэйн. При индивидуальной встрече Рон сообщил, что хочет развестись, но не может это сделать. Илэйн была бы «раздавлена — она бы это просто не перенесла». Как может он обидеть того, кто так хорошо к нему относится? У людей в подобном затруднительном положении обычно выявляются три заблуждения, ведущие к чувству вины. Первое, если они разведутся, то их муж или жена «потеряет голову». Второе, они несут полную ответственность за эмоциональное состояние своей половины. Третье и самое важное, они падшие и ужасные люди, если совершают такие безобразные поступки.
Давайте рассмотрим как вы, являясь рациональным психотерапевтом, могли бы оспорить каждое из этих верований. В отношении первого заблуждения, что супруг потеряет голову, важно спросить пациента, что конкретно означает «потерять голову». Означает ли это «покончить жизнь самоубийством»? Означает ли это «психическое заболевание, требующее госпитализации»? Означает ли это «много плакать»? Означает ли это «потерять на время способность вести домашние дела»? Выражения «потерять голову» или «нервный срыв» очень расплывчаты, поэтому важно уточнить, каких конкретно последствий опасаются пациенты. Да, вероятно Илэйн будет испытывать боль и, возможно, будет переживать в течение длительного времени. Но большинство людей после развода выздоравливают. Многие люди, особенно мужчины-шовинисты, заблуждаются по поводу своей роли в семье и преувеличивают ожидаемую реакцию жены в случае своего ухода. Есть что-то лестное, если не высокомерное, во мнении, что кто-то так сильно любит вас, что этот человек «потеряет голову», если вы уйдете. Однако, если у пациента есть достаточно оснований ожидать тяжелой реакции жены вплоть до выраженных психопатологических расстройств то имеет смысл выяснить причины таких сильных реакций. Возможно, что депрессивная или истерическая реакция жены усиливается сомнениями пациента о том, не лучше ли остаться в семье. В такой ситуации депрессия будет не отражением психопатологии или чрезмерной ранимости, а адаптивным, хотя и неприятным, поведением, помогающим сохранить брак.
Обсуждая мнение, что жена «потеряет голову» и ее жизнь будет разрушена, полезно также провести гедонистское исчисление. Хотя Илэйн действительно после развода может испытывать выраженную боль, однако здесь остаются другие вопросы. Как много Илэйн теряет, оставаясь в браке с человеком, который не хочет с ней жить? Оправданы ли эти потери? Илэйн получит немалую компенсацию, если сначала испытает боль от разрыва отношений, но затем встретит подходящего человека и будет счастлива с ним. Во всяком случае, Рон не позволяет Илэйн самой принять решение и считает, что он знает лучше, что ей нужно и он может лучше нее провести гедонистское исчисление в отношении ее дальнейшей жизни.
Второе верование о вашей ответственности при разводе за эмоциональные переживания супруга, справедливо лишь отчасти. Хотя Рон стал Активирующим событием для жены, причиной ее переживаний являются ее собственные оценки ситуации. Если бы она рассуждала рационально, она испытала бы определенное сожаление и неприятные ощущения в связи с его уходом. За эти реакции он может нести ответственность, но любые другие дополнительные страдания в данной ситуации она создает себе сама. Так же, как мысли Рона ведут к чувству вины, мысли Илэйн ведут к депрессии.
Третье верование является наиболее важным. Даже если после ухода Рона у Илэйн случится нервный срыв, даже если он в значительной степени является причиной ее страданий, становится ли он от этого плохим или никчемным человеком? И вновь, можно использовать схему дискуссии, данной в главе 7, для верования пациента отказаться от оценивания себя и определения своего рейтинга. После того, как пациент изменил свои ошибочные верования, он может принять решение исходя из сложившихся взаимоотношений, а не под давлением чувства вины.
