Легочная артерия совсем узкая — меньше одного сантиметра в диаметре, хотя должна быть, по крайней мере, в два раза шире… На нее нужно наложить зажим пристеночно, то есть так, чтобы, отключив часть просвета сосуда, сохранить в нем достаточной величины отверстие. Иначе мы полностью нарушим кислородный обмен через левое легкое. Но если отжать очень малую часть стенки сосуда, соустье наложить невозможно… Закрепив пристеночно кривой зажим-отщеп, мы больше чем вдвое закрыли просвет легочной артерии. Вся надежда на то, что быстро наложим соустье и тем уменьшим время кислородного голодания мозга! Но легко сказать «быстро»… А как это сделать, когда вся работа идет в глубине, чуть ли не на ощупь. А стенка легочной артерии тонка, как папиросная бумага, прокол ее самой маленькой иглой оставляет после себя большое отверстие, и ты каждую минуту боишься: чуть-чуть подтянешь ее сильнее, она расползется… А ведь еще предстоит стягивать этот непрерывно наложенный шов!
Когда наложил только половину швов, я вдруг заметил, что стенка аорты начинает выскальзывать из зажима. Если срочно не исправить положения, оба сосуда, в которых сделаны отверстия, вот-вот освободятся от зажима, и тогда начнется из них кровотечение…
— Полина, вы какой мне отщеп дали?
— Новый, что вы сами отобрали…
— Почему же не подали мне тот, что я всегда употребляю?
— Вы же сами оба испробовали и сказали, что новый держит лучше.
— Но теперь видите, как он держит?
— Вижу, — отвечает она, а в глазах — обида и близкие слезы…
Великолепная операционная сестра, она без слов понимает каждое мое движение, каждый жест. Ее за работой часто снимали на кинопленку иностранцы. Но она совершенно не выносит замечаний, сделанных даже в мягкой форме. Она не возражает, не входит в пререкания с хирургом, нет. Она сразу же краснеет, как маков цвет, и глаза ее наполняются слезами. А тут и вовсе она ни в чем не виновата: это я, под влиянием внезапной тревоги, начал брюзжать…
— Что будем делать? — спрашиваю ассистирующую мне Лидию Ивановну.
Она отлично понимает надвигающуюся катастрофу.
— Надо переложить отщеп.
— Как просто!.. А вы знаете, чем это грозит?
— Знаю, — тихо отвечает она.
Каждому члену операционной бригады понятна та угроза, что нависла над ребенком. Из-за плохого качества инструментов, которые к этому времени наша промышленность еще не научилась делать надежно, вся операция и жизнь мальчика поставлены под удар. Предстоит наложить новый зажим, а старый снять. И все это делается на крошечных сосудах, в глубине, где ты работаешь вблизи сердца, легких… При снятии зажима можно нечаянно разорвать линию разреза, можно нечаянно дернуть за ниточку — и весь шов превратится в рваную рану… Но не заменить зажим нельзя. Бранши его находятся у самых краев разреза, и дальше уже нет места, куда вкалывать иглу. Все ушло под них, под зажимы! Новый следует осторожно наложить ниже первого. Чуть что не так, и начнется мощное кровотечение сразу из двух сосудов: из аорты и неточной артерии! С этим уже не справишься. Эх, Витя, Витя! Как же нам быть с тобой, дружок?! В мозгу лихорадочная работа: как избежать катастрофы?!
Сконцентрировав все внимание — упаси бог в чем-то ошибиться! — я быстро и точно наложил ниже основного зажима другой, очень бережно снял первый. Ассистенты и сестра замерли: будет ли кровотечение?
Обошлось! Вздох всеобщего облегчения пронесся но операционной.
Мы потеряли время… Спешно продолжаю накладывать непрерывный шов на переднюю поверхность анастомоза… Закончил наконец все швы. Осталось завязать последний вдел и — бывает же, что не заладится, — нитка шва, с таким невероятным трудом наложенная, вдруг лопнула!
— Что же вы, Полина, даете такие нитки на такой ответственный шов? Ведь теперь этот шов снимать и накладывать заново!
Полина молчит. Что может мне ответить? Не ее вина, что нитки плохого качества. Она дала лучшую.
— К счастью, Федор Григорьевич, нитка с переднего шва. Задняя же стенка ушита!
— Плохое утешение, Лидия Ивановна! У нас время на пределе. Мы давно уже должны освободить легочную артерию…
Слова произносятся, а руки работают, чтобы быстрее исправить дефект…
И вот все сделано, как требуется. Снимаю зажим, и сразу же сильное кровотечение между швами… Это пока ничего не значит. Необходимо выждать несколько минут, и только тогда поймем: удался или не удался анастомоз? Положив на кровоточащее место сухую салфетку, твердо, но нежно прижимаю ее к месту анастомоза. Удручающе медленно тянется время, необходимое для остановки капиллярного кровотечения… Минута… Две… Три… Пять… Семь… Так хочется посмотреть, остановилось ли кровотечение? Но снимать салфетку нельзя. Нужна выдержка… Восемь… девять… десять!.. Можно, пожалуй, снять салфетку… И… перед нами миниатюрный, в несколько миллиметров длины шов! Но полной герметичности нет. Новая забота!
Несколько раз промокнув тампоном это место, я убедился, что кровоточит из стенки рядом со швом, где она прорвалась от укола иглы. О том, что отверстие закроется само по себе, и думать не приходится. Опять, значит, шов… Опять кропотливая, требующая идеального терпения и полной выдержки работа…
И этот шов наложен, затянут, как будто все в порядке… Кровотечение приостановлено. Собственные руки у предплечий отяжелели, гудят ноги, неприятное покалывание в пояснице. Выйдешь из операционной, и — по меткому народному выражению, словно на тебе черти воду возили. Да всё в гору, бегом!
Производим туалет раны. Убираем все салфетки, чтобы случайно не оставить какую-нибудь из них в плевральной полости! Такое тоже случается. Борясь за жизнь больного в осложненных обстоятельствах, не всегда проследишь, куда делась снятая с кровоточащего места салфетка. А она, возможно, забытая лежит где-нибудь между грудной стенкой и диафрагмой, в виде небольшого комочка, похожего на кровяной сгусток. А потом будет одной из причин печального исхода…
У некоторых хирургов (как у нас, так и за рубежом) заведен следующий порядок… Салфетки распаковываются десятками. Перед операционным столом стоит доска, на ней десять гвоздей в ряд острием вверх. Как только салфетка выбрасывается, санитарка сразу же нанизывает ее на гвоздь. Если все десять гвоздей заняты, значит, все салфетки собраны.
Но если все же тампон останется в ране, кто тогда отвечает перед законом?
На моей памяти произошел неприятный случай с опытнейшим хирургом одной из ленинградских клиник. Тампон, оставленный в брюшной полости прооперированной женщины, был обнаружен там после ее смерти. Вполне допустимо, что больная погибла по другой причине, но, может быть, и тампон сыграл здесь свою отрицательную роль… Родственники женщины подали на хирурга в суд. На суде присутствовала вся операционная бригада.
Когда судья спросил, кто виноват в том, что салфетка осталась в операционной ране, встал хирург и заявил:
— Виноват в этом я. Как хирург, отвечаю за жизнь больного, за все течение операции и, если случилось такое несчастье, виноват только я!
Попросил слова первый ассистент и сказал:
— Хирург не виноват в том, что салфетка осталась в брюшной полости. У него была трудная и сложная операция, он с огромным напряжением делал ее, борясь за жизнь больной. Во время операции началось массивное кровотечение, от которого больная могла погибнуть в несколько минут. Он должен остановить кровотечение. Ему было не до салфеток. В том, что салфетка осталась в брюшной полости, виновным можно признать меня. Это я должен был следить за тем, что делается в операционном поле…
Но тут раздался голос операционной сестры:
— Хирург и его ассистент были заняты операцией! Когда она кончилась, врачи от усталости едва стояли на ногах. Напряженно и самоотверженно борясь за жизнь больной, они, конечно, могли недоглядеть за салфеткой. А я, как операционная сестра, должна была следить за этим, должна была вести салфеткам строгий счет. А поскольку этого мною не сделано и салфетка оказалась в ране, то виновата только я! Так и прошу суд считать…
Суд, как мне известно, прекратил дело за отсутствием состава преступления. Было лишь вынесено частное определение, которое призывало всех врачей «к большей профессиональной внимательности, которая обеспечивала бы предотвращение подобного впредь…».
Но вернемся к Вите Горскому.
В послеоперационном периоде мы справились со всеми осложнениями, и в конце концов мальчик поправился.
Уже в первые часы после операции губы у него стали не такими синими, на них местами обозначилась краснота. Когда же состояние Вити ухудшалось, губы снова синели, мы со страхом думали, что анастомоз закупорился, вся операция окажется бесполезной…
Но с каждым днем с Витиного лица, с кончиков пальцев синева заметно сходила, и вскоре исчезла совсем. Надо ли говорить, что родители от счастья были на седьмом небе, хотя, конечно, и понимали, что основное заболевание у ребенка все же не ликвидировано. Однако они, как и мы, надеялись, что сейчас, пока он маленький, хорошее снабжение организма кислородом поможет ему нормально развиваться, а там, надо надеяться, наука позволит исправить дефекты сердца более радикально…
Кстати, мы сами в ту пору, если еще не были готовы к проведению той или иной операции, и знали, что никто в стране ее не делает, говорили больным: «Пока мы не можем вам помочь, но это только пока… Берегите себя, соблюдайте наши предписания и запросите нас через один-два года. Скорее всего к тому времени мы уже освоим эту операцию. Хирургия сейчас развивается быстрыми темпами…»
И было не один раз, когда мы вначале вынужденно отказывали кому-нибудь в операции, а спустя некоторое время приглашали этого человека в клинику и благополучно излечивали от заболевания, которое несколько лет назад считалось вообще неизлечимым. Так и в этом случае. Твердо верили, что пока Витя будет расти уже в относительно нормальных условиях, в недалекие годы техника радикальной операции станет доступной, и он будет излечен окончательно.
Прощаясь со мной, отец Вити Горского говорил:
— Да, Федор Григорьевич, в повседневности дел мы порой не замечаем, что имеем. Даже как-то перестаем понимать, что принесла нам Советская власть. Мой дед, по рассказам отца, надорвался и умер от непосильной работы на шахте капиталиста. Мой отец был матросом и получал тычки в зубы от владельца парохода. Лишь после революции он почувствовал себя человеком… И все равно был бы жив, удивлялся бы и радовался: его внука приняли в одну из лучших клиник страны, его обследовал, лечил и оперировал профессор… И все это бесплатно! Где еще такое возможно?!
Он произнес эти слова с таким искренним, почти детским восторгом, что я, взглянув на него, невольно подумал: «И впрямь невероятное становится у нас привычным. Не грех всем нам почаще задумываться над этим…»
Мне, к месту упомянуть, часто приходится бывать за рубежом. И я видел там, как болезнь лишь одного члена семьи приводила к полному ее обнищанию…
Огромная плата за каждый день пребывания в больнице, за обследование и услуги. Особенно дорого стоит сама операция: отдельно оплачивается работа хирурга, ассистента, наркотизатора, операционной сестры…
Мне привелось побывать во многих странах, я наблюдал и изучал разные системы здравоохранения. Среди многих зарубежных коллег есть хирурги, которыми я восхищаюсь; встречается немало образцовых медицинских учреждений. И все-таки, я могу с радостью и с чистой совестью заявить, что наша советская система здравоохранения — самая гуманная и человечная в мире. В частности, у нас нет и не может быть в сфере медицины крупных афер, повсеместного надувательства, финансовых махинаций за спиной больных. В мире, где царит капитал, подчас и страдания людские служат ареной жульничества и авантюр.
Мы нередко читаем в газетах о финансовых злоупотреблениях, крупных аферах высших государственных чинов капиталистического мира. Случается, что в таких аферах бывают замешаны даже министры. В нашем сознании невольно возникает вопрос: как бесчестный человек мог достичь такого высокого положения в обществе? Ведь у нас, прежде чем человека выдвинут на такой пост, он проходит тщательную проверку на других, значительно меньших постах. Его изучают, к нему присматриваются. И если уж человек проявил себя хорошим организатором, большим специалистом — тогда только ему доверяют дело большой государственной важности.
МНОГО ВНИМАНИЯ В ТЕ ГОДЫ было уделено мною лечению дефектов перегородок. Известно, что четыре камеры сердца — два предсердия и два желудочка — разделены на правую и левую половины так, что они между собой не сообщаются. В них разное давление. И если в перегородке имеется врожденный дефект (отверстие), возникает ненормальный сброс крови, перегрузка некоторых отделов сердца, что приводит к сердечной недостаточности и, как правило, к гибели больного.
А диагноз дефекта перегородок поставить весьма сложно. Для этого надо ввести во все полости сердца катетер и всюду исследовать давление и насыщение крови кислородом. Кроме того, как и при других пороках, здесь следует вводить контрастное вещество и делать серии снимков. Чтобы овладеть такой методикой исследования, потребовалась не только уйма времени, пришлось одного из врачей освободить ото всех других дел, поручив ему лишь заниматься такими больными… Им был Сергей Сергеевич Соколов, который с первых же лет своей работы ассистентом заинтересовался этой проблемой, попросил у меня разрешения более подробно изучить вопрос о дефектах междупредсердной перегородки. Обладая хорошими задатками ученого, он, не давая себе отдыха, повел теоретическое и экспериментальное исследование этого трудного раздела хирургии, постепенно подготавливая почву для операции на человеке, в частности, по закрытой методике, поскольку аппарата искусственного кровообращения у нас еще не было. Вскоре ему удалось разработать спиралеобразную иглу, которую мы несколько раз использовали на операции, однако у нас, как и у других хирургов, ободряющих результатов все же не получалось… Но серьезные наблюдения Сергея Сергеевича давали немалую пользу для понимания загадок проблемы.
…Надо научиться открывать сердце! Это стало задачей номер один. Над ней бились хирурги всего мира. Ведь чтобы открыть сердце, необходимо пережать все сосуды. Это значит, что к мозгу перестанет поступать кровь, и через три минуты смерть! А что можно успеть за три минуты?! Иметь хотя бы минут десять — пятнадцать!
Появились сведения о том, что если животное охладить, то мозг легче перенесет длительное кислородное голодание… Однако так ли поведет себя человеческий организм, можно ли его охлаждать? Если да, то до какой температуры и на какой срок?
Появилась надежда…
Было установлено, что если охладить тело человека до +29 — 30°, то при такой температуре сердце может быть безопасно выключено из кровообращения на пять-шесть минут. Это уже был бросок вперед! И с этого момента операции по ушиванию дефектов сердца стали производиться многими хирургами, в том числе и у нас в клинике. В некоторых случаях они заканчивались успешно. Однако смертность оставалась высокой, а хирурги за эти несколько минут испытывали нечеловеческое напряжение, которое, поверьте мне, представить даже нельзя…
В ходе такой операции дорога каждая секунда! А тут то игла вертится в иглодержателе и ты не можешь в глубине захватить нужной толщины край, то ассистент от волнения случайно захлестнул нитку, и она не затягивается… Или он, а может, ты сам сильно натянул нитку, и край надорвался, надо накладывать новый шов… А в это время, как удары молота по голове, отсчет анестезиолога: одна минута… две… три… четыре… Уже предел, нужно заканчивать, нужно оставить время на закрытие раны сердца… Пять!.. Все! Ты использовал время полностью! А ведь еще требуется наложить один шов и завязать нитки… Что делать?! Рискнуть растянуть операцию еще на одну минуту или на этом прервать ее и затем снова начать выключение?
После подобной пятиминутной операции выходишь из операционной, словно после пытки раскаленным железом…
Конечно, такая методика не удовлетворяла хирургов, поиски новых способов выключения сердца из кровообращения велись не ослабевая. Некоторые при этом направили свои исследования в сторону охлаждения организма до более низких границ, однако вскоре убедились, что сердце переносит это мучительно. Вот почему большинство ученых пошло по линии совершенствования аппарата искусственного кровообращения, который впервые — еще до войны — создал наш соотечественник С. С. Брюхоненко. Разработка и усовершенствование его модели позволили изготовить такой аппарат, который известен нынче под названием «искусственное сердце»… Он дал возможность отключать человеческое сердце и оперировать на нем практически без строгого лимита времени.
Одним из пионеров исследований по охлаждению был канадский хирург и экспериментатор Бигелоу, который бывал в нашей клинике, и я с ним не раз встречался во время зарубежных поездок. Он начал проводить свои опыты с молодняком животных, которые подвержены зимней спячке. Оказалось, что такие щенки могут быть охлаждены до температуры, близкой к нулю, с полным восстановлением всех жизненных функций после! И в таком охлажденном состоянии они переносят операцию вскрытия сердца безо всякой аппаратуры. По мере же согревания организма его нормальные функции восстанавливаются… Надо ли объяснять, какую шумную сенсацию вызвали сообщения о результатах этих опытов! Казалось, что найден путь к разрешению вопросов хирургического лечения многих заболеваний, и особенно болезней сердца. Но, к сожалению, как показало продолжение исследований взрослых животных, а тем более человека, до таких низких температур охлаждать нельзя. Это равносильно гибели. Однако сама идея защитных функций охлаждения, поднятая на высоту Бигелоу, не утратила своего значения: хирурги стали стремиться использовать ее при операциях с искусственным кровообращением, где оба эти фактора, соединенные вместе, оказались более эффективными, чем каждый из них в отдельности.
И у нас в клинике, как и в других, лишь после того, как мы освоили аппарат искусственного кровообращения, проблема лечения дефектов перегородок сердца и иных сложных пороков встала на прочную основу. На это ушло несколько лет. Я не хотел бы повторить их снова: боюсь, что вторая такая же нагрузка на собственное сердце вряд ли переносима. Впрочем, это, наверно, лишь кажется. Легких дней не было раньше, не будет их и позже…
УТРОМ ПО ВТОРНИКАМ я всегда делаю обходы с врачами и студентами. Здание нашей клиники старое, трехэтажное, и палат не хватает. Хорошо еще, что они большие, вмещают по восемнадцать коек. Из-за их перегруженности больные лежат даже в коридорах, как в госпитале фронтовой поры, и можно лишь радоваться, что коридоры широкие, светлые, с высокими потолками, надежным отоплением.
Две палаты, что поменьше других, — детские. Здесь лежат только детишки с врожденными пороками сердца.
Дети даже при своем жестоком заболевании остаются сами собой… Носятся по палате, выскакивают в коридор, запускают бумажного змея… Шум, крик, смех… И — слезы. Многие после вспышки «забывчивости», расплачиваются за нее болью. Другие, почувствовав одышку, садятся на какое-то время, затихают, а потом все сначала! Заметив в коридоре лечащего врача, они с ликующими возгласами бросаются к нему, что-то спрашивают, наперебой рассказывают… Детвора любит «своего» врача, ему даже прощаются все уколы и болезненные процедуры, вплоть до катетеризации. И он любит детей так, как может любить их добрый, открытый, доверчивый человек.
— Дядя доктор, уколы сегодня будут делать?
— А мне?
— А мне уже их отменили, правда? — спрашивает шестилетний Дима, перенесший операцию, один из долгожителей палаты.
— Нет, Димуша, еще не отменили. Три дня, а потом уже все! — говорит доктор и треплет малыша по волосам.
— А почему еще три дня?
— Потому, Димуша, что через неделю отправим тебя к маме с папой. Ты уже здоров, но надо долечиться…
Другие смотрят на Диму с завистью: и операцию ему уже сделали, и домой вот-вот поедет: счастливчик!
Один из тех, кто сейчас страстно, до слез, завидует Диме, — тоже шестилетний Гена Жиганов. Он лежит на койке в углу, у окна, знает, что скоро ему сделают операцию, и это будет очень больно, и неизвестно, когда еще он уедет домой, а дом его — далеко-далеко отсюда… Последнее время Гена почти не встает с кровати, ему день ото дня труднее дышать. Я задерживаюсь у его постели.
Гену я уже знаю, и что с ним — тоже. Больше того, он мой земляк, из моего родного Киренского района. И это еще не все… Давайте вспомним фамилию Жиганов…
Тут нужно мысленно вернуться к одной из ранних глав книги.
В ней, помимо всего прочего, я рассказывал о том, как на заре своей хирургической деятельности оперировал удивительного больного, поведение которого с медицинской точки зрения было трудно объяснимо. Он одолел большое расстояние пешком в тот момент, когда после прободной язвы у него образовался разлитый перитонит, и сама операция состоялась лишь спустя восемнадцать часов после прободения!
Этот больной, оставшийся, к счастью, в живых, носил фамилию Жиганов… Конечно, я запомнил его на всю жизнь!
И вот, спустя два десятилетия, ко мне в ленинградскую клинику приезжает могучий бородатый человек с мальчиком, говорит, что киренчанин и… называется Жигановым! Стал расспрашивать. Выяснилось, что он родной брат моего «крестника», а мальчик — его внук.
— Мы, Федор Григорьевич, — говорил он, — когда нас беда коснулась, порешили, что нужно тебя разыскать. Ты нашу фамилию уже спасал, послужи, родимый, еще, просим… С Генкой-то три дня по Ленинграду ходили, пока твою больницу нашли. Да вечером было, не пущают… «Мне, объясняю, доктора Углова…» А они отвечают: «Профессор завтра будет!» Перепугался прямо, нашенский ты, а высоко взобрался, признаешь ли! Но Геннадий совсем у меня сомлел, еле пекает. Стали, однако, дожидаться тебя…
— Что же брат, как он? — спросил я.
— Брат, однако, жил бы поныне, — Жиганов вздохнул. — Да прошлую осень угорел в баньке и решил искупаться, чтобы угарную дурь согнать. А уже ледок закраины припаял, холодно… Искупался брат и в простуде умер…
Так я узнал про судьбу того памятного мне больного тридцатых годов Жиганова и познакомился с маленьким Геной Жигановым.
Когда я осмотрел Гену, то сразу же подумал об аортальном стенозе. Но подумать — не установить!
— Гену готовьте к пункции левого желудочка, — говорю лечащему врачу. А у мальчика спрашиваю:
— Соскучился по своей Подкаменке? Мальчик кивает в ответ, говорит тихо:
— Дядь Федь, лечи скорей.
— Скоро, Гена, нельзя. Зато когда вылечишься, вот будешь с обрыва на санках кататься! Я ж знаю, где у вас ребята на санках катаются… Хо-орошее место!
— А мамка отпустит?
— Будешь здоровый, отпустит. Я ей письмо тогда напишу, чтоб отпустила.
— Напиши, дядь Федь!
В глазах у мальчика огоньки нетерпения… Сейчас бы ему туда, в свою Подкаменку, и бегом, как умеют без одышки бегать все остальные подкаменские ребята!
— Федор Григорьевич, — говорит лечащий врач. — Поступил Глебушка, о котором вы запрашивали. Как его обследовать и к какой операции готовить?
Врач зовет нас к постели малыша, приблизительно такого же возраста, что Дима и Гена, с синими губами и синими кончиками пальцев.
