Скорее кажется, что наши возможности будут все больше расширяться по мере того, как мы будем проникать в самую сущность депривационных механизмов. Пластичность человеческой психики такова, что она обеспечивает уравновешивание в степени, которая до сих пор еще недооценивается. Чем полнее мы познаем ребенка, тем глубже будут воздействовать исправительные мероприятия, а чем раньше мы их предпримем, тем больше надежды на успех.
В предыдущей главе мы стремились показать, что последствия депривации могут проявляться на разных уровнях психического становления. Из этого логически вытекает, что исправительные стремления должны были бы затрагивать все четыре уровня, которые нами подробно рассматривались в теоретической части книги, или, по крайней мере, те из них, где поражение серьезнее всего.
1. Реактивация. Если ранняя депривация вызвала нарушения на уровне основной активности психических процессов, ребенку следует обеспечить .поступление достаточного количества стимулов из окружающей среды. С методологической точки зрения здесь была бы уместна адаптационная терапия, включающая также фармакологическое воздействие па активационный уровень центральной нервной системы ребенка. Сюда относится и обеспечение условий для развития моторики и нормальной функции органов чувств.
2. Редидактивное учение. Некоторые последствия депривации можно, по-видимому, устранить путем учения с исправительной направленностью — в сущности, путем «переучивания». Ребенок получает избранные и дозированные стимулы, укрепляющие желаемое поведение. В принципе, дело касается создания новых, более целесообразных навыков, вместо прежних, непригодных, представляющих здесь «признаки деривационного поражения». Однако сюда можно включить также некоторые другие специальные методы обучения — исправление и развитие речи, упражнение в двигательных умениях, школьное обучение, дополнение и развитие практических знаний и умений, тренировку в смысле общественного приспособления в детской группе, в более широком обществе, в особо сложных ситуациях и т. п.
3. Реэдукация. Некоторые нарушения можно исправлять, прежде всего, упорядочением отношений ребенка ко всему социальному и происходящему вокруг него Необходимо по-новому формировать свойства характера ребенка и преобразовать его характер. С точки зрения методологии это значит, что здесь можно использовать психотерапию в широком смысле слова, так как мы направлены на перестройку личности как организованного целого, или по крайней мере, некоторых компонентов личности. Следовательно, мы должны найти для ребенка и приемлемым образом ему предоставить необходимые «организационные факторы» — мы имеем в виду, прежде всего, стойкие отношения доверия, симпатии, уверенности, любви к тем, кто ребенком педагогически занимается.
4. Ресоциализация. На наиболее высоком уровне необходимо включить ребенка в общество и предоставить ему возможность овладеть здесь направленными ролями. В обществе и при помощи общества ребенок избавляется от последствий депривации и создает новые, благоприятные отношения к собственному окружению. Данный метод можно обозначить как «социотерапию», которая будет охватывать также семейную терапию, некоторые формы групповой терапии, а также не столь формально разработанные и менее нацеленные воспитательные методы работы с детскими группами.
Если отдельные типы депривированных детей, растущих в учреждениях, рассматривать с этой точки зрения, то выясняется, что у каждого из них исправление следует начинать на другом уровне. Так у детей подавленного, пассивного, регрессивного типа необходимым будет прежде всего повышение общего уровня бодрствования, общей активности организма. Последняя является предпосылкой для всей дальнейшей работы по исправлению. Тип, характеризующийся «заместительным удовлетворением потребностей» с чрезмерным интересом к предметному миру, к еде, аутоэротическому манипулированию и т. ж можно приводить к «отвыканию» от признаков нарушения и созиданию новых, более целесообразных форм поведения посредством метода обусловливания. Дело в том, что такого ребенка не трудно привлечь к игре, проблема тут заключается в самом установлении с ним контакта. Ход терапии будет направляться, следовательно, от предметного мира к социальном) миру.
Типы детей с чрезмерным социальным интересом — безразлично, проявляются ли они агрессивным, провокационным поведением или поверхностным, неглубоким участием во всем социальном, происходящем вокруг них, будут нуждаться не в особой активации, а скорее в наличии тех «организаторов», которые бы их активность снабдили направленностью и смыслом. Проблемой здесь является не установление контакта, а его углубление до такой степени, чтобы ребенок приобрел эмоциональную уверенность и спокойно мог заниматься объективной деятельностью игрой, учением, трудом. Здесь будет уместна психотерапия и социотерапия. Путь к исправлению идет в обратном направлении, чем в предыдущем случае — от терапевта к объективному миру.
И наконец, у тех детей из учреждений, которые были нами обозначены в качестве «относительно хорошо приспособленных», мы будем стремиться проводить, скорее, некую вспомогательную социотерапию. У этих детей, которые даже в условиях детских учреждений сумели обеспечить для себя чувство уверенности и установить приемлемые отношения с воспитателями, все же очень часто наступает срыв в более сложных ситуациях, которые требуют быстрой общественной ориентации и самостоятельного принятия решений. Следовательно, их необходимо преднамеренно готовить ко все более зрелым социальным ролям, «обучать» их самостоятельности, ответственности, трудовой деятельности и отдыху при различных общественных условиях.
Таким образом, очевидно, что в отдельных конкретных случаях не обязательно, а часто даже невозможно, соблюдать всегда указанную последовательность от пункта 1 к пункту 4. Дело в том, что отдельные пункты пересекаются и различно переплетаются, так что на практике мы будем стремиться прежде всего к тому, чтобы исправление было по возможности комплексным и хорошо приспособленным для каждого отдельного ребенка.
Для наглядности мы будем, однако, в дальнейшем изложении хотя бы приблизительно придерживаться приведенной схемы.
Целый ряд доказательств свидетельствует о том, что тормозной, регрессивный тин депривации чаще всего встречается у детей слабых, с конституционной тенденцией к задержке двигательного развития. В детских домах для ползунков нами было установлено, что дети, поступившие из учреждений для грудных детей в качестве заторможенных, пассивных, апатичных, уже с первых месяцев жизни отличались недостатками в двигательном развитии. Так как поступление стимулов в обедненной учрежденческой среде зависит от активности ребенка, то здесь замыкается порочный круг недостатка активности и недостатка внешнего стимулирования. «Гимнастика для грудных детей», массажи, специальное развитие моторики дают, таким образом, обоснованную надежду, что этот круг удастся прорвать и содействовать достижению более высокой активности у ребенка. Напротив, дети, страдающие энцефалопатией (даже легкой), поведение которых с самого начала характеризовалось повышенной раздражительностью, беспокойством, неуравновешенностью реакций, становятся под давлением одностороннего поступления стимулов в учрежденческой среде (напр., недифференцированный шум детского коллектива) выражено гиперактивными. Своевременный охват этих детей, а также возможное фармакологическое воздействие может содействовать понижению общего уровня стимульного поступления и, тем самым, более уравновешенному и соответствующему включению в окружающую жизненную среду. Также устранение всех соматических и сенсорных изъянов является необходимой составной частью исправления всюду там, где эти дефекты представляют для ребенка также «внутренний барьер», отделяющий его от окружающего социального мира. У некоторых депривированных детей состояние питания после перехода в новую, более стимулирующую среду регулируется часто спонтанно. Это может быть признаком улучшенного психического состояния, но также и его причиной. Для ребенка необходимо обеспечить соответствующую диету, соответствующий режим жизни, хорошие гигиенические условия. Участие детского врача в исправительной заботе на данном уровне является, следовательно, необходимым.
На возможность исправления депривационных нарушений путем мероприятий дидактического характера обращали внимание уже специалисты из Йовы. Они доказали, помимо прочего, что, используя направленное обучение, можно добиться явного улучшения уровня интеллекта пораженных детей и удовлетворительного приспособления к общественной жизни и рабочим требованиям. Конечно, исправительные усилия не могут руководствоваться только общими педагогическими программами, а должны исходить из индивидуальных потребностей ребенка.
Терапевтические методы, основанные на теории учения разрабатываются весьма тщательно, особенно в последние годы. Первые попытки данного рода были предприняты уже в двадцатые годы.
Понятно, что лучшие результаты можно было бы ожидать у детей самого раннего возраста. Однако пока именно здесь данную форму терапии (не совсем удачно обозначаемую как терапия «бихевиоральная») использовали мало: В. Этцел и Д. Гевирц описали (1966) успешное исправление поведения у одного 6-недельного и другого 20-недельного ребенка из учреждения, которые, тиранизируя окружающих криком, требовали внимания. Метод был основан, главным образом, на неподкреплении (угасании) реакции крика и подкреплении (усилении) несоответствующего ответа в форме улыбки. Особо убедительным доказательством возможностей этого вида исправления запоздалого социального поведения грудных детей из учреждений служат вышеприведенные испытания Г. Л. Рейголд и кол. (1959) и И. Брикбилл (1958).
Однако, так как депривация чаще всего возникает на основе недостаточного удовлетворения эмоциональных Потребностей ребенка в имеющейся среде, то ему необходимо предоставить, прежде всего, возможность коррекции его чувственного опыта, т. е. предоставить ему значительные эмоциональные переживания, которых он до сих пор был лишен. Для этого необходимо, прежде всего, создать тесные эмоциональные отношения между психотерапевтом и ребенком, отношения, которые могли бы стать мостом, по которому ребенок постепенно перейдет к новым, более богатым и реальным отношениям также и с остальными людьми. Добиться таких отношений, конечно, очень трудно именно из-за самой сущности депривации. Кроме того депривированный ребенок «создает» свою обстановку, которая могла бы его особенностям наиболее соответствовать. Он бывает равнодушным или отвергающим, или он просто даже не способен устанавливать какие-либо отношения с людьми. Большинство взрослых, сталкиваясь с таким «безучастным ребенком», вскоре отказывается от попыток установить с ним контакт, порочный же круг так снова замыкается. Такой же результат возникает и там, где ребенок, разочарованный потерей первоначальной заботы (вследствие повторной сепарации), отказывается от контакта активно, с агрессивностью и враждебными провокациями по отношению к взрослым Задачей психотерапевта является преодоление этого барьера терпеливыми и тактическими попытками принимать ребенка таким, как он есть, предоставив ему таким способом доказательство об истинности данной новой связи, т. е. дать ему уверенность, с которой ребенок до сих пор не был знаком. Если терапевт принимает враждебность ребенка без подобной ответной реакции, то тут обычно позиции ребенка постепенно меняются, а его агрессивное напряжение смягчается. Здесь, конечно, недостаточно простого педагогического такта — здесь необходимы также определенные психотерапевтические знания, причем и сама личность психотерапевта имеет большое значение. В терапевтической работе, где приходится встречаться с личностями различных детей, не каждый добивается успеха. Кроме того, нужно считаться также с тем, что терапевта менее удовлетворяет работа с депривированным ребенком, чем, например, с невротиком, что эта работа более трудна и более продолжительна. Здесь на бывают те внезапные драматические сдвиги к «выздоровлению», из которые терапевт черпает решимость для дальнейшей подобной борьбы. На то, какой психотерапевтический метод будет использован в конкретном случае, влияет, как правило, теоретическая ориентация терапевта, его опыт и профессиональная методологическая подготовка. До сих пор не были разработаны критерии, по которым можно было бы определять, какой психотерапевтический метод в отдельных случаях пригоден больше или меньше.
Один из способов, применяемых в исправительных целях, представляет «регрессивная терапия». Здесь исходят из предпосылки, что эмоциональное и умственное развитие депривированного ребенка застыло па примитивном уровне. Чтобы такой ребенок мог нормально развиваться, развитие его личности должно развертываться с этих примитивных уровнен и ребенок должен прожить их снова и лучше. Так, Ионссон в Швеции, Беттелгейм и Силвестер в Соединенных Штатах, Фридеманн в Швейцарии и др. старались заставить детей вести себя подобно самым маленьким детям. Даже десятилетние дети могли пить из бутылки с соской, их кормили и одевали, они говорили на детском жаргоне и находились в полной зависимости от своей воспитательницы. Физический контакт является обычно наиболее примитивной формой контакта и, тем самым, также первым контактом, который ребенок переживает и на основе которого могут развиваться его отношения с терапевтом, особенно же это имеет место у детей с тяжелой отсталостью. Поэтому первые фазы контакта ограничиваются часто тем, что ребенка берут па руки, держат его головку на коленях, ласкают, причем только постепенно развивается коммуникация и другими путями — посредством зрения, слуха и, наконец, речи. Здесь также необходимо, конечно, считаться с индивидуальностью ребенка и исходить из ситуации, на которую ребенок реагирует лучше всего. Физический подход представляет также основу «вегетотерапии» Ник Ваал, которая приступает к контакту с ритмичного ласкания, нежных и чувствительных прикосновений, как бы массажа различных частей тела. Отношения, возникающие у ребенка к терапевту, носят вначале совершенно элементарный характер (привязанность, чувство поддержки и того, что его любят), и только постепенно на их основе могут устанавливаться отношения более высокого уровня. Развитие основных фаз завкисит от интегрированности предшествующих фаз и, следовательно, у ребенка должна иметься сначала возможность собирать самый основной эмоциональный опыт.
Регрессивной терапией является и метод «анаклитической изоляции», который разработал Г. Азима. Он основан на ситуации сенсорной изоляции, способствующей' созданию отношения полной зависимости пациента (взрослого) от терапевта. Речь идет о таком отношении, какое имелось у матери и грудного ребенка Пациента кормят, обслуживают, охраняют и т. п. Приводят данные, что метод пригоден для пациентов, у которых в анамнезе есть ранняя тяжелая депривация в детстве и которые интенсивно ощущают потребность любви, включая связанную с ней тревожность.
Вместе с укреплением своего отношения к терапевту, ребенок покидает мир аутизма и находит путь к окружающему реальному миру. Так он постепенно становится более способным к восприятию стимуляции и к учению. Ребенка в это время следует богато снабжать сенсорными, двигательными и речевыми стимулами, а также помогать развитию его игр, используя все воспитательные средства и мотивации.
Отношение ребенка к психотерапевту является, конечно, лишь орудием, которое должно способствовать созиданию новых связей с другими людьми, прежде всего с его настоящими воспитателями. Таким образом, терапевт постепенно отходит на задний план, передавая им дальнейшее руководство ребенком
Тем самым мы подходим уже к следующей ступени исправительных усилий. Целью является построение и преобразование имеющихся до сих пор у депривированного ребенка бедных и неравномерно развитых общественных отношений так, чтобы для него была обеспечена возможность удовлетворительного включения в общество, начиная с семьи, через школу и детские группы вплоть до рабочего включения, отношений к другому полу, брака, создания собственной семьи и т. д. Первым шагом на этом пути бывает обычно перемещение ребенка из депривирующей ситуации в более благоприятную обстановку, где царят нормальные общественные отношения и где ребенок может практически входить в нормальные общественные роли.
В сущности, ребенку следует предоставить возможность пережить в естественной социальной среде то, что нормально переживают другие дети — интимность теплых эмоциональных отношений, удовлетворение потребностей, чувство уверенности и безопасности, сознание собственной полноценности, получение соответствующего ответа на свои проявления.
Этот первый шаг нужно, однако, тщательно продумывать и осуществлять с осторожностью.
Возвращение депривированного ребенка с развившимися уже нарушениями в собственную семью или его помещение в другую подходящую семью, становится нередко причиной целого ряда трудностей, так как ребенок не может приспособиться к этой среде самостоятельно, без посторонней помощи.
Поэтому часто практикуется предварительная подготовка ребенка к усыновлению, чтобы он мог затем приспособиться к новой среде без особых потрясений и чтобы процесс «естественной социализации» в семейной обстановке мог с самого начала развиваться без срывов.
В других случаях, особенно у детей дошкольного возраста, первое приспособление может возникнуть в больнице, г де при надлежащей организации можно обеспечить интенсивную психологическую помощь и добиться значительных успехов. Медицинская помощь сама по себе обеспечивает здесь естественный «интерес» взрослых к пациенту, а также непринужденное, но при этом частое и интенсивное общение с ним, что является благоприятной предпосылкой для начальной стадии реадаптации. Больше всего для этого пригодны либо небольшие стационары, либо стационары с разделением на небольшие группы в 5—7 детей, с достаточным количеством персонала, имеющего специальную подготовку. Задание по реадаптации следует, но возможности, поручать одному лицу (медсестре, воспитательнице, учительнице и т. п.), у которого помимо симпатии и терпения должны иметься и определенные психологические знания, так что он не будет враждебно реагировать ни па агрессивное, пи на зачастую сильно провоцирующее поведение ребенка. Конечно, очень важен выбор подходящей группы детей. Некоторые дети лучше переносят группы детей моложе, чем они сами, другие же приспосабливаются лучше к своим сверстникам.
Хиклинс приводит пример успешной реадаптации больших девочек, которых переместили в качестве «помощниц» в группу маленьких детей, где каждая из них «усыновила» своего ребенка. В случае более тяжелых нарушений становится уже необходимым помещение в детское психиатрическое отделение, где предполагается наличие продуманной и координированной исправительной деятельности всей группы работников. Только у самых маленьких детей непосредственное помещение в семью представляется наиболее благоприятным мероприятием.
Интенсивная терапия матери необходима всюду там, где ее собственное нарушенное психическое здоровье составило основную причину, из которой развивается депривация ребенка. Там, где не первом плане стоят факторы, скорее, общественно-культурного характера, необходимо воздействовать на регуляцию среды, воспитательного режима и условий воспитания, или же, в случае необходимости, и дальше воспитательным образом воздействовать на семью.
