УПП

Цитата момента



Очень обидно за бесцельно прожитые годы….
Особенно за первые три

Синтон - тренинг центрАссоциация профессионалов развития личности
Университет практической психологии

Книга момента



Однажды кто-то стал говорить ей о неземном блаженстве, о счастье, которое ожидает нас в другой жизни. «Откуда вы об этом знаете? — пожала плечами с улыбкой Елена. — Вы же ни разу не умирали».

Рассказы о Елене Келлер ее учительницы Анны Салливан

Читать далее >>


Фото момента



http://old.nkozlov.ru/library/fotogalereya/s374/
Мещера

Выбор проблемы

Специалисту по РЭПТ чтобы начать лечение не требуется многое из той информации, которой интересуются психотерапевты других ориентации. Полезно иметь анкетные данные, но если собирать их слишком прямолинейно-настойчиво до начала лечения, то это может затруднить контакт с пациентом. Некоторые из них будут напуганы таким вынужденным самораскрытием; другие пациенты считают, что врачу не нужны многие детали и он впустую тратит драгоценное время, вместо того, чтобы оказать помощь. Если пациенты испытывают неловкость или боятся раскрывать свои проблемы, то они, вероятно, будут скрывать собственные проблемы как при коротком, так и при длительном расспросе. В таких случаях лучше начать работу над теми затруднениями, о которых пациенты рассказывают охотно. При этом врач демонстрирует безусловное принятие пациента и надеется, что пациент оценит врача как человека компетентного и заслуживающего доверие, кому можно раскрыть свои «секреты». То есть, не нужно дожидаться «серьезной проблемы» или целого списка всех проблем чтобы начать терапию. Возьмите любую ситуацию или эмоциональную реакцию, о которых охотно сообщает пациент, и используйте их для объяснения модели АВС. Таким путем пациент получит определенную помощь уже во время знакомства с теорией РЭПТ.

Поскольку РЭПТ — это когнитивная терапия, психотерапевту особенно важно исследовать когнитивную сферу пациента. Стандартный набор психологических тестов обычно рекомендуется для обследования детей, но не считается необходимым для взрослых. Однако бывают случаи, когда требуется оценить когнитивные функции с помощью тестов и у взрослых. Нарушения в когнитивной сфере могут иметь неврологическую основу. Неврологические повреждения могут быть причиной не только психологических проблем, но также и нарушения социальных навыков. Эти неврологические нарушения часто остаются нераспознанными, если не проводить тщательное обследование с психологическим тестированием. Специалистам по РЭПТ полезно помнить, что Джордж Гершвин многие годы находился на психоаналитическом лечении по поводу головных болей, а умер от кровоизлияния в мозг.

Правильный диагноз — это первый шаг эффективного лечения. В РЭПТ основное внимание уделяется выявлению ошибочных верований пациентов, приводящих к отрицательным эмоциям, но помимо этого важно также выявление и других проблем пациентов. Начиная с первого сеанса врач будет создавать целостную картину состояния пациента, суммируя накапливающуюся информацию. Часть этой информации можно получить из биографической справки или других подобных форм, но основная часть необходимой информации собирается во время бесед с пациентом.

В дополнение к АВС-анализу сферы мышления пациента (как описано в следующих главах) психотерапевт проводит тщательный поведенческий анализ основных проблем. Требуется внимательная исследовательская работа, чтобы выявить пусковые факторы и последствия конкретного осознанного поведения. Например, если пациент ищет помощи в связи с ожирением, рациональный психотерапевт может использовать предписания поведенческой терапии и предложить пациенту вести дневник и записывать следующее: где, когда и что он ест, его настроение и мысли во время приема пищи, ближайшие последствия приема пищи (внутренние и внешние). Также может быть важна роль близких людей: предлагает ли ему жена есть добавку? Что заставляет ее так поступать? Как бы она отреагировала на его похудание?

Какого рода информация собирается в поведенческом анализе? Давайте подумаем, что бы вы хотели узнать, например, о больной с агорафобией: сколько раз в неделю она выходит из дома? Куда она ездит? Куда она хотела бы ездить? Куда она не хочет ездить? На какое расстояние она может ездить? Что с ней происходит, когда она выходит из дома? Кто покупает ей одежду? Кто покупает продукты? Могла бы она поехать в магазин на распродажу? Ходит ли она в кино или театр? Как она при этом себя чувствует? Чего она боится? Что бы с ней произошло, если бы она попробовала выйти из дома? Всё это примеры лишь некоторых вопросов, которые будут интересовать врача.

Цели терапии

На первых сеансах рациональный психотерапевт совместно с пациентом определяет цели терапии. Они приходят к соглашению, желательно конкретному и ясному, чтобы обе стороны через какое-то время могли бы определить, достигнут прогресс в лечении или нет. Частая проверка достигнутых результатов побуждает не только врача быть ответственным, но помогает и пациенту оставаться активным участником терапевтического процесса.

Напоминание о поставленных целях также помогает врачу направить пациента в нужное русло, когда тот начинает «валять дурака». Например:

В: Если Вы не делаете X, разве этим Вы не лишаете себя возможности добиться поставленной цели?

или

В: Каким образом Вы можете достичь поставленной цели жениться, если Вы не выходите из дома и ни с кем не встречаетесь?

Большинство психотерапевтов следуют профессиональному этическому принципу, согласно которому врачи должны помогать пациентам изменить в себе то, что они хотят изменить. Задача врача состоит не в том, чтобы зафиксировать все ошибочные верования пациента, а в качестве консультанта помочь ему решить свои проблемы. Психотерапевт может видеть, что у пациента есть серьезные проблемы, которые они не обсуждали, и может предложить обсудить их, например: «Джон, я думаю, что у Вас есть и другие проблемы, о которых Вы не говорили, мне кажется нам хорошо бы поработать над этим». Однако последнее слово здесь остается за пациентом. Итак, мы придерживаемся такого подхода: «Над чем Вы хотите поработать? Как я могу Вам помочь?»

В дополнение к конечным целям терапии мы также советуем ставить цель на каждую неделю. В конце каждого сеанса вы можете вернуться к составленному списку проблем, определить следующий шаг в решении текущей проблемы, проверить успехи в решении старых проблем, набросать задачи следующего сеанса. Более подробно об использовании плана лечения написано в главе 12.

Глава 3. Работа над «А»

Распознавание «А»

Когда пациент описывает свою травмирующую ситуацию, врач выделяет в ней три элемента: (1) что произошло, (2) как пациент воспринимает то, что произошло, (3) как пациент оценивает то, что произошло. Первые два элемента относятся к Активирующему событию (А); третий элемент является частью когнитивной сферы. Например, если описывая А, пациент говорит: «Она ужасно критиковала меня», то он смешивает все три элемента. Вопрос о том, что произошло на самом деле, касается объективной передачи того, что было сказано, каким тоном и в какой манере. Возможно, что высказанное мнение стало критикой лишь в результате индивидуального восприятия, а считать ли критику ужасной — это уже вопрос оценки события.

Поэтому мы проводим различие между объективной реальностью и воспринимаемой реальностью. Воспринимаемая реальность — это реальность в том виде, в каком ее описывает пациент или предполагает, какой она должна быть. Подтвержденная реальность предполагает одинаковое мнение очевидцев о событии. Если бы много людей наблюдали одно и то же событие и все описывали бы его одинаково, то мы получили бы подтвержденную реальность. Если в приведенном выше примере группа людей слышала отчетливо сообщение и тон высказывания и значительное большинство свидетелей восприняли бы это как оскорбление, то мы бы заключили, что в подтвержденной реальности наш пациент на самом деле был оскорблен.

Мы различаем также два типа познания: описательное и оценочное. Наше восприятие запускает механизмы описательного познания того, что мы воспринимает из окружающего мира. Рациональные и иррациональные верования — это оценочное познание описываемой реальности. Чтобы избежать путаницы будем помнить, что термины «верование» или «мнение» в нашей речи используются как в описательном, так и в оценочном познании. В этой книге мы используем эти термины только в контексте оценочного познания и будем различать рациональные и иррациональные верования или мнения. В следующих главах станет понятно, как важно различать эти два типа познания, когда пациент употребляет термин «мнение».

На данном этапе АВС-модель рационально-эмотивной терапии можно расширить и представить в следующем виде:

А (подтвержденное) — Активирующее событие, которое может быть подтверждено группой наблюдателей. А (воспринимаемое) — субъективное описание пациентом случившегося; то, как он воспринимает событие. В — оценка пациентом события (Верование). С — эмоциональные и поведенческие Следствия. Например, мужчина жалуется на депрессию в связи с тем, что на работе его никто не любит. Серия вопросов позволяет выяснить, что на работе сослуживцы преимущественно общаются по делу, они редко занимаются болтовней, но иногда приглашают его пообедать и когда приглашают, он отказывается. Итак: А (подтвержденное): «Меня редко приглашают пообедать или поговорить». А (воспринимаемое): «Я считаю, что никто меня не любит». В: «Это ужасно, что меня никто не любит!» С: Депрессия

Начинающим психотерапевтам очень важно понять, что воспринимаемое пациентом Активирующее событие само по себе не является причиной отрицательных эмоциональных реакций. В приведенном выше примере пациент мог прийти к выводу, что на работе его никто не любит, но при этом он мог также не расстраивать себя таким мнением. Как это можно сделать? Не считать А чем-то ужасным. То есть, если на этапе В пациент будет считать ситуацию, когда его никто не любит, просто невезением или (менее вероятно) увидит в социальной изоляции некоторые преимущества, то его самочувствие может быть совершенно другим. Хотя А не вызывает непосредственно С, пациент, ошибочно воспринимающий А и неправильно оценивающий ситуацию (В), имеет больше шансов быть расстроенным, чем пациент, ошибающийся только в В. То есть, пациент, считающий, что почти все его не любят и иррационально оценивающий это как нечто ужасное, будет расстраиваться чаще, чем пациент, тоже считающий социальную изоляцию нежелательной, но не оценивающий это как катастрофу. Первый пациент имеет больше пусковых кнопок для запуска иррационального мышления.

Пациент, рационально оценивающий ситуацию (В), но продолжающий искажать реальность при восприятии (А), не будет слишком сильно расстроен, однако согласно рационально-эмотивной теории, тем не менее может испытывать отрицательные эмоции. Давайте вернемся к описанному выше примеру. Если пациент считает просто невезением то, что его не любят, и не считает это ужасным, всё равно у него могут быть негативные эмоции, например разочарование или неудовлетворенность. Итак, когнитивный компонент А всё же оказывает влияние на В, хотя и менее значительное. Поэтому мы считаем целесообразной работу над этими когнитивными искажениями.

Как поступить психотерапевту в том случае сечи у пациента выявляются одновременно два вида когнитивных нарушений (искаженное описательное познание и иррациональное оценочное познание)? Обычно предлагаются два подхода. Некоторые когнитивные терапевты, в частности Аарон Бек (Aaron Beck, 1976, 1978), начали бы со спора о точности восприятия пациентом А. Если мужчина заявляет, что никто его не любит, Бек подверг бы сомнению корректность этого утверждения и предложил бы обсудить слово «никто» и критерии, по которым пациент определяет отношение к себе окружающих. Поскольку пациент в своем восприятии ситуации допустил преувеличения, то предполагается, что в своей оценке он также преувеличил «ужасность» ситуации.

Прежде чем идти дальше, мы предлагаем Вам, читатель, проверить Ваше понимание принципиального различия между А и В. Изучите следующие утверждения пациентов. В каждом утверждении подчеркните активирующее событие (А) и обведите оценочный компонент (В) (см. Ответы на с. 248):

  • 1. «Я не сдал экзамен. О, я такой неудачник!»
  • 2. «Со мной никто не разговаривает. Я не могу вынести такого одиночества!»
  • 3. «Моя мать всегда придирается ко мне. Я знаю, она меня ненавидит!»
  • 4. «Доктор, самое ужасное произошло на прошлой неделе. Моя жена заявила, что хочет развестись».
  • 5. «Я ел как свинья! Теперь я знаю, что во мне действительно нет ничего хорошего. «
  • 6. «Я зарабатываю только $30.000. Вы называете это успехом? Как я могу быть доволен этим?»
  • 7. «Я отлично провела время с Джорджем. Я чувствую себя такой значительной потому, что он любит меня».

Как вы видите, Бек считает, что в когнитивной терапии в первую очередь нужно корригировать искажения А. Однако, Эллис (1977a, 1979а) относится к этим попыткам исправить восприятие А как к упрощенному или «неизящному решению». Он считает это не лучшим способом потому, что данный подход не дает пациенту навыков снятия дистресса, даже если он будет реалистично воспринимать ситуацию. Например, хотя это маловероятно, но вполне возможно, что наш пациент действительно оказался в ситуации, когда его никто не любит. Если бы он объяснял такое положение невезением, то он постарался бы просто покорно смириться с судьбой.

Рационально-эмоционально-поведенческая школа считает, что более удачное («изящное») решение — научить пациента учитывать возможную худшую альтернативу и не слишком расстраиваться, если худшее сбывается. Если пациент настаивает, что его  никто не любит, Эллис ответил бы примерно так: «Хорошо, мы не знаем насколько это достоверно, но давайте на минуту допустим, что это так. Что Вы при этом себе говорите?» Этот терапевтический подход предполагает, что если пациент может справиться с ситуацией, искаженной собственным восприятием, то справиться с реальной ситуацией будет даже проще.

Какой из этих двух подходов лучше? Точного ответа на этот вопрос не существует, так как серьезные эксперименты не проводились. Кроме того, сама постановка вопроса, возможно, некорректна, поскольку оба специалиста, Эллис и Бек, настойчиво концентрируют внимание пациентов на оценке точности восприятия А.

Если психотерапевт решает начать с оценки восприятия А, мы советуем делать это осторожно. Когда врач открыто заявляет, что восприятие ситуации ошибочно, у некоторых пациентов возникает чувство угрозы и ощущение, что врач его не понимает и не поддерживает. Хотя такие неблагоприятные реакции сами по себе указывают на иррациональность верований пациента и могут стать полезным «зерном для помола на мельнице РЭПТ», они могут также затруднить контакт психотерапевта и пациента.

Таким образом, мы считаем, что рассмотрение худшей альтернативы с поиском приемлемого решения является ценной тактикой, поскольку в реальной жизни ситуация для пациента (А) может ухудшиться и могут возникнуть новые затруднения (новые А). Мы советуем начинающим психотерапевтам следовать данной модели Эллиса и не спешить оспаривать правильность восприятия пациентом А, пока в этом нет достаточного опыта. Полезные советы, как вести спор по поводу А, даны в главе 10.

Уточнение А

Излишние детали об «А»

Как мы утверждали в главе 1, обычно пациенты приходят на лечение потому, что они расстроены (С) и считают, что расстроены из-за какой-то ситуации (А). В основном пациентам бывает нетрудно описать А и часто они готовы потратить много времени, чтобы изложить врачу все детали ситуации. Однако выяснять детали об А не требуется, поскольку основное внимание в терапии будет уделяться В (верованиям, оценкам, интерпретациям). Иногда бывает трудно выслушивать подробный рассказ пациента и выражать при этом заинтересованность и сочувствие, особенно в случаях, когда пациент считает необходимым сообщить множество деталей о своем прошлом. Травмирующие события из прошлого изменить, конечно, нельзя; можно лишь обсудить оценку пациентом тех прошлых событий, при этом верования о прошлом могут быть изложены кратко. Способность говорить кратко дается пациентам редко; многие вязнут в деталях А, как в следующем примере:

В: Джой, чем Вы были расстроены на этой неделе?

П: Доктор, разрешите я расскажу Вам точно, что произошло.

Всё началось в субботу утром. Я отправился навестить жену и детей. Когда я вышел из машины, подбежали дети и бросились мне на шею. Я ничего не делал такого, что обычно расстраивает мою жену. Я вошел в дом. Я не стал говорить, что газеты разбросаны по полу и в доме грязно. Я ничего не говорил такого, что обычно любил говорить. Но затем я сказал жене…(пациент продолжает в течение пятнадцати минут со всеми подробностями описывать, что происходило и что не происходило! Наконец он заключает) И когда я умолял ее принять меня в семью, она отказалась!

Психотерапевт позволил пациенту высказать слишком много ненужных подробностей. Заключительная фраза является главной, это действительно А, в связи с чем он так переживает. Психотерапевту лучше было бы прервать монолог и твердо направлять пациента говорить по существу, как в следующем примере:

В: Джой, чем Вы были расстроены на этой неделе?

П: Доктор, разрешите я расскажу Вам точно, что произошло. Всё началось в субботу утром. Я отправился навестить жену и детей. Когда я вышел из машины, подбежали дети и бросились мне на шею.

В: И по этому поводу Вы были расстроены?

П: Нет! Дайте мне досказать.

В: Перед этим я хочу кое-что объяснить Вам, Джой. Вы часто сообщаете такие дополнительные подробности, что это скорее меня запутывает, чем помогает понять Вашу ситуацию. Постарайтесь сказать мне, что именно Вас расстраивает, как можно короче.

П: Но если я не расскажу Вам, что произошло, как же Вы поймете?

В: Мы вернемся к этому позже и поговорим подробнее, а сейчас всё же постарайтесь ответить конкретно на вопрос: что именно Вас расстроило?

С многословными пациентами можно работать и по-другому. Можно тренировать их быть более краткими в своих рассказах, давая им обратную связь, что выбранный ими способ общения неэффективен.

Психотерапевт мог бы позволить вышеупомянутому пациенту рассказывать свою историю, но в какой-то момент прервал бы его своим замечанием:

В: Джой, Вы сообщили мне много подробной информации. Я не могу разобраться, что же из сказанного самое главное. Не могли бы Вы еще раз сказать, почему Вы так расстроены?

Обратите внимание, таким способом врач получает необходимую информацию и учит пациента быть кратким. Если пациент заблудился в трех соснах и не в состоянии выделить главное, психотерапевт может вместо пациента высказать суть проблемы и тем самым дать пример краткости. Например:

В: Джой, я понял, что Вы расстроены из-за того, что жена не хочет принять Вас в семью, хотя Вы даже пытались что-то изменить в себе. Правильно ли я Вас понял?

Неопределенность в описании «А»

Иногда врач сталкивается с пациентами, которым трудно изложить А, они либо высказываются неясно, либо вообще отрицают, что какое-то событие вызвало у них отрицательные эмоции и нарушение поведения. Каковы возможные причины этих затруднений? Врачу следует принять во внимание следующее:

1. Защита. Неясность описания А может быть способом избегания негативных реакций врача и близких людей, чего пациент боится.

2. Стиль. Возможно пациента научили общаться в такой неясной манере и он делает это по привычке.

3. Когнитивная особенность. Пациент действительно может думать в этих неопределенных понятиях, иногда непонятных и для самого себя.

4. Особенность жизни. Пациенту может не хватать ясности. А из-за того, что его проблема заключается в отсутствии значимых взаимоотношений, созидательной деятельности или энтузиазма в работе. Поэтому трудно выразить словами этот вакуум.

Трудности осознания А нередко встречаются у больных с истерическими и соматизированными расстройствами, такими как мигрень или головные боли, связанные с мышечным напряжением. Например, больной может жаловаться на головные боли, но утверждать, что в жизни всё благополучно. РЭПТ, как терапия изменения когнитивной сферы, зависит от двух факторов: (1) готовности к самораскрытию и (2) способности осознавать существование психологических проблем. К самораскрытию располагает эмпатия психотерапевта; внимательное слушание на протяжении нескольких сеансов помогает завоевать доверие пациента. Второй цели можно достичь двумя путями. Первый путь — расспрашивать пациента не о проблеме, а о том, как он мог бы улучшить свою жизнь или более полно реализовать себя. Второй способ заключается в обучении пациента навыкам распознавания проблем и осознания зоны конфликтов собственных интересов, желаний и т.д. Лучше всего обучать пациентов умению распознавать проблемы с помощью поведенческого анализа. Например, пациента с головными болями просят вести дневник и записывать всё, что явно и неявно предшествует приступам головной боли (события, мысли, чувства), а также то, что происходит в момент окончания приступов. По мере накопления информации в течение нескольких недель обычно удается обозначить сферу конфликтов.

Некоторые пациенты высказываются так, как будто переживают «кризис самопознания». Когда Тэда спросили, зачем он пришел на лечение, он ответил: «Чтобы понять себя — кто я?» Рациональный терапевт, мог бы на это попросить пациента изменить вопрос «Кто я?» на «Что мне нравится и что я ценю?» Прогресс в лечении будет более скромным, если психотерапевт не выяснит, какими чертами пациент хотел бы обладать. Важно подчеркнуть пациенту, что РЭПТ учит не самопознанию, а формированию себя. Психотерапевт видит в пациенте не объект, который нужно раскрыть, а человека, нуждающегося в развитии. Полезно задавать пациенту вопросы, заостряющие проблему. Например, депрессивная больная Джоан жалуется, что она в депрессии «всё время». Следующие вопросы помогли бы ей более точно оценить свое эмоциональное состояние: «Когда у Вас началась депрессия?», «В какое время Вы бываете больше всего подавлены?», «Что, по вашему мнению, усиливает депрессию?». Если больная отвечает, что она не знает, врач может показать свое неудовлетворение и мягко настаивать: «Мне кажется, Вы знаете». Если этот прием не приносит успеха, можно рекомендовать дневниковые записи.

Так же нелегко сформулировать А, когда, например, Джим высказывает только одну жалобу: «Жизнь бессмысленна». Разобраться в проблеме помог бы вопрос: «Что должно произойти в Вашей жизни, чтобы она наполнилась смыслом?» Пациент может утаивать иррациональное представление, что ему нужны благородные намерения или престижные цели, чтобы быть счастливым. Однако у большинства людей их невысказанные цели просты и направлены на удовлетворение желаний (например, иметь достаточно денег, друзей, интересную работу). Такие цели с позиции здравого смысла оправданы, поскольку достижение их доставляет удовольствие и избавляет от дискомфорта. Если врач сможет объяснить пациенту, что гедонизм и желание получить удовольствие естественны для человека, то, возможно, Джим более охотно постарается определить свои цели и нереализованные желания (А).

Особенно важно определить А при фобиях: до тех пор, пока врач не знает, чего конкретно боится больной, лечение может идти по ложному пути. Например, Мария жалуется на страх метро. На первый взгляд этот страх выглядит вполне конкретным, но тщательное обследование может выявить более глубокие страхи. Что, собственно, ее пугает в метро? Возможно замкнутое пространство. Что тогда может произойти? Возможно Мария боится потерять сознание. Что может произойти в этом случае? Пассажиры в вагоне будут смотреть на нее с подозрением или осуждением (если она потеряет сознание). В таком случае основная проблема состоит в страхе осуждения, а не метро.

Наиболее сложно определить А у тех пациентов, кто и не пытается разобраться в своей ситуации. Например, Роберт жалуется, что находится в депрессии уже несколько недель и не имеет ни малейшего представления почему. Пациенты, сталкиваясь с подобной проблемой, часто предпочитают уменьшить свой дискомфорт с помощью поиска обстоятельств, которым приписывают свое депрессивное состояние. Вполне понятно, что часто пациенты связывают свою депрессию с тем, что они «просто меланхолики». Такое объяснение порождает новое А, по поводу которого они в дальнейшем будут переживать. Если Роберт совсем не может сказать что-либо об А, психотерапевт может помочь ему наводящими вопросами, такими как: «Изменилось ли что-нибудь в Вашей жизни в последние месяцы?», «Предвидите ли Вы какие-либо изменения в Вашей жизни в ближайшие несколько месяцев?»

Итак, когда пациент описывает А путано, неясно или не может сообщить ничего, врач может воспользоваться следующими полезными советами:

1. Говорите на языке пациента, когда собираете сведения о его/ее жизни.

2. Задавайте пациенту наводящие вопросы.

3. Просите дать свежие примеры.

4. Избегайте абстрактных разговоров.

5. Предложите пациенту вести дневник.

6. Будьте целенаправленны в работе не только для того, чтобы не разбрасываться на разные проблемы, но и для того, чтобы быть примером для пациента.

7. Интересуйтесь недавними или предстоящими изменениями в жизни.



Страница сформирована за 0.57 сек
SQL запросов: 191