Мальчик, с которого все началось
Чарльз мог считаться «классическим» примером пациента, страдающего ОКР, — у него наблюдались почти все симптомы этого заболевания. ОКР является одной из разновидностей расстройства, сопровождающегося чувством тревоги — болезненного состояния, которое может продолжаться всю жизнь. Обычно симптомы ОКР начинают проявляться в подростковом возрасте, хотя могут возникнуть и раньше. Если ребенок страдает ОКР на ранних этапах своего развития, то это может серьезно повлиять на его поведение в будущем. Невылеченное ОКР может нарушить способность человека вести нормальную жизнь. Именно так произошло в случае с Чарльзом.
В школе Чарльз был хорошим учеником, проявлял интерес к химии и биологии. Поговаривали, что он собирается стать врачом. Однако в возрасте примерно двенадцати лет у него появилась непреодолимая потребность мыться. Это поведение возникло без какой-то видимой причины, но мытье в душе стало ежедневно занимать у него все больше и больше времени.
Большинство страдающих ОКР пытаются отбросить навязчивые мысли и прекратить свои компульсивные действия. Чарльз не был исключением. Находясь в школе, он мог на какое-то время взять их под контроль. Однако через несколько месяцев его способность к сопротивлению ослабла, а ОКР стало настолько сильным, что многочасовые гигиенические ритуалы стали для него необходимостью. Чарльз пропускал занятия в школе, потому что тратил на мытье значительную часть дня. Его ежедневный помывочный ритуал осуществлялся по одной и той же схеме: сначала он брал в правую руку кусок мыла и около минуты держал его под струей воды, затем делал то же самое, держа мыло в левой руке. Он повторял эти действия не менее часа. Мытье под душем занимало около трех часов, после этого он тратил еще около двух часов на одевание.
Как и в случаях со многими людьми, страдающими ОКР, поведение Чарльза влияло не только на его собственную жизнь. Его мать не знала, что ей делать. Сначала она не одобряла этот странный помывочный ритуал Чарльза, но позднее, не желая видеть его страдания, она стала «помогать» ему, начав мыть и чистить в доме все предметы, от которых ее сын мог бы «заразиться». Она дезинфицировала все вещи, которых мог коснуться Чарльз, запрещала другим людям входить в дом и приносить с собой «микробов». Отец не мог понять такого поведения сына и проводил все больше и больше времени на работе.
Джудит Рапопорт рассказывает, что Чарльз был отзывчивым, добродушным и веселым подростком. Он искренне надеялся на ее помощь, так как знал о своем ОКР и хотел от него избавиться. Она предложила исследовать мозговые волны Чарльза с использованием электроэнцефалограммы — графической записи электрической активности мозга. К сожалению, для этого необходимо было прикреплять электроды к голове пациента с помощью электропроводящей мастики. Эта мастика была очень липкой и оказалась сущим наказанием для Чарльза, — он не мог вынести мысли о том, что подобное вещество находится на его теле. Он заявлял, что «липкость отвратительна. Она является разновидностью болезни, она подобно чему-то такому, что вы не можете понять».[31] К счастью, врачам удалось уговорить его позволить снять электроэнцефалограмму, но после этого Чарльз полдня мылся в душе.
Почему?
Рапопорт провела с Чарльзом много часов, пытаясь понять, почему у него возникло ОКР. Сам он чувствовал, что вести себя подобным образом его заставляет нечто, находящееся в нем самом. Он не слышал никаких голосов, приказывавших ему действовать определенным образом, но он действительно ощущал внутреннюю непреодолимую потребность мыться. Он знал, что его поведение кажется другим людям по меньшей мере странным, но сам он вовсе не считал себя ненормальным.
Чарльза спрашивали, что могло бы произойти, если бы он не смог помыться в душе. Он был уверен, что от этого он заболел бы или с ним случилось бы какое-то несчастье. Будучи совсем неглупым подростком, он все равно не мог внятно объяснить, почему у него возникла непреодолимая тяга к мытью и почему она продолжается.
Чарльз никогда не встречал других людей с ОКР. Он не мог узнать о таких расстройствах, просто наблюдая за окружающими, не имел понятия о том, что другие могут демонстрировать подобное необычное поведение. Так что же вызвало его ОКР?
Причина
Результаты исследований позволяют утверждать, что деятельность мозга пациентов с ОКР отличается от деятельности мозга людей, не страдающих никакими психическими заболеваниями. Например, люди, страдающие ОКР, по-видимому, имеют значительно меньше белого вещества и гораздо большую массу коры головного мозга, чем так называемые нормальные контрольные участники обследования. Этот результат также указывает на возможную нейробиологическую причину возникновения ОКР.[32]
Но, по-видимому, существуют также внешние воздействия, вызывающие у человека предрасположенность к развитию нарушений функций мозга, и потому исследователи уделяют большое внимание взаимодействию нейробиологических факторов с внешними воздействиями и когнитивными процессами.
Современные объяснения причин ОКР подчеркивают важность роли биологических факторов. Медикаментозное лечение на какое-то время помогает пациентам с ОКР. По крайней мере, оно приносило пользу Чарльзу до тех пор, пока у него не выработалось привыкание к лекарствам и благоприятные эффекты лечения не пошли на убыль. Этот результат позволяет предположить, что данное расстройство имеет нейробиологическую природу.
Лечение
Существует два основных терапевтических подхода к лечению ОКР: медикаментозный и на основе бихевиоральной (поведенческой) терапии. Их можно использовать одновременно, и выбор подхода обычно осуществляется совместно врачом и пациентом.
Чарльза лечили с помощью препарата «Анафранил», в результате чего симптомы расстройства исчезли приблизительно на год. К сожалению, у Чарльза выработалось привыкание к лекарству, что проявлялось в ослаблении реакции на обычные дозы препарата и в необходимости увеличения доз для поддержания нужного лечебного эффекта. Хотя некоторые из симптомов стали проявляться снова, они были не так заметны, как прежде, и Чарльз мог контролировать количество времени, проводимого под душем. Он обнаружил также, что когда он мылся вечером, эти симптомы проявлялись слабее, чем когда он мылся днем.
Препараты, воздействующие на нейротрансмиттер серотонин, доказали свою способность ослаблять симптомы ОКР. «Анафранил», который принимал Чарльз, был одним из первых таких лекарств. Препараты этой группы замедляют повторное поглощение серотонина во время передачи возбуждения по синапсам. Исследования показали наличие корреляции между повышением уровня серотонина и клинической эффективностью. Действительно, три четверти пациентов сообщали об улучшениях, произошедших благодаря приему этих лекарств.
Считается, что бихевиоральная терапия обеспечивает наиболее эффективное лечение большинства типов ОКР. Ее методы предусматривают создание устрашающих ситуаций, которые вызывают навязчивые идеи (воздействие), и принятие мер, предотвращающих компульсивные действия или ритуалы (предотвращение реакции). Исследования показывают, что три четверти пациентов, получивших около пятнадцати лечебных сеансов, демонстрируют значительное устойчивое сокращение проявлений навязчивых симптомов. При сравнении с медикаментозным лечением бихевиоральная терапия обычно обеспечивает более серьезные и более продолжительные улучшения. Однако до трети всех людей с ОКР отказываются от бихевиоральной терапии или досрочно прекращают лечение с ее помощью. Вполне понятно, что люди не хотят испытывать дискомфорт, связанный с необходимостью оказываться в стрессовых ситуациях.
В последнее время психологи все чаще дополняют лечение с помощью бихевиоральной терапии когнитивными интервенциями. Этот подход, получивший название когнитивной бихевиоральной терапии (КБТ), помогает людям изменять те мысли и убеждения, которые могут подкреплять симптомы навязчивых и непреодолимых мыслей и действий. Совместно с традиционной бихевиоральной терапией этот подход дает новые надежды людям, страдающим ОКР.
Постскриптум
У Чарльза наблюдались многие симптомы ОКР. Благодаря своему желанию получить врачебную помощь он стал участником правильно подобранной лечебной программы, которая способствовала ослаблению остроты многих симптомов. Он получил возможность вести более нормальный образ жизни. Книга, в которой описывался этот случай, вышла в 1989 году и помогла привлечь к ОКР внимание широкой аудитории. Многие люди, страдавшие ОКР, осознали, что они не одиноки: они стали менее скрытными, начали искать способы лечения своих расстройств и, в свою очередь, способствовали росту наших знаний в этой области.
Жертва, тщетно взывавшая о помощи: история Китти Дженовезе
Тринадцатого марта 1964 года двадцативосьмилетняя Кэтрин Дженовезе возвращалась домой с работы. Это возвращение оказалась последним в ее жизни: Дженовезе получила удар в спину ножом от неизвестного нападавшего, а затем была изнасилована и убита. Подобные ужасные происшествия не являются в Нью-Йорке чем-то необычным, но об этом преступлении стало известно во всем мире. Ее нечеловеческие страдания продолжались в течение получаса на глазах тридцати восьми соседей, из которых никто не удосужился вызвать полицию. Случай «Китти Дженовезе» (так ее обычно называли знакомые) послужил катализатором исследований феномена поведения свидетелей. До сегодняшнего дня психологи продолжают спорить о причинах того, что иногда называется «синдромом Дженовезе».
Как заметил профессор психологии из Нью-Йорка Стэнли Милгрэм (Stanley Milgram), «этот случай затрагивает фундаментальную проблему человеческого состояния… Если мы нуждаемся в помощи, то будут ли окружающие пассивными свидетелями нашей гибели или же они попытаются спасти нас?»
Убийство
Рано утром Китти уехала из бара, директором которого она работала, недалеко от дома на автомобильной стоянке припарковала свой красный «Фиат». Она жила в Кью-Гарденс, довольно безопасном в криминальном отношении микрорайоне Нью-Йорка, населенном, преимущественно, представителями среднего класса. На пути к дому она заметила приближающегося к ней человека. Позднее нападавший рассказал, что она сразу же бросилась бежать. Возможно, она заметила нож в его руке и попыталась как можно скорее добраться до ближайшего телефона-автомата, чтобы позвонить в полицию. Нападавший схватил ее сзади и нанес ей в спину несколько ударов ножом. Китти закричала: «О Боже! Он зарезал меня! Помогите! Помогите!» В этот момент в окнах многих ее соседей по дому зажегся свет. Ирена Фрост отчетливо слышала крики Китти и могла видеть все происходящее на улице. Ирена рассказывала: «Раздался еще один пронзительный крик и затем она упала, продолжая звать на помощь». Роберт Мозер открыл свое окно на седьмом этаже, увидел борьбу двух людей и крикнул: «Эй, оставь девчонку в покое!» Нападавший услышал эти слова и поспешил прочь. К сожалению, история на этом не закончилась.
Китти, истекавшая кровью, сумела дойти до двери своего дома и попыталась ее открыть. Но тут она увидела, что нападавший вернулся. Он снова ударил ее ножом, а потом нанес еще несколько ранений. Китти закричала: «Я умираю! Я умираю!» И вновь соседи услышали ее крик. Некоторые из них зажгли свет и открыли окна. Молодая француженка по имени Андрэ Пик, жившая на втором этаже, увидела, как какой-то мужчина наносит удары Китти. Марджори и Сэмюэль Кошкин, квартира которых находилась на шестом этаже, также были свидетелями нападения. Они видели, как нападавший побежал к своей машине, но затем заметили, что через пять минут он снова оказался рядом со своей жертвой.
И вновь Китти попыталась найти спасение в своем доме. Она вошла в холл, но нападавший вернулся в третий и последний раз. Как он вспоминал позднее, «я вернулся, потому что не закончил то, что собирался сделать». Идя по следам крови, он дошел до того места, где лежала Китти, изнасиловал ее и убил. В общей сложности, нападение продолжалось чуть более получаса. За все это время никто из свидетелей преступления не позвонил в полицию.
Нападавший сел в свою машину и скрылся. Через несколько кварталов, ожидая на перекрестке зеленого сигнала светофора, он заметил, что водитель соседней машины задремал. Убийца вышел из своей машины, разбудил задремавшего водителя и предупредил его о том, как опасно спать за рулем. Это был на удивление альтруистический поступок человека, на руках которого еще не высохла пролитая им кровь.
Как выяснилось позднее, Китти Дженовезе стала его третьей жертвой.
Нападавший: Уинстон Мосли
Неделю спустя двадцатидевятилетний неквалифицированный рабочий Уинстон Мосли был арестован за убийство. Ранее он не имел судимостей, жил с женой и двумя детьми недалеко от места трагедии. На допросе он быстро признался в совершенном убийстве и заявил, что в тот день у него возникло непреодолимое желание убить человека. Через три месяца его дело рассматривалось в суде. Несмотря на ходатайство защиты об освобождении подсудимого от ответственности по причине его невменяемости, 11 июня 1964 года суд приговорил Уин-стона Мосли к смертной казни на электрическом стуле. Однако судья допустил ошибку, не разрешив представить сведения о психическом здоровье Мосли на предварительных слушаниях. В итоге высшая мера наказания убийце была заменена на пожизненное заключение.
Год спустя Мосли попытался убежать из тюрьмы. Он напал на охранника, завладел его оружием и взял в заложники пятерых гражданских лиц. Он изнасиловал одну из женщин и в конце концов сдался вооруженным агентам ФБР. Мосли по сей день находится в тюрьме Грейт Мидоу, расположенной в штате Нью-Йорк. До сих пор суд отклонял все его просьбы о досрочном освобождении.
Детали этого преступления были ужасными и вызвали настоящую сенсацию. Однако сенсационная история, о которой сообщали газеты, имела отношение не столько к подробностям убийства, сколько к тому факту, что никто из сорока человек, живших в одном доме с Китти и ставших свидетелями трагедии, за все время нападения так и не удосужился позвонить в полицию. Когда кто-то из них все же вызвал полицейских, Китти уже была мертва. Известно, что они прибыли через две минуты после звонка. Свидетель, обратившийся в полицию, сделал это только после того, как сначала посоветовался по телефону со своим другом, жившим в округе Нассау. Этот друг и велел ему вызвать полицию. Но даже после этого осторожный свидетель сначала постучался в дверь своей соседки по лестнице и попросил ее сделать звонок. Позднее он объяснял это тем, что не хотел оказаться замешанным в историю.
Если бы кто-то из свидетелей позвонил в полицию сразу после того, как заметил неладное, то, скорее всего, Китти Дженовезе осталась бы жива. Вопрос, который задавали себе многие люди, звучал следующим образом: почему никто не позвонил в полицию, когда стало ясно, что у них на глазах убивают невинную женщину?
Слишком много свидетелей, чтобы рассчитывать на их помощь
После этого преступления многие эксперты пытались объяснить бездействие свидетелей. Ими было выдвинуто множество предположений, в числе которых называлась и взаимная отчужденность людей (утрата индивидуальности) вследствие характерного для городских жителей слабого чувства общности. Действительно, в последующие годы появились сообщения о толпах людей, «подбивавших» самоубийц совершить последний прыжок. Однажды, когда полицейские снимали с крыши потенциального самоубийцу, их освистали стоявшие внизу зеваки. Интересно, что один богослов, заявивший, что деперсонализация в городе зашла дальше, чем можно было когда-либо это представить, попросил не называть его имя! Многие объяснения оставались просто догадками, и поэтому два нью-йоркских профессора психологии решили исследовать поведение свидетелей. Их интерес стал прямым следствием убийства Китти Дженовезе. Этих профессоров звали Бибб Латане (Bibb Latane) и Джон Дарли (John Darley).
Латане и Дарли решили выяснить, действительно ли все случившееся произошло именно потому, что свидетелей убийства было так много, что никто из них не пришел жертве на помощь. Первое выдвинутое ими объяснение они обозначили как «массовое неведение». Оно предполагало, что в неопределенных ситуациях люди смотрят на окружающих, чтобы понять, как им следует поступать (утверждалось, что это отражает «социальную реальность»). Если в чрезвычайной ситуации все другие свидетели также не знают, что им следует делать, и нуждаются в руководстве, то ориентация на таких свидетелей может дать неверное указание к действию, которое иногда сводится к полному бездействию. Возможно, что в рассматриваемой истории свидетели искали указаний к действию у жильцов других квартир, не видели никаких указаний и поэтому просто не интерпретировали происходящее как чрезвычайное событие. Проще говоря, если никто другой не собирается оказывать помощь, то возможно, что в действительности ситуация не является экстраординарной. Но для описания увиденного выдвигались и другие объяснения, такие как «месть любовника» или «просто веселящаяся парочка». Свидетельница-француженка Мадлен Гартман позднее признавала, что она, возможно, неправильно интерпретировала это событие и не восприняла его как чрезвычайное. Она заявила: «В течение ночи я много раз слышала громкие крики. Но ведь я не полиция, и мой английский далек от совершенства».
Второе объяснение, предложенное Латане и Дарли, также имеет отношение к численности свидетелей. Они утверждали, что присутствие других людей может влиять на процесс принятия решений. Если при каком-то чрезвычайном событии присутствует много людей, то возникает так называемое размывание ответственности, в результате которого каждый человек чувствует себя менее ответственным за происходящее. С учетом большого числа свидетелей убийства Дженовезе и их осведомленности о том, что многие другие люди также наблюдают за развитием ситуации (они видели, как их соседи выглядывали из освещенных окон), каждый рассчитывал на то, что первым ответственность на себя возьмет кто-то другой. Другими словами, каждый ожидал, что в полицию позвонит кто-то из соседей. В любом случае, если бы никто не пришел жертве на помощь, то в этом не было бы исключительно их вины. Они всегда могли бы сказать: «Не надо обвинять только меня. Другие также не ударили палец о палец!»
Объяснение, использующее понятие размывания ответственности, подкреплялось показаниями свидетелей. Мистер Кошкин с шестого этажа собрался позвонить в полицию, но у его жены было другое мнение: «Я не позволила ему это сделать, — заявила она журналистам. — Я сказала ему, что и без него уже, наверное, сделано не меньше тридцати звонков».
Удивительно, но Мосли, по-видимому, знал, что свидетели, скорее всего, поведут себя пассивно. Позднее он признался, что его мало беспокоили крики жильцов дома. Он заявил: «У меня было ощущение, что этот мужчина закроет свое окно и пойдет спать — и именно так он и сделал».
Психологические исследования
Латане и Дарли провели серию экспериментов, в ходе которых они исследовали так называемый эффект свидетеля.
Для первого эксперимента они пригласили студентов для обсуждения «личных проблем, с которыми сталкиваются учащиеся колледжа». Во избежание недоразумений студентов рассадили по отдельным кабинкам, а общение с ними осуществляли по системе внутренней связи. Каждому студенту по очереди давалась возможность говорить в течение двух минут. Во время своего первого выступления один из участников упомянул, что в стрессовых ситуациях с ним случаются припадки. Во время второго его выступления стало ясно, что у него действительно начался припадок. Он кричал: «Помогите! У меня начался припадок! Я могу умереть… помогите!» Около 85% тех, кто думал, что рядом с жертвой припадка больше нет никого, предложили свою помощь в течение двух минут; студенты, составляющие группы по три человека, сообщили о начале припадка в 62%; и только 31% студентов в группах из шести человек пришли на помощь в течение двух минут. Этот результат является наглядным примером рассеяния ответственности: присутствие других людей означало, что каждый участник эксперимента чувствовал меньшую ответственность за предоставление помощи.
В ходе второго исследования студентов, не объединенных в группы, располагали в комнате и предлагали им индивидуально отвечать на письменные вопросы о трудностях городской жизни. В то время как они выполняли задание, в комнату через отверстие в стене начинал проникать «дым» (на самом деле обычный пар). В течение четырех минут реальные действия предприняли 50% студентов, а 75% начали действовать в течение шести минут, когда эксперимент закончился. Однако в группах, составленных из трех участников, лишь 4% студентов сообщили о «дыме» в течение четырех минут и только 38% — в течение шести минут. Когда два «скрытых» исследователя присоединялись к ничего не подозревавшему участнику и отвечали «не знаю» на все вопросы, которые им задавали (такие как: «считаете ли вы, что мы должны что-то делать?»), то лишь 10% участников сообщили о дыме в течение шести минут, когда эксперимент закончился. Это является наглядным примером массового неведения: люди не хотели проявлять чрезмерную реакцию и лишаться покоя. В присутствии других людей мы смотрим на окружающих, чтобы понять, как нам следует действовать. Если они выглядят спокойными, то мы не видим вокруг себя никаких проблем.
Массовое незнание, возможно, объясняет, почему свидетели убийства Дженовезе вели себя так пассивно. По-видимому, они полагали, что поскольку никто не реагирует на ситуацию так, как если бы она была экстраординарной, то, скорее всего, она таковой и не является. Кроме того, даже если кто-то из них и мог подозревать что-то неладное, эффект рассеяния ответственности вынуждал его чувствовать себя в меньшей степени обязанным предпринимать какие-то действия. В составе группы индивиду гораздо проще решить, что он может ничего не делать, и понадеяться на то, что об исправлении ситуации побеспокоится кто-то другой.
Случай Дженовезе ставит следующие вопросы: почему мы не хотим казаться проявляющими гиперреакцию в чрезвычайной ситуации, и действительно ли лучше перестараться, чем проявить полное бездействие? Многие люди объясняют пассивное поведение нежеланием выглядеть смешными или суетливыми, но почему суетливым должен считаться человек, делающий то, что он считает правильным? Возможно, люди проводят собственный анализ выгод и издержек и решают, что потенциальные издержки для них (опасность, затраты времени и сил) перевешивают потенциальные выгоды. Но является ли такое поведение типичным в других культурах?
