Нарушения, вызванные госпитализацией, можно наблюдать по разным вегетативным функциям и по нарушениям сна, как это было нами показано на основании данных о детях, находившихся под наблюдением непрерывно в течение 3 дней (И. Лангмейер, 1959, рис. 19, 20) Также по этим показателям наиболее заметными являлись нарушения у грудных детей и ползунков.
То обстоятельство, что первые исследования выявляли, как правило, больше тяжелых реакций, чем более поздние, свидетельствует о том, что, изменяя больничный режим, можно бесспорно добиться значительных улучшений.
Практически особенно важен вопрос посещений, которые должны обеспечивать сохранение тесной связи между ребенком и матерью. Известно, однако, что дети после посещений бывают еще больше возбужденными.
_______________
Р. С. Иллингуэрт и К. С. Голт (1955) документируют это статистически: 86% детей в возрасте от 1 до 2 лет, а также 70,5% в возрасте 5—6 лет и 39,3% в возрасте 7—9 лет после посещений становились возбужденными. Старшие дети быстро привыкают к посещениям но у младших детей возбуждение продолжается намного дольше. Тогда как Шмадерер использует это как аргумент против расширения посещений, авторы предполагают, что правильным будет сделать все для того, чтобы сохранялась связь между матерью и ребенком, причем даже за счет возбуждения. Это лучше, чем то, когда ребенок постоянно мучается и начинает верить, что родители его покинули. Подробную исследовательскую работу о значении «более гуманной» больничной среды провел Д. Пру с сотр. (1953). На основании сравнения 50 детей «экспериментальной» группы (родители помогают ребенку при начальном приспособлении в больнице, ухаживают за ребенком, играют с ним) с 50 детьми, которым предоставляется уход рутинным больничным образом с посещениями раз в неделю, авторы пришли к заключению, что у экспериментальной группы проявление реакций приблизительно соответствует предшествующему приспособлению детей, тогда как у контрольной группы реакции отличаются явным сдвигом в неблагоприятном направлении:
______________
Конечно, следует помнить о том, что нарушениям, устанавливаемым при госпитализации, может в большей или меньшей мере способствовать и целый ряд иных факторов (пребывание на койке, болезнь, лечебные вмешательства, непривычный режим и вся новая среда), а также о том, что следует считаться и с индивидуальностью ребенка. (Нам пришлось наблюдать, например, резкую госпитализационную реакцию у ребенка, мать которого работала медсестрой в этом отделении больницы и бывала с ребенком очень часто). Будет поэтому весьма интересно проследить как за реакциями детей, переведенных с матерью в необычную среду, так и за реакциями детей, остающихся в привычной среде, которую покидает только мать. До сих пор систематических работ такого рода довольно мало.
3. ДЕПРИВАЦИЯ В СЕМЬЕ
Установление того, что воспитание в детских учреждениях и разлука с родителями вызывают нередко серьезные нарушения в развитии ребенка, привело к некоторым преувеличенным заключениям. Воспитание в детских учреждениях сразу превратилось в модель депривационной ситуации, тогда как семейное воспитание было провозглашено единственной надежной защитой от депривации. Это выражал лозунг: лучше плохая семья, чем наилучшее детское учреждение! Некоторые данные о развитии детей в детских учреждениях и в плохих семьях, как это нами указывалось в предшествующей части, как бы свидетельствуют в пользу такого заключения. Однако и в подобных сравнениях учитывают усредненные значения, а при этом отдельные случаи, как правило, значительно пересекаются, если не считаться, конечно с целым рядом других факторов, могущих оказывать воздействие на результаты. (Например, выбор детей: уже в учреждения для грудных детей поступают дети, находящиеся в семейной среде под наибольшей угрозой, дети с неблагоприятной наследственностью, с врожденными пороками, слабоумные дети и т. п.).
Со своей стороны, клинический опыт ни у кого не оставляет сомнений в том, что многие дети растут в столь плохих семейных условиях, что под угрозой находится не только их воспитание, но прямо их жизнь. Практика, нашедшая распространение под впечатлением исследований о психической депривации, в особенности же в некоторых западных странах, приводила часто к тому, что детей в подобных неблагоприятных семьях оставляли, причем цель всех социальных устремлений усматривалась в сохранении — и это при любых условиях — целости семьи. Так как надзор за семьей лишь в редких случаях являлся достаточно последовательным, то дети в течение целого ряда лет оставались в совершенно неудовлетворительной среде Каждый клинический работник может, однако, привести целый ряд случаев, когда дети из такой воспитательной среды, дети с задержкой в физическом и психическом развитии, начинают значительно лучше развиваться именно после помещения в детское учреждение. Таким образом, возникает вопрос: испытывает ли ребенок в семье и при каких условиях недостаточное удовлетворение своих основных психических потребностей.
Данный вопрос практически задавали все те, кто критически задумывался над первоначальной концепцией материнской депривации по Боулби, причем они сообщают, что в среде семьи могут возникнуть условия, которые от условий в учреждениях существенным образом не отличаются, и что ребенок может страдать в результате сепарации от матери, хотя он физически с ней и не разлучен (например, с депрессивной или с психопатически весьма холодной матерью).
Некоторые работники — например Голдфарб — предполагают, что ребенку в учреждении угрожает больше депривация и меньше эмоциональные конфликты, тогда как в неудовлетворительной семье дело обстоит наоборот.
По-видимому, данное мнение разделяет также Шпиц, который в психопатологии раннего возраста различает нарушения по поводу недостаточности (депривационные), возникающие при действительном отсутствии матери, от психотоксических нарушений, вызываемых отношением матери к ребенку, имеющим несоответствующий характер (при окружении ребенка чрезмерной заботливостью в пассивной или активной форме, враждебностью, маскируемой тревожностью, внезапными или длительными сдвигами настроений и т. д.). В отличие от этого, иные авторы, например Колмен, подчеркивают бросающееся в глаза сходство клинической картины у некоторых детей из семей, где забота неудовлетворительна, с госпитализмом и говорят о «домашнем госпитализме».
Чтобы предотвратить дальнейшие недоразумения, М. Эйнсуортс (1963) рекомендует различать собственно депривацию, как обусловленную недостатком (insufficiency) взаимодействия между ребенком и матерью, и нарушения, вызванные искажением (distorsion) данной связи, а также нарушения, вызванные ее прерыванием (discontinuity).
На основании собственного опыта мы можем к этому только добавить, что подобное различение бывает не легким и что в отдельных конкретных случаях в семьях можно установить как недостаточное обеспечение стимулами, так и нарушение связей, а также частые сепарации, причем трудно распознать, что воздействовало ранее и что позднее, что являлось решающим и что лишь побочным. Нельзя также забывать, что депривация в семье весьма часто предшествует депривации в детских учреждениях или становится ее продолжением. Кроме того, эмоциональная ситуация ребенка в семье, как правило, бывает значительно более сложной, чем в детском учреждении: позиции, занимаемые родителями в отношении детей, бывают и при неблагоприятных условиях более интенсивными, более глубоко обусловленными и более индивидуально дифференцированными, чем позиции, занимаемые воспитательницами в детских учреждениях. Однако, несмотря на все это, мы думаем, что целесообразным будет попытаться указать также в условиях семейной жизни на те ситуации, при которых скорее всего может возникнуть неудовлетворение основных психических потребностей ребенка, т. е. может возникнуть депривация. Данные условия можно разделить приблизительно в две группы.
Во-первых, это такие обстоятельства, когда по внешним причинам в семье царит совершенный недостаток социально-эмоциональных стимулов, которые необходимы для здорового развития ребенка. Это имеет, место, например, при неполной семье (отсутствуют отец или мать), если родители преобладающую часть дня находятся вне дома, если экономическое или культурное состояние семьи настолько низко, что у ребенка отсутствует стимуляция для развития.
Во-вторых, имеются случаи, где данные стимулы хотя объективно в семье и имеются, но для ребенка они недоступны, так как в отношениях воспитывающих его ,яиц образовался определенный внутренний, психический барьер. Последний препятствует удовлетворению потребностей, хотя источник удовлетворения находится почти под рукой. Так это бывает в цельных семьях, нередко с весьма благоприятным общественным и культурным положением, где, однако, мать, а также отец и другие воспитывающие лица эмоционально совершенно безразличны, у них нет связи с ребенком, они ему не уделяют никакого внимания, лишь редко, когда за ним ухаживают, обращаются с ним лишь механически. Как это нами уже приводилось, обе указанные ситуации часто пересекаются: например, мать настолько занята, что она не успевает создать свои отношения с ребенком, отдавая весь свой интерес только своей профессии, она не использует даже и то ограниченное время, которое у нее фактически остается для ребенка; это может быть, далее, ребенок одинокой матери, у которого отсутствует отец и который страдает нередко от отвергающего отношения матери, переносящей на него свои чувства разочарования и горечи, возникающие из-за трудного общественного положения. Различение обеих групп имеет практическое значение. Дело в том, что результаты в первом случае бывают более поверхностными, а исправление более легким, чем в ситуациях, где депривация вызвана серьезным психологическим препятствием, заключающимся в самой личности воспитателей. Также ход исправления в обеих ситуациях бывает различным.
А. Депривация в семье по внешним причинам
а) Состав семьи
Семья в нашем современном обществе имеет центральное значение для психического развития ребенка. Здесь каждый отдельный член выполняет естественным, спонтанным образом определенную роль и удовлетворяет жизненные потребности ребенка — физические, эмоциональные, интеллектуальные и моральные. В первый период при обычных условиях — это мать, которая за ребенком не только ухаживает, но и предоставляет ему первые интенсивные эмоциональные стимулы, нянча его на руках, лаская, улыбаясь ему и разговаривая с ним. Роль отца, представляющего определенный пример поведения, а также источник уверенности и авторитета, осознается в более позднем возрасте, но она существенна уже в ранние годы жизни ребенка. Нельзя обходить также значение братьев и сестер. Общая атмосфера семьи, которая интенсивно формирует развивающуюся личность ребенка, находится в очевидной зависимости от непрестанного тесного контакта в совместной жизни всех этих членов семьи. Следовательно, если в семье отсутствует какой-либо основной член, то легко возникает опасность депривации для ребенка, так как не всегда можно заместить роль, которую данный член семьи должен был бы выполнять в отношении ребенка и в отношении всей семейной единицы. Период, когда подобным образом выбыла одна составная часть (с момента рождения или позднее, временно или постоянно), а также причина такой диссоциации (ребенок одинокой матери, смерть, служба в армии и военные события, развод) определяют затем дальнейшие условия депривации и возможных сопровождающих конфликтов, способствуя таким образом созданию окончательной клинической картины.
а) О значении распада семьи для возникновения депривационных нарушений свидетельствует статистика различных ретроспективных исследовательских работ, которые в группах детей, подвергавшихся исследованию и лечению по поводу различных психических расстройств, показывают в процентах значительно повышенное число некомплектных семей.
И. Грегори (1958) подверг критическому рассмотрению данные, приводимые репрезентативыми исследованиями за последних 25 лет о соотношениях психического заболевания и ранней потери родителей. Грегори пришел к заключению, что у лиц с противозаконным, антисоциальным или психопатическим поведением отмечается частое наличие смерти родителей или ранняя сепарация ребенка от родителей, причем безразлично, по какой причине Однако нет достоверных доказательств в пользу того, что повышенное проявление «парентальной депривации» находится также в связи с остальными формами психических расстройств, что потеря матери обязательно более значима, чем потеря отца и что наблюдаемое одновременное проявление свидетельствует о причинной связи между «парентальной депривацией» и асоциальным поведением или остальными анормальностями. Следует отметить, что в некоторых исследованиях приводятся более высокие цифры случаев потери одного или обоих родителей, а также разлуки с одним или обоими родителями (в частности, в дошкольном возрасте) при неврозах и шизофрении. Повышенное число случаев потери матери было выявлено в крупных группах молодых психотических пациентов, тогда как в двух исследованиях, предпринятых у невротиков, отмечалась потеря отца.
На основе анализа материалов о 309 детях, госпитализированных в детском психиатрическом отделении (Лангмейер, Кониас, Долейши, 1957), нами были установлены следующие семейные условия:
|
Дети, родившиеся вне брака |
4% |
|
Родители, которые развелись или разошлись |
11% |
|
Один из родителей умер |
14% |
|
Родители умерли |
4% |
|
Ребенок отобран у родителей |
10% |
|
Полный состав семьи (в юридическом смысле) |
57% |
С момента рождения ребенка вплоть до его приема в детское учреждение на воспитании обоих родителей находился лишь 41 % детей (причем тут даже не засчитывается временная разлука при госпитализациях и т. п.). Особенно значительным для нас является тот установленный факт, что воздействие подобным образом нарушенной семейной среды проявляется, по-видимому, намного больше при возникновении расстройств поведения и энурезов, чем при остальных психических нарушениях (неврозах, специальных дефектах, как дислексия и др.): в комплектной семье воспитывалось до приема лишь 27% детей с нарушениями поведения и 31% энуретиков по сравнению с 51% невротических детей и 63% детей со специальными дефектами. Конечно, эти цифры (также, как все ретроспективные данные) следует принимать с определенной осторожностью, так как трудно производить с уверенностью оценку влияния селективного выбора (чужие воспитатели будут скорее направлять на исследование по поводу недисциплинированности, тогда как собственные родители будут с озабоченностью обращать скорее внимание на невротические признаки).
Наибольшая опасность для развития ребенка, особенно в раннем возрасте, наступает, несомненно, тогда, когда нет матери («материнская депривация»). От матери зависит не только уход, но также удовлетворение большинства его психических потребностей — она представляет основу для отношения ребенка к людям, для его доверия к окружающему миру, прежде всего именно мать создает для ребенка «дом».
Много детей, у которых бьет матери, воспитывается в детских учреждениях. Однако в большинстве случаев собственную мать удается приемлемым образом заменить. Многие мачехи бывают любящими и заботливыми воспитательницами, хотя на них часто и сосредотачиваются предрассудки общества. Многие бабушки несут недостаточно оцениваемую службу беззаветной жертвенности, а многие приемные матери идеально заботятся о детях. В большинстве случаев на ребенке сосредотачивается достаточно, иногда же слишком много внимания, заботы и любви. Следовательно, здесь нет условий для депривации. Представляется только, что тут легче и чаще, чем в естественной семье, возникают различные конфликты, так как взаимосвязи здесь являются более сложными и более напряженными. Собственное депривационное влияние здесь может проявляться еще скорее всего там, где после смерти матери воспитывает детей отец самостоятельно, без чужой помощи, хотя и тут нам приходилось встречаться со случаями весьма тщательной и вполне удовлетворительной заботы.
Значительно более частым, хотя и мнимо не столь трагичным обстоятельством является отсутствие отца («патернальная депривация»).
Последнее касается многих детей, живущих со своими незамужними или по иным причинам одинокими матерями. Если нет ни вспомогательного, ни уравновешивающего влияния отца, то естественно, что значение личности матери становится намного большим, чем при нормальных обстоятельствах.
