Поиск «иВ» при определенных эмоциях
К этому моменту вы возможно озадачены тем кажущимся бесконечным количеством взаимосвязей между В и С. Однако, мы надеемся, что вас несколько успокоит то обстоятельство, что определенные мысли обычно ведут к определенным эмоциям. Свою работу практический психотерапевт строит на этом теоретическом положении. В качестве иллюстрации мы дадим характеристику иррациональных верований, лежащих в основе четырех основных видов эмоциональных расстройств: тревоги, депрессии, вины и гнева.
Тревога. Тревога возникает в результате мыслей о будущем; люди редко боятся длительное время событий, происходящих в текущий момент. Поэтому врачу имеет смысл задавать вопросы в отношении будущего: «Как Вы считаете, что может произойти?» или «Какого рода неприятностей Вы опасаетесь?» В ответ обычно слышаться варианты катастрофизации событий. Страх может быть самым различным от конкретного и изолированного до тотального и диффузного (так называемая свободно плавающая тревога). Согласно Хауку (Hauck, 1974) два самых распространенных страха — это страх быть отвергнутым и страх неудачи, к ним примыкает сверх страх или страх страха.
Тревога определяется следующими тремя когнитивными особенностями:
1. Что-либо плохое может случиться.
2. Если случится, это будет ужасно — катастрофа.
3. Поскольку может случиться катастрофа, я должен волноваться, накручивать себя и постоянно думать об этом.
Первое утверждение может оказаться точным прогнозом, основанном на достоверных данных, поэтому психотерапевту желательно выяснить этот момент. Негативное событие, которое предчувствуют пациенты, может быть внешним обстоятельством или внутренним, таким как самообвинение в связи с возможным провалом. Итак, пациенты боятся будущих событий, которые, по их мнению, могут доказать их никчемность. Допуская, что пациенты могут оказаться правы в отношении ожидаемого события, тем не менее первое искажение реальности может появиться в утверждении 2 — тенденциозном восприятии А. В любом случае, отчетливые иррациональные «должен» наблюдаются в третьем утверждении, так как если пациенты не будут цепляться за это иВ, они перестанут расстраиваться по этому поводу.
Депрессия. Бек (Beck, 1976) предложил когнитивную триаду, описательно характеризующую депрессию: негативная оценка себя, негативная оценка мира, негативная оценка будущего. Эти характеристики имеют сходство и общие черты с иррациональными верованиями, которые теория РЭПТ считает главной причиной депрессии:
1. Стойкое верование в собственной неполноценности.
2. «Ужасно» не иметь то, что «нужно».
3. Катастрофизация окружающего.
Хаук (Hauck, 1974) в своей прекрасной книге по депрессии выделяет три типа депрессий. В основе каждого типа лежит собственная структура иВ. Во-первых, причиной депрессии может быть самообвинение; к самообвинению ведет следующий шаблон мышления:
1. Я провалился, согрешил или случайно обидел кого-то.
2. Я должен быть идеальным и не должен совершать плохие поступки.
3. Поэтому я плохой человек и заслуживаю наказания.
Второй путь формирования депрессии лежит через жалость к себе со следующим ключевым иВ:
1. Я хочу поступать по-своему.
2. Это ужасно, если я не могу поступать по-своему.
Наконец, депрессия может возникнуть в результате жалости к другим, если человек считает, что:
1. Я должен переживать по поводу проблем других (или по поводу событий в окружающем мире).
Чувство вины. Когнитивные особенности чувства вины включают два компонента. Во-первых, пациенты считают, что что-то делают (или сделали) неправильно. Во-вторых, они винят себя за это. Опять же, первое утверждение может быть точной оценкой действительности в соответствии с системой ценностей пациента. Взятое отдельно, это утверждение может свидетельствовать об ответственности пациента за свои действия и оно может быть полезным для изменения поведения в будущем. Второй компонент чувства вины является иррациональным. Заметьте различие, если бы вместо обвинения себя пациент сказал бы: «Хорошо, я ошибся. Время от времени люди ошибаются и я сделаю все, что зависит от меня, чтобы не повторить эту ошибку вновь». Итак, истинное чувство вины всегда включает элемент самоуничижения, который обычно препятствует улучшению эмоционального состояния или поведения.
Гнев. Гнев бывает самый разный, но проблемы создает выраженный гнев (враждебность) — эмоция, затрудняющая достижение цели. Эллис (1977b) описывает когнитивные особенности гнева в виде набора требований Иеговы. Первый шаг заключается в определении, что является правильным, а что неправильным, это своеобразный вариант морализированного негодования. Второй шаг — это абсолютистские требования: «Ты должен относиться ко мне иначе» или «Ты не должен так поступать». Третий шаг — катастрофизация: «Это ужасно; я не в состоянии это вынести!». И наконец после этого начинается поиск виновного с осуждением: «Ты ублюдок!» и «Ты заслуживаешь наказания и проклятия!» В чем заключается иррациональное в этих верований? Чувство гнева обычно снижает эффективность действий; требование вечных мук в аду кому-либо равнозначно заигрыванию с богом и проклятие не помогает исправлять ошибки или научить хорошему поведению.
Другие рекомендации
В предыдущем разделе мы описали как рациональный терапевт использует конкретные П пациента как ключ к пониманию соответствующих иррациональных верований. К тому же по мере накопления врачебного опыта вы будете обнаруживать, что те или иные клинические нарушения часто ассоциируются с конкретными системами верований. Ключи к иВ можно обнаружить в описываемом пациентом А или в тех особенностях поведения пациента, которые вы замечаете. Другими словами, поиск иВ пациента, которыми он расстраивает сам себя, вы можете начать с использования когнитивных схем, которые складываются на основе накопления сходных случаев. Эти схемы можно применять в качестве первоначальной гипотезы. Хотя размеры книги не позволяют описать все распространенные схемы, все же несколько примеров помогут вам лучше ориентироваться в них.
Если пациенткой является мать, испытывающая выраженную тревогу и гнев по отношению к своим детям за их плохое поведение, мы обнаруживаем, что ключевым иВ, лежащим в основе проблемы, часто бывает пониженная самооценка. Мать не только оценивает поведение детей как плохое, но также может допускать чрезмерное обобщение, считая себя плохой матерью. Итак, она низко оценивает себя исходя из поведения детей. В работе с матерями, неважно маленькие у них дети или уже самостоятельные взрослые, психотерапевт пользуется этой схемой как гипотезой и своими вопросами заостряет внимание пациенток на проблеме самооценки.
Другой пример когнитивной схемы взят из опыта работы с женщинами в возрасте 45-60 лет, для которых основным нарушением является депрессия. В этот период жизни женщины ощущают влияние менопаузы и часто считают, что с наступлением менопаузы их сексуальная жизнь заканчивается. Сами они не часто начинают разговор о менопаузе и сексуальности, так что схема врача помогает начать обсуждение этих важных проблем и связанных с ними иррациональных верований.
Создание и использование таких схем будут расширяться по мере накопления профессионального опыта. В действительности, возможно, вы обнаружите, что уже имеете много таких схем, помогающих принимать решения. Однако, мы хотим подчеркнуть, что схемы — это только гипотезы, но не факты. Не всегда гнев матери по отношению к детям зависит от самооценки, также как депрессия у женщин в среднем возрасте не всегда связана с мыслями о снижении сексуальности. Иначе говоря, сначала лучше проверить правильность гипотезы с помощью данных, получаемых от пациента, а уже после этого переходить к терапевтическим процедурам.
Заключительное предостережение
Во время лечения часто встречаются иВ, которые мешают пациентам честно поделиться проблемами во время сеанса или рассказать психотерапевту о своих внутренних диалогах. Согласно одному из таких иррациональных верований пациенты должны сами решать свои проблемы и не должны испытывать тревогу или допускать ошибочные верования. Иногда пациенты могут легко обнаружить такие скрытые мысли (например: «Доктор, мне стыдно сказать Вам, что случилось на прошлой неделе»). В других случаях чувство стыда или вины вообще не позволяет пациентом обратиться за помощью. Весьма полезно воспринимать данную проблему в виде обобщенной схемы и время от времени проверять ее наличие у своих пациентов.
Глава 6. Дискуссия: общие подходы
В предыдущих главах мы изложили основы диагностики А, С и П в рационально-эмотивной терапии. Теперь мы могли бы заключить, что в РЭПТ психотерапевт выступает в роли диагноста, ищущего и обнаруживающего пусковые механизмы проблем пациента. Выявление А, С и П осуществляется с помощью процедуры оценивания, полезной как для психотерапевта, так и для пациента. Если сам врач не понимает важной связи между С и П, то он не сможет доступно объяснить это пациенту. В свою очередь, если пациент не понимает значения этой связи, у него не возникнет желание изменить собственные верования. Изменение верований является ответственным этапом лечения, происходящим на стадии Д (Дискуссия).
Что такое дискуссия? Это вызов пациента на спор, это полемика по поводу системы иррациональных верований пациента. Дискуссия может проводиться на когнитивном, образном или поведенческом уровнях. Все эти варианты дискуссий излагаются в данной главе. Когда рациональные верования отделены от иррациональных, Д заключается только в критическом обсуждении иВ. Например, психотерапевт может спросить: «Почему Вы обязаны преуспеть в жизни?» Пациент может ответить: «Потому, что я хочу этого». Это будет рациональным суждением, но продолжение: «… и это ужасно, если я не добьюсь того, что хочу», уже является типичным иррациональным суждением. Итак, обсуждению подлежат только иВ, но не рВ.
Пациентов просят беспристрастно взглянуть на свою внутреннюю иррациональную философию и исследовать шаг за шагом свои верования с тем, чтобы определить, есть ли в них смысл и польза. Дискуссия — это логический практический процесс, когда пациенту помогают остановиться и задуматься. Ее основная цель — помочь пациенту принять новую внутреннюю жизненную философию, выражающуюся в таких верованиях, как: «Было бы очень плохо, если бы мне не удалось достигнуть желаемого, но я могу это перенести. Я могу ошибаться, но это не ужасно». Эта основная цель дискуссии известна в рационально-эмотивной терапии как изящное решение.
Итак, Д состоит из двух основных стадий:
1. Пациенту помогают обсудить шаг за шагом все иВ. Психотерапевт высказывает свои сомнения по поводу оценок, которые давал пациент имеющимся А.
2. Пациенту помогают сформировать альтернативную рациональную жизненную философию.
Сейчас давайте перейдем к изложению трех вариантов дискуссий.
Когнитивная дискуссия
Когнитивная дискуссия — это попытки изменить ошибочные верования пациента с помощью философского верования, дидактического подхода, сократического диалога, описания чужого опыта и других разговорных приемов. Одним из главных инструментов когнитивной дискуссии является использование вопросов. Мы отмечали ранее, что, обычно лучше избегать вопросов «почему»; однако, во время дискуссии такие вопросы могут оказаться особенно полезными. Ответ на вопрос «почему» требует доказательства или обоснования верования и, поскольку доказать иррациональные верования невозможно, пациент может счесть разумным отказаться от иВ.
Ниже мы приводим несколько групп вопросов, отобранных из дискуссий, проводимых Эллисом (1962, 1971, 1974, 1978b) и другими специалистами Института по рационально-эмотивной терапии в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе. Мы даем эти примеры, чтобы помочь вам сделать первые шаги. Обратите внимание, что используя такие вопросы, врач побуждает пациентов выполнять важную работу, в особенности когда пациентов просят доказать правоту своих иррациональных верований.
Первая группа вопросов направлена на выявление доказательств, логичности, семантической ясности верований пациента. Эти вопросы можно задавать при обсуждении любых иВ:
Где доказательство? Где факты? Это правда? Почему нет? Почему это так? Можете ли Вы доказать это? Откуда Вы знаете? Почему это является чрезмерным обобщением? Почему это неподходящий термин? Как бы Вы убедили своего друга отказаться от этой мысли? Почему это утверждение неверно? Каким образом? Это очень хорошее доказательство? Объясните мне, почему… (например,… Вы не чувствуете себя «своим» в колледже?) Какое поведение Вы могли бы считать доказательством? Почему это должно быть так? Давайте будем учеными. О чем говорят факты? Где это написано? Какие потребовались бы факты, чтобы Вы отказались от этого мнения? Что это означало бы лично для Вас? Почему неверно мнение, что Вы «особая»? Как бы Вам это повредило, если бы Вы не сделали X? Почему Вы обязаны? Давайте предположим худшее, что Вы совершите очень плохие поступки. Почему Вы должны избегать этих поступков?
Вопросы второй группы побуждают пациента оценить, произойдет ли в будущем ожидаемое событие и если да, то будет ли оно настолько неприятным, как этого опасается пациент. Эти вопросы особенно полезны в случаях, когда пациенты склонны к оценке «ужасно»:
Что случилось бы, если…? Что, если…? Если это правда, что самое плохое может произойти? Все же, что если это случится? Почему это было бы так ужасно? Что самое худшее в этом «ужасном»? Спросите себя: «Могу ли я все же быть счастливым?» Что хорошее может произойти, если наступит X? Можете ли Вы быть счастливым, даже если Вы не имеете то, что хотите? Что могло бы произойти? Насколько это было бы страшно? Объясните мне, почему это так подействовало бы на Вас? Какова вероятность плохих последствий? Как это Вам помешает, если наступит X?
Вопросы третьей группы не подвергают сомнению логичность мышления пациента, но помогают пациентам оценить значение гедонизма в системе ценностей:
До тех пор, пока Вы так считаете, как Вы будете себя чувствовать?
«Что бы я ни захотел, я должен это получить». Как такое требование отразится на Вас? Заслуживает ли это риска? Стоит ли оно того? Задавая вопросы предоставляйте пациенту время на обдумывание ответов. (Имеется в виду, что вы не будете задавать несколько вопросов одновременно; пожалуйста, не создавайте завал из вопросов.) Не отвечайте сами на ваши собственные вопросы прежде, чем дадите возможность ответить пациенту. Будьте готовы к молчанию пациента после ваших вопросов. Начинающие психотерапевты находят такое молчание нежелательным, особенно если они ошибочно считают, что врач всегда должен быть директивен. В данном случае молчание действительно может быть золотым.
Однако, имейте в виду, что эти непривычные вопросы могут вызвать у ваших пациентов дискомфорт, поскольку многие из этих вопросов не имеют ответов (например: «Где доказательства в пользу этого верования?» Их нет). Поэтому, в то время, когда вы ждете ответ пациента, обратите внимание на невербальные признаки дискомфорта, которые, вполне возможно, появятся у пациента в этот момент. Если пациент находится в состоянии очень сильного дистресса, спросите, что он чувствует и какие эмоциональные реакции переживает, также выясните, какие иррациональные мысли он при этом себе говорит. Может быть он находит свое положение ужасным потому, что не знает ответы на ваши вопросы или потому, что осознал нелогичность своего мышления; если это так, то пациент не сможет в таком состоянии сконцентрироваться на ваших вопросах. Сначала устраните эти иВ, а затем можно вернуться к основной дискуссии.
Пациенты часто в ответ на поставленные вопросы высказывают рациональные верования. Например, когда врач пытается критически обсудить мнение «ужасно» (например: «Почему это действительно так ужасно?»), в ответ пациенты почти всегда стараются обосновать нежелательность ситуации (например: «Потому, что мне это не нравится!»). В данном примере пациент не смог отличить нежелательное от ужасного. Начинающие психотерапевты часто ошибочно считают, что ответ пациента поставил их в тупик. Вместо этого лучше подчеркнуть, что реплика пациента отражает рациональное мышление, но не является ответом на поставленный вопрос. Хорошо еще раз повторить вопрос, чтобы пациент сам пришел к выводу, что не существует фактов в пользу иВ.
П: Но это ужасно, если я не получу новое повышение.
В: Хорошо, что же здесь такого ужасного?
П: Тогда я застряну на старом месте и не буду получать больше денег, к тому же я буду лишен престижа, который дает новая должность.
В: Послушайте, Джек, это свидетельства того, что будет плохо, если Вы не получите повышения. Однако, из того, что что-то плохо, вовсе не следует, что оно ужасно. Попробуйте еще раз показать мне, что это ужасно.
П: Но я много работал для этого долгое время. Я заслужил повышение.
В: Джек, вполне возможно, что Вы много работали. Но это только следующее подтверждение, что если Вы не получите повышение, это будет неудача. Почему все же это ужасно?
П: Вы имеете в виду, что все эти причины указывают, что хотя это плохо, но это не является ужасным?
В: Правильно, Джек! «Ужасно» означает, что человек просто не может жить с этим или не может быть счастливым. Это плохо на 101%. Ну и если Вы не получите повышение, будет ли это так ужасно? Часто пациенты упорствуют в своих ответах намного дольше, чем в вышеприведенном примере. Психотерапевту желательно быть по меньшей мере не менее настойчивым, чем пациент.
Другим приемом когнитивной дискуссии является дидактика, включающая небольшие лекции, поучительные рассказы, притчи, аналогии. Как мы уже отмечали, лекции желательно делать короткими и они особенно полезны при знакомстве пациентов с новым для них материалом. Поскольку в ходе лечения пациенты узнают все больше о рационально-эмотивной теории, постепенно можно сокращать продолжительность лекций. Лекции можно сопровождать историями, притчами, аналогиями. У врача есть много возможностей проявить творческое отношение к своей работе и придумать подходящие истории с тем, чтобы убедительно показать пациенту ошибочность его верований. Несколько примеров вы найдете в следующих разделах, где также даны наброски дискуссий по основным иррациональным концепциям.
Следующим распространенным приемом когнитивной дискуссии и важным инструментом РЭПТ является преувеличение или юмор, вариант техники парадоксального намерения. Эллис (1977d) особенно известен умелым применением этого приема не только перед аудиторией при демонстрациях, но и во время индивидуальных сеансов. Итак, если пациент сообщает: «Это действительно ужасно, что я не сдал экзамен!», психотерапевт может отреагировать: «Вы правы! Это не просто ужасно, но я даже не представляю, как Вы сможете пережить такое. Это худшая новость, какую я когда-либо слышал! Это так жутко, что я не могу говорить об этом. Давайте скорее поговорим о чем-нибудь другом!» Такие парадоксальные утверждения часто подчеркивают пациенту бессмысленность его иВ и иногда больше нет необходимости спорить, чтобы покончить с обсуждаемым вопросом. Нет такого правила, что лечение должно быть тяжеловесным, скучным или слишком серьезным, хотя возможно вы слышали об этом на семинарах по РЭПТ. Если вы привыкли разумно использовать юмор, то, как и пациенты, вы будете в большей мере получать удовольствие от проведенного вместе времени.
Четвертый прием когнитивной дискуссии — использование примера других. Часто можно рассказать пациенту об окружающих его людях с подобными Активирующими событиями, которые не страдают от чрезмерных эмоциональных реакций, потому что они не разделяют иВ пациента. На примерах других можно многому научиться. Пациенты могут увидеть, что многие окружающие не истощены проблемами и что жизнь продолжается несмотря на неблагоприятные обстоятельства. И пациенты начинают лучше понимать это. Пример окружающих помогает пациентам более внимательно собирать информацию извне и проверять ее на объективность. Данный прием особенно хорошо использовать когда А пациента имеют универсальный характер, как например, обычные проблемы с детьми и подростками. Почти всем детям приходится бороться с тем, что их укладывают спать «слишком рано», хуже того, перед сном нужно еще почистить зубы! Психотерапевт может подчеркнуть, что большинство детей проходят через те же самые пытки без какого-либо ущерба для себя и со значительно меньшим страхом.
Начинающие психотерапевты неохотно используют прием чужого примера у пациентов с редкими или очень тяжелыми Активирующими событиями (например, изнасилование, неизлечимая болезнь, смерть ребенка). Видимо, пациенты с такой травмой считают, что никто не может понять насколько тяжелую травму они перенесли; тем не менее таким пациентам можно дать пример адаптивного поведения. Пациент может не иметь личных знакомых с такой же травмой, тогда направление его в группу самопомощи позволяет приобрести полезный опыт. Один из авторов этой книги недавно лечил мать, ребенок которой страдал синдромом Жиля де ля Туретта (тяжелая болезнь с разнообразными моторными тиками в сочетании с речевым тиком в виде лающего звука или длинной цепочки непристойностей). Женщина об этом заболевании ничего не знала и была в ужасе от странностей ребенка. Она была убеждена, что это единственный случай в мире. Психотерапевт направил пациентку в группу для родителей детей с таким синдромом. В группе женщина приобрела важный опыт адаптивного поведения и уже на следующем сеансе сделала заключение: «Я думаю это не так ужасно… люди могут научиться приспосабливаться к этому».
