Выявление «иВ»
Разобраться в системе верований бывает непросто, поскольку процесс мышления во многом состоит из заученных до автоматизма когнитивных привычек. Мы редко останавливаемся в нашей насыщенной жизни чтобы поразмышлять о том, как мы думаем. Много лет назад Джон Уотсон, основатель бихевиоризма, предложил объяснение тому факту, что мы разговариваем сами с собой молча; все очень просто — разговор с собой вслух социально неприемлем и может быть наказуем. Советские психологи Выготский (1962) и Лурия (1969) проследили процесс перехода внешней речи у детей во внутреннюю. На ранних стадиях развития речи поведение детей контролируется речью окружающих. Позднее можно заметить, как дети вслух подражая взрослым дают себе те или иные команды. В конце концов в ходе развития общение с собой становится полностью беззвучным. Кроме того, со временем снижается необходимость концентрации на внутренних командах и элементы внутренней речи как бы получают некоторую свободу. Этот последний момент будет более понятен, если вы вспомните как происходит обучение вождению машины или как ребенок учится завязывать шнурки. В обоих случаях трудная задача разбивается на более мелкие элементы. Сначала ученик получает указания от инструктора, затем он обычно повторяет инструкции вслух, далее повторяет их про себя и в конце концов все элементы соединяются в одно целое действие и выполняются автоматически. Предположительно, процесс мышления, предшествующий эмоциональным реакциям, имеет сходные, хотя более сложные, этапы. Психотерапевту нередко приходится помогать пациентам распознать и вербализовать свои мысли, верования, систему отношений, философию жизни.
Иногда психотерапевт встречает пациентов, осознающих свой внутренний диалог и готовых охотно воспроизвести его. Чаще однако, пациенты, когда их спрашивают о чем они думают, отвечают о своих чувствах, например: «У меня грусть (или тревога, мрачное предчувствие и т.д.)». В подобных случаях врач помогает пациентам осознать, например, что «мрачное предчувствие» — это не мысль, а чувство.
Как можно помочь пациентам вербализовать свои верования? Простейший способ — задавать вопросы. Вот некоторые из вопросов, которые вы можете использовать для выяснений верований пациентов:
- 1. Что происходило у Вас в голове? (или, если врач видит эмоциональные реакции пациента во время сеанса, «Что происходит у Вас в голове в данный момент?»)
- 2. Что Вы себе говорили?
- 3. Вы осознавали какие-то мысли в своей голове?
- 4. У Вас вновь играет старая пластинка в голове; что исполняется на этот раз?
- 5. Что было у Вас в голове тогда?
- 6. О чем Вы тогда беспокоились?
- 7. Вы знаете о чем думали в тот момент?
Если пациенты утверждают, что никаких мыслей у них не было, начинающим психотерапевтам полезно помнить, что не только иррациональные мысли, но и отсутствие оформленных мыслей вообще могут указывать на психопатологию. Лечебная работа может начаться с обучения пациентов умению настраиваться на собственные мысли и фиксировать их, используя рекомендации психотерапевта. Обобщая накапливающуюся информацию о ситуации пациента, о его поведении, эмоциональных реакциях врач может сделать заключение о специфических иррациональных верованиях пациента, что можно представить пациенту в следующей форме:
«Хорошо, я не знаю точно, какие у Вас возникают мысли, но когда люди чувствуют тревогу, они чаще всего говорят себе примерно вот что: …»
или
«Мой опыт работы психотерапевтом подсказывает, когда люди испытывают серьезные затруднения в принятии решений, они часто говорят себе следующее: …».
Конечно, важно проверить эти предположения с помощью уточняющих вопросов, например, «Вам это знакомо?» или «Могли ли у Вас быть примерно такие мысли?» В последующих сеансах, когда пациент сообщает о беспокойстве по другому поводу, врач может использовать хороший обучающий прием, обратившись к пациенту: «Вы помните то объяснение тревоги, о котором мы говорили на прошлой неделе? Как Вы думаете, что на этот раз Вы говорили себе?» Таким способом психотерапевт помогает пациенту лучше осознать связь между эмоциями и мышлением. Психотерапевт может также сам назвать иррациональное верование и предложить пациенту обсудить его. Для пациентов, склонных к сомнениям и углубленным размышлениям, это лучше, чем побуждать пациентов самостоятельно детально восстанавливать в памяти свои мысли. Иррациональное верование можно представить сначала в общем виде, а затем задать уточняющий вопрос. Например: «Многие люди говорят себе: «Если бы она считала меня дураком, это было бы ужасно!» Вы думаете так же хотя бы отчасти?» Если пациент отвечает согласием, тогда предположение психотерапевта подтвердилось и обозначилась проблема для работы. Если пациент отвечает «нет», то можно спросить: «Хорошо, а что думали бы Вы?»
Довольно часто пациенты разговаривают с собой полупредложениями с точки зрения синтаксиса. То есть они ставят точку в предложении, когда мысль еще не закончена. Например:
П: Длительное время я не думал о том, что я хочу сделать в жизни.
В: А что Вы думаете сейчас по этому поводу?
П: Я думаю, что хочу вернуться в школу. Но я не могу это сделать сейчас.
В этом примере врач вернул пациента к незаконченной мысли и попросил завершить предложение. Иногда пациенты высказывают только рациональную часть своих мыслей, тогда врач может предложить в качестве гипотезы невысказанное пациентом иррациональное верование. Например:
П: Я хочу хорошо учиться в школе.
В: Стало быть, ты должен хорошо учиться, не так ли?
Прием завершения предложения очень широко используется в РЭПТ. Невысказанное окончание мысли может образовать силлогизм, например: «Если бы он меня любил, он женился бы на мне виться, однако почему все же она так угнетена? Получить ответ на этот вопрос можно если спросить пациентку, как она оценивает сложившуюся ситуацию. Наиболее вероятно, что она закончила этот алогичный силлогизм так: «Раз он не женился, значит он меня не любит и это ужасно!» Легко заметить, что утверждение «если, тогда» в данном случае лишено логики, поскольку могло быть много других причин, почему он не пошел с ней под венец, и даже если он действительно не любит ее, где доказательства, что это действительно ужасно?
Сходная техника выявления стержневого иррационального верования заключается в повторении простого вопроса. Рассмотрим пример с пациентом, испытывающим трудности принятия решений:
В: Почему Вам трудно принимать решения?
П: Потому, что я мог бы сделать ошибку.
В: А почему это стало бы такой серьезной проблемой?
П: Но если бы я сделал ошибку, я бы чувствовал себя дураком или испытывал чувство вины.
В: Это то, как бы Вы себя чувствовали. А что это значило бы для Вас?
П: Это доказало бы мою некомпетентность. Подобно данному примеру можно построить цепочку вопросов, касающихся худших опасений пациентов: «Хорошо, предположим, что Вы потеряли работу, что тогда произойдет? — Хорошо, Вы теряете свой дом, что будет дальше? — Хорошо, и что тогда случится? и т.д». Обратите внимание, врач не подвергает сомнению худшие опасения пациента, а работает с предположением, что это может случиться.
В: Что самое худшее могло бы произойти, если бы Вы стали возражать жене?
П: Она могла бы уйти от меня.
В: Что самое худшее могло бы произойти, если бы жена действительно оставила Вас?
П: Я наверное не нашел бы другую женщину, о боже!
В: Допустим Вы так и не нашли бы другую женщину. Что самое худшее тогда произошло бы?
П: Я мог бы заболеть и обо мне никто бы не позаботился.
В: Что в этой ситуации было бы самым худшим?
П: Это и было бы самым худшим! Это так ужасно, что я не могу даже думать об этом.
Не удивляйтесь тому, что дойдя до последнего вопроса вы оказались далеко от первоначальной проблемы; пациенты могут совсем не осознавать собственную иррациональную философию.
Подобно вышеуказанному примеру психотерапевт изучает основные иВ с помощью подробного расспроса и при этом может выявить дополнительно какие-то иррациональные мысли. Пациент может начать с претензий на то, чтобы его мать, жена, дети, начальник и т.д. делали то, что он хочет (см. выше иВ 3). Тогда врач задает вопрос: «Почему для Вас это так важно, чтобы они слушались Вас?» В ответе может обнаружиться, что пациент считает себя «особым», возможно настолько слабым и зависимым, что нуждается в заботе окружающих (иВ 11). Если врач продолжит расспрос, почему это важно для пациента, то могут выявиться еще более иррациональные верования. В данном примере пациент может заявить, что считает ужасным то, что его семья о нем не заботится, так как это доказывает, что он никчемен. Вера в собственную «никчемность» является основным иВ.
Как построить терапевтическую беседу используя такую цепочку вопросов? Существует два основных способа: психотерапевт может останавливаться на каждом иррациональном суждении и критически обсуждать его или может продолжать опрос до конца и лишь затем перейти к обсуждению. Мы не располагаем практическими данными, какой из этих двух способов лучше, однако клинический опыт показывает, что врач может с успехом сразу без промедления приступить к обсуждению иВ. В противном случае, до тех пор, пока пациент не откажется от данного иВ, он может создавать себе новые проблемы. Например, пациенты, которые никогда серьезно не обсуждали проблему иррациональности оценивания себя в зависимости от успехов, могут отказаться от потребности в обожании со стороны сексуального партнера, однако позднее могут начать оценивать себя в зависимости от профессиональных успехов. Поэтому важно не откладывать обсуждение основных иВ. Таким образом, начиная лечебный сеанс вопросом «Каковы Ваши проблемы на этой неделе?», постарайтесь сопоставить новые жалобы пациента с основными иВ. Для этого спросите: «В какой мере это связано с тем, что мы с Вами определили как Вашу основную проблему?» Этим вопросом можно показать различие между терапией частных проблем и более основательным лечебным подходом.
Для того, чтобы дискуссия была плодотворной, важно помнить, что поведение человека обычно определяется многими причинами. Слишком часто начинающие психотерапевты, узнав С (отрицательные эмоции) и обнаружив одно иВ для обсуждения, считают случай уже закрытым. Разрешив пациенту говорить свободно или настойчиво расспрашивая его, психотерапевт может обнаружить, что С являются результатом нескольких иВ, имеющих часто спиральные, боковые и иерархические связи.
Врачу не нужно бояться выявления нескольких С или «полного улья С». Можно просто кратко записывать все иррациональные высказывания пациента по ходу беседы и затем предложить пациенту весь список иВ для оценки и обсуждения. Возможно психотерапевт сможет выделить общие темы, если таковые появятся; если их не будет, можно совместно с пациентом расставить все иВ по степени важности и последовательно их критически обсуждать.
Другая проблема заключается в том, что начинающий психотерапевт, выяснив иррациональные верования по какому-то одному аспекту проблемы пациента, может пропустить другие иВ, которые возникают у пациента в другой ситуации. Например, предположим, что Берт жалуется на чувство вины в связи с супружеской изменой или мыслями об измене и просит врача избавить его от этого чувства. Следует ли врачу защищать сексуальную свободу или отстаивать ценности супружеской преданности? Ни то, ни другое; было бы лучше раскрыть основные иВ, которые задействованы в данном случае. Итак, пациент имеет два альтернативных пути (измена или супружеская верность), и это не дело врача делать выбор за пациента. Задача врача — помочь пациенту определить иВ, которые затрудняют ему выбор того или иного пути. Например, возможно некоторые иВ отражают его склонность к самоосуждению и ведут к чувству вины в связи с изменой. Но у Берта есть ведь альтернативный выбор сохранения супружеской верности. Какие иВ и какие эмоции помешали ему поступить так, чтобы сохранить спокойствие и комфорт? Вполне возможно, что он страдает низкой фрустрационной толерантностью, считая, что он должен удовлетворить свое желание побочной связи и что он не мог бы перенести дискомфорт моногамной жизни. Задача заключается в раскрытии подобных иВ с тем, чтобы пациент мог заняться решением собственных проблем научившись взвешивать альтернативы, принимать собственные решения и научившись использовать эти навыки в жизни.
