— Расскажите, что вам удалось узнать о ребенке?
— Основные жалобы на одышку. Он с трудом ходит, часто приседает.
— Покажи, Глебушка, — обращается врач к малышу, — как ты садишься?
Мальчик покорно поднялся на ноги, а затем присел на корточки.
— Эритроцитов восемь миллионов, — продолжает врач. — Гемоглобин — сто пятнадцать процентов…
— Что ж, как и предполагали раньше, тяжелая форма тетрады Фалло. Операция предстоит сложная. Пусть родители зайдут ко мне. Надо объяснить им, заручиться их разрешением на радикальную операцию.
Обход окончен. Даны последние указания, кому какие дополнительные исследования провести, кого и как готовить к операции…
Говорю, как в обычае у меня, твердо, уверенно, спокойно. Но в самом себе сейчас ничего подобного нет. Операции такого рода только начинаем осваивать. Они пока почти что шаг в неведомое… Полученный недавно аппарат искусственного кровообращения опробован в лаборатории, вроде бы неплохо показал себя и при первых операциях. Однако стопроцентной гарантии не дает, и, главное, еще не чувствуем, что полностью освоили и этот аппарат, и методику операций… А больные прибывают. Сколько же можно ждать им!
Иду к себе в кабинет. Стрелки на двенадцати. Традиционный для клиники час второго завтрака. И мне кажется, что это хорошая традиция. Второй завтрак придает силы, закрепляет режим четырехразового питания, самый разумный изо всех, позволяющий избегать переедания и держать вес на одном уровне. А этим сохраняется и работоспособность…
За завтраком, конечно, мысли о проведенном обходе, о том, чтобы не упустить при подготовке к операциям какие-нибудь мелочи, которые вдруг окажутся чуть ли не решающими. Все будет зависеть от четкой работы аппарата, от нашего умения быстро прооперировать, чтобы кровь в аппарате не очень долго циркулировала, иначе гемолиз и тяжелые последствия!
Вот Гена Жиганов… У него стеноз аортального клапана. Это значит, что створки его срослись, оставив лишь маленькое отверстие. И наша задача — рассечь эти сращения, или комиссуры, как их называют. Тут предполагается точность самого высокого класса. Если ошибешься даже на миллиметр и вместо комиссуры рассечешь саму створку клапана, получишь несмыкание створки, то есть недостаточность клапана… А ведь предстоит вскрыть аорту и делать все не торопясь, рассчитывая каждое движение. Но когда вскрываешь аорту, отключаешь питание самого сердца, так как коронарные артерии, то есть артерии, снабжающие сердце кровью, отходят от аорты около самого клапана! И если кровь по этим сосудам не будет поступать в мышцу сердца долгое время, в ней произойдут большие изменения, сердце может не возобновить свою деятельность самостоятельно… Поэтому придется вводить в коронарные артерии канюли, а через них нагнетать кровь, богато насыщенную кислородом… Но канюли надо достать! Надо их где-то изготовить. Надо их приспособить к аппарату и так далее. Что ни операция — десятки самых неожиданных «но»!
После завтрака приглашаю Сергея Сергеевича Соколова.
— Нам нужно у Жиганова Гены измерить давление в левом желудочке, ввести туда контрастное вещество и сделать снимки. Вы уверенно себя чувствуете?
— Да. При первых исследованиях у больных осложнений не было. Но ведь, Федор Григорьевич, только осваиваем…
— А какая методика вами применяется?
— Наиболее безопасным считаю укол иглы под мечевидным отростком. Делается прокол стенки правого желудочка, затем протыкается межжелудочковая перегородка, и игла попадает в полость левого желудочка…
— А почему не пунктируется сразу левый желудочек? — спрашиваю для того, чтобы лишний раз убедиться в теоретических познаниях своего помощника.
— Пункция левого желудочка дает довольно большое кровотечение в перикард, что может кончиться тампонадой сердца.
— Когда сможете заняться Геной Жигановым? Его готовим к операции.
— Тогда послезавтра…
Соколов ушел, но у меня успокоения нет. Очень травматичное исследование. Оно само по себе представляет угрозу для жизни. Думаю, что суждено перетерпеть моему юному земляку. Протыкать сердце толстой иглой! Но другого выхода нет… Иначе диагноза не поставишь.
От мыслей о Гене отвлекли родители Глебушки. У молодой женщины измученное, со скорбными складками у кончиков рта лицо; у отца во взгляде неуверенность и тоска… Прошу коротко рассказать о ребенке:
— Он родился синим, рос плохо, болел, — начала мать.
— У вас еще дети есть?
— У нас, если считать с Глебушкой, трое. Он последний. Мы не хотели больше иметь детей… Еще Аркадий последнее время стал крепко выпивать, — женщина кивнула на мужа и, уловив его протестующее движение, сердито прикрикнула: — Да, да! И не смотри на меня так. Я должна рассказать профессору всю правду. Думаю, что из-за этой проклятой выпивки и сын-то такой болезненный родился! Почему же остальные дети, когда ты еще не пил, нормальные?
— Вы о Глебушке, как рос он, — мягко попросил я.
— Простите, сейчас… Наболело все это! Поймите меня, профессор. А Глебушка, что ж, начал ходить поздно, после полутора лет. Повезли мы его в Камышин, там в больнице посмотрели и сказали, что у нашего сына порок сердца, очень сложный, и оперировать нельзя… Спасибо, что вы ответили нам на письмо, согласились принять…
— Он часто присаживается на корточки?
— Очень часто! Особенно в последний год. И сознание теряет тоже часто.
Мне пришлось объяснять родителям Глебушки, какое это тяжкое и плохо поддающееся хирургическому вмешательству заболевание. И мои откровенные слова подействовали на них удручающе, особенно расстроилась мать, которая, получив наш вызов, воспылала большой надеждой на скорое и «простое» выздоровление сына. Все же не Камышин — Ленинград, и письмо с приглашением подписывал профессор… А оказывается, не исключено самое плохое, о чем и думать-то страшно…
Я попросил их прийти с ответом на следующий день.
И после того, как принципиальное согласие родителей на операцию было получено, нам следовало провести специальные внутрисердечные исследования, чтобы окончательно уточнить диагноз, характер поражения, местоположение наиболее грубых изменений. Опыт показал, что наибольшее количество неблагоприятных результатов падает именно на тех больных, которые брались на стол с неуточненным или неправильным диагнозом. Поэтому самый точный дооперационный диагноз был для нас правилом. Для этого мы и разрабатывали сложнейшие способы диагностики, многие из которых сами по себе уже представляют сложную операцию, зачастую несущую в себе элементы опасности. И делаем мы эти сложные внутрисердечные исследования только после получения согласия на операцию, чтобы зря не рисковать.
Глебушке тонкий резиновый катетер был введен в вену бедра, а затем по нижней полой вене — в сердце. Там из различных отделов его были взяты порции крови и посланы в лабораторию для определения количества кислорода в них… Затем ввели в соответствующий отдел сердца контрастное вещество и сделали серию снимков из расчета — шесть — десять в секунду. Тем самым мы сняли весь цикл циркуляции крови внутри сердца и выявили порок. Он оказался, как и думали, очень сложным; сужение легочной артерии, отверстие в межжелудочковой перегородке и отхождение аорты от двух желудочков.
На подготовку к этой операции ушло много дней. А клиника, естественно, продолжала жить напряженной жизнью. Три-четыре раза в неделю были плановые операции, не считая тех, что проводились экстренно — по «Скорой помощи». И каждый операционный день — это две-три операции на сердце или на легком!
Пока готовили Глебушку к ответственному, решающему для него дню, пока сами приготовились к нему, подоспело время оперировать Гену Жиганова.
КОГДА Я ВОШЕЛ В ОПЕРАЦИОННУЮ, Гена уже спал. Ассистенты тщательно вымыли операционное поле щетками с мылом, и только после этого осушили и смазали его йодом. Такое делалось Гене не первый раз. За три дня до назначенного срока мы тщательно моем подобным образом кожу в области операции, дезинфицируем спиртом и обвязываем стерильными простынями… И не зря. Операция продолжается пять-шесть часов. Все это время рана открыта, и микробы с кожи могут попасть в нее. Одноразовая обработка тут недостаточна. Убедились в этом после того, как стали изучать, откуда же у оперированных появляются нагноения раны, остеомиелит пересеченной грудины и даже гнойное воспаление средостения… Выяснилось: от недостаточной чистоты операционного поля!
Проволочной пилой была перепилена грудина, вскрыли перикард и, подтягивая за края разреза, приподняли сердце ближе к поверхности. В предсердие ввели трубочки из плотной резины диаметром около сантиметра, а оттуда в обе полые вены, которые после этого перетянули тесемками. Теперь вся кровь, предназначенная для сердца, с помощью этих трубочек пойдет в аппарат искусственного кровообращения…
В рассеченную же бедренную артерию ввели металлическую канюлю, которая с помощью специального отвода соединена с аппаратом, в нее будет нагнетаться кровь, предварительно насыщенная кислородом. Все трубки подключены к аппарату с величайшей осторожностью, чтобы, упаси боже, не попал в них воздух! Команда: «Приготовиться к пуску аппарата! Все зажимы в руки!» Три… Два… Один!.. Аппарат пущен. С этого мгновения работают два сердца. Второе, механическое, помогает больному, оно как бы «на страховке»… А через минуту полностью переключим организм ребенка на искусственное кровообращение.
Теперь нужно подойти к клапанам. Значит, прекратить к ним доступ крови. А добиться этого можно, лишь пережав аорту… После наложения зажима вскрываю ее продольным разрезом, с небольшим загибом в виде клюшки. Передо мной в глубине белеют створки клапана. Они сращены так, что осталось совсем небольшое отверстие — четыре — пять миллиметров в диаметре. И эти спайки между створками требуется рассечь, не допустив самой малейшей неточности! Она приведет к непоправимому…
Прошу ассистентов раздвинуть края разреза на аорте. Все равно увидеть что-либо невозможно! Где они, отверстия сосудов? Тем более что это только говорится — «сухое сердце»! На самом деле кровь из сердца поступает в таком количестве, что нужно все время отсасывать ее, а отсос тоже мешает хирургу…
Как ни стараюсь увидеть устья артерий, — не удается! А время идет, и вместе с ним нарастает кислородное голодание сердца. Говорю ассистентам, чтобы раздвинули стенки аорты как можно шире. Однако как только они попытались сделать это, края аорты надорвались, и еще, и в новом месте… Нет, так не годится! Сшить их будет очень трудно… Лихорадочно веду поиск, а в самом уже противный холодок: снимем ли Гену Жиганова с операционного стола живым? Что же скажут тогда обо мне мои киренчане!
И когда наконец-то мне удается обнаружить устье левой коронарной артерии и ввести туда канюлю, гора с плеч! И сил словно прибавилось! Теперь начинаем, как мы говорим, коронарную перфузию, то есть вводим кровь в артерии, питающие сердце.
Предстоит рассечь спайки, связывающие лепестки клапана друг с другом. И снова замирает собственное сердце: только бы не ошибиться в направлении разреза и не отвернуть в сторону! Промахнулся — возникнет недостаточность клапана, а это столь же тяжелый порок, что и стеноз! Цвет же этих спаек почти не отличается от цвета створок, и вся работа идет где-то в глубине, в очень неудобных условиях — через трубку аорты!
Минута за минутой… Вот и створки освобождены. Ввожу туда палец. Он проходит совершенно свободно, а до этого и тонкий карандаш не прошел бы! Можно заканчивать операцию… Мальчик пока в терпимом состоянии.
Тщательно сшиваю рану аорты — два ряда швов! Перед тем как наложить последний из них, извлекаю канюлю и герметично ушиваю рану. Впрочем, герметично ли — это будет видно, когда откроем зажим… Открываем… По всей линии шва — профузное кровотечение! Прикладываю салфетки к месту разреза, затем начинаем отсасывать насосом — все равно упорно кровоточит!.. Герметичности не получилось. Досада на себя, усталость и увеличивающаяся тревога за судьбу ребенка. Хочешь не хочешь, снова придется пережать аорту и накладывать новый шов — уже П-образный! Причем делать это нужно быстро: коронарной перфузии нет, и время строго лимитировано! Становится понятной причина такого кровотечения: аорта, несмотря на то, что принадлежит малышу, очень склерозирована (ведь ей приходится выдерживать давление в двести миллиметров ртутного столба!), и от каждого прикосновения иглой на ней сразу же образуется отверстие…
С трудом провел третий ряд швов, и снова, сняв зажим, держу салфетки, теперь десять минут. Непосредственно на край раны положил еще кровоостанавливающую губку… Кровотечение уже не такое сильное, но все же в двух местах шва кровоточит сильно. Если накладывать еще раз зажим — можно повредить мышцу сердца. Так что? Ушивать на переполненной кровью аорте? Придерживая кровоточащее место пальцем левой руки, правой под ним накладываю матрасный шов. Один… Второй… У моих помощников над масками лица потные и серые. Такое же лицо, наверно, и у меня. Так измучились, что не только шутки, лишнего словечка никто не произнесет…
И когда все показатели деятельности сердца стали нормальными, отключили аппарат. Все в напряженном внимании. Каков будет результат нашей работы? А вдруг неудовлетворительный?!
Измеряем давление в левом желудочке. Нормальное! Первые оживленные фразы, чей-то негромкий смех… Это разрядка. И при взгляде даже на выносливого Егиазаряна подмечаю, что нет в его облике прежней порывистости, измотан вконец. Что уж тут говорить о Лидии Ивановне Краснощековой — одни потемневшие глаза на бледном, обострившемся лице…
Пошел к себе в кабинет выпить стакан чаю. Только расположился, бегут за мной из операционной. Сколько раз повторялось такое! Снова в операционную, тоже бегом.
Гена бледен — ни кровиночки.
— Давление?
— Шестьдесят!
— Введите внутриартериально кровь.
Владимир Фадеевич объясняет:
— После отключения аппарата сердце неплохо удерживало давление. И неожиданно без всяких причин давление резко упало!
— Не совсем без всяких причин, — говорю ему. — Левый желудочек привык работать при давлении в двести, и вдруг оно сократилось в два раза. Нет уже того раздражителя, понимаете?
После ста кубиков давление у Гены выровнялось.
Снова пошел в кабинет, допивать свой чай…
Дома появился где-то в десятом часу вечера. Лидия Ивановна и Егиазарян остались в клинике. Пожалуй, они не отойдут от больного всю ночь, дома их сегодня не дождаться.
И я, ложась спать, бессонно думал о прошедшем дне, о Гене Жиганове, о том, что если все будет хорошо, мальчик уедет в наши сибирские края, станет бегать по той земле, по которой бегал когда-то мальчиком я сам, и впереди ждет его большая, огромная жизнь. Невозможно даже представить, как она сложится у него, чему он научится, какую пользу, в конце концов, принесет людям… Светлых дней тебе, Гена Жиганов!
А утром я с облегчением узнал: давление у мальчика стало более устойчивым, все подтверждает, что состояние Гены улучшается.
И мы решаем уже вопрос о другом больном. Сейчас это десятилетняя Нина Смирнова из-под Астрахани.
Лидия Ивановна докладывает:
— Судя по газам крови в правом желудочке, по прохождению катетера и контрастного вещества, у девочки большой дефект межжелудочковой перегородки и одновременно незаращение боталлового протока.
— Давление в правом желудочке и в легочной артерии сто десять при давлении в аорте сто двадцать, — сообщает свои данные Соколов.
Сомневаться не приходится: у девочки высокая степень легочной гипертензии (повышенного давления в легочной артерии). Это значит, что в легкие кровь поступает под давлением не в двадцать пять миллиметров, как при норме, а в сто десять. Сосуды легкого от этого склерозируются, и любая операция, по существу, оказывается уже бесполезной.
Все некоторое время сидим молча. Нину, которую отказались лечить местные врачи, как безнадежную, привезла мать. Нина — ее единственный ребенок. Болезнь девочки запустили: навряд ли мы что сумеем тут…
— Может, рискнем, Федор Григорьевич? — говорит Егиазарян и с надеждой смотрит на меня: он, успев привязаться к девочке, переживает за нее, как за родную.
Потом приходит мать. Плачет… Просит: «Ведь другого-то выхода нет, профессор!..» И мы, видя чуть ли не полную безнадежность операции, все же решаемся сделать ее, разбив на два этапа: в первом — перевязать артериальный проток, а после некоторого перерыва — попытаться закрыть дефект межжелудочковой перегородки. Обе эти попытки, разумеется, «операции отчаяния».
Мать горячо благодарит нас… За что?!
…Первую операцию Нина перенесла очень тяжело, но все же поправилась. Предстоял второй этап, который мы отложили на осень.
Однако — вспоминаю это сейчас с горечью — в назначенное время женщина с девочкой не приехала. А спустя несколько месяцев мы получили от нее письмо, где в оскорбительных тонах она упрекала нас в том, что мы на первой операции «допустили грубую ошибку», «перевязали не то, что надо»… Об этом, оказывается, ей «доверительно» сказал хирург В., к которому она обратилась, чтобы тот сделал ребенку вторую операцию. Нина ее не выдержала, умерла, и хирург, судя по письму убитой горем матери, не нашел ничего лучшего, как в своей неудаче… обвинить предыдущего хирурга! Он сказал, что мы якобы вместо протока перевязали легочную артерию!
Хотелось бы посмотреть этому негодяю прямо в глаза, сказать ему, что не ту профессию он избрал себе: у хирурга, как ни у кого, должны быть чистыми и руки, и совесть. Ведь и так не было почти никаких шансов на спасение девочки. Но матери хоть слабым утешением могло служить сознание того, что она все сделала для спасения дочери. Своим же подлым поступком хирург лишил женщину последнего для нее утешения: не тем, дескать, врачам в самом начале доверила ребенка!
К счастью, такие хирурги встречаются не часто.
Высокое благородство, честность, правдивость, бескорыстие, гуманность, бережное отношение к больному, душевная красота — неотъемлемые качества русских хирургов. Важная привлекательная черта характера хирурга: чувство локтя, взаимопонимание и уважение к товарищу по работе. Хирург не может работать один… Результат его труда складывается из усилий нескольких человек, без которых он почти беспомощен… Это — ассистент, операционная сестра, наркотизатор, второй ассистент и другие не менее важные помощники. И от их умения, настроения, отношения к хирургу, как к человеку, зависит не только слаженность действий самого хирурга, но нередко и жизнь больного… Кроме того, сам испив чашу горького труда и переживаний, отлично понимая, какие трудности испытывает любой другой его коллега у постели больного (решая вопрос о показаниях к операции) или у операционного стола (решая вопрос о жизни больного), хирург прекрасно понимает товарища по профессии и горячо сочувствует ему, если тот преданно и честно исполняет свой долг…
Ведь сколько пишут на нас различных заявлений и жалоб! И все потому, что хирург стоит в центре при решении наиважнейшего вопроса: или… или… жить или умереть! Кому-то всегда кажется, что при печальном исходе у больного виноваты лишь мы, врачи. И если бы не глубокое понимание дел и устремлений одних хирургов другими — наша страна могла бы преждевременно лишиться многих способных мастеров скальпеля, их незаслуженно отстранили бы от занятий. Поэтому хирург, выступающий в роли арбитра при разборе жалобы, обязан идти не на поводу измышлений и ошибочных суждений, а строго следовать истине!
Помню, в пятидесятых годах мне принесли на заключение несколько историй болезни умерших после операции у Ильи Израилевича Ташинского. В чрезвычайно трудных условиях пятигорской больницы он начал разрабатывать сложнейший раздел хирургии — резекцию пищевода при раке, и это в то время, когда такая операция делалась лишь в немногих клиниках страны. И вот на Ташинского поступило заявление, что он «необоснованно губит людей»… Написали его невежественные люди или те, кто хотел свести с хирургом личные счеты.
Рассмотрев документы, я дал заключение, что хирург серьезно и на научной основе подходит к операции, а несчастные случаи, которых в хирургии, особенно при освоении нового раздела, не избежать, зависят от тяжести состояния больных, от травматичности самой операции и в какой-то степени от несовершенства обезболивания… И — как вывод: не только привлекать Ташинского к ответственности, но даже чинить препятствий ему в продолжении таких операций ни в коем случае нельзя!
В ту пору с И. И. Ташинским лично знаком я не был, впервые увидел его много лет спустя… Время подтвердило, что мое заключение было совершенно правильным и полезным для нашего здравоохранения. Ташинский продолжал и дальше развивать хирургию, организовал у себя хирургическое лечение больных не только с заболеваниями пищевода, но и легких и даже сердца! А дай я отрицательное заключение, пойди на поводу у кого-то, сколько больных лишилось бы квалифицированной помощи этого хирурга!
Разумеется, такая взаимоподдержка хирургов ничего общего не имеет ни с так называемой «кастовостью», ни с «защитой чести мундира». Хирург, давая объективное заключение о работе своего коллеги, как никто другой понимает все особенности и тонкости ее, все, что было на пути товарища по профессии, когда он стремился к успеху… Ведь согласитесь, навряд ли поймет, как тяжела для хирурга четырехчасовая операция, человек, не стоявший у операционного стола и десяти минут!
Кстати, часто бывая за границей и встречаясь с учеными-хирургами разных стран, я убеждался в их глубоком уважении к хирургам других континентов, а значит, в их товарищеской солидарности… Об этом образно сказал знаменитый Де Бэки: «Для меня хирург России или даже Китая ближе, чем терапевт Хюстона!» (Город, в котором он работает.)
Вот почему, наблюдая и постоянно ощущая высокое благородство огромного большинства хирургов нашей страны, особенно болезненно переживаешь отдельные проявления авантюризма, а иногда и подлости со стороны некоторых представителей нашей профессии.
Два известных мне хирурга находились, казалось бы, в дружеских отношениях, даже бывали друг у друга в доме. Когда же один из них сделался начальником, он, воспользовавшись незначительным поводом, создал коллеге такие условия, при которых тот уже не мог работать в прежнем объеме, почувствовал, что ему отрезаны все пути для какой-либо инициативы…
Оказалось, что первый, несмотря на свой новый высокий пост, был просто-напросто завистником. Сам, оторвавшись от активной хирургической практики, он не хотел, чтобы и другие успешно ею занимались. Грустно? Скорее, прискорбно.
…КАК ТОЛЬКО СЕРДЦЕ стало «подчиняться» нам, мы, разгадав его первые тайны, решили разгадывать и другие. Мы хотели, чтобы оно лежало перед нами, «на хирургической ладони», доступное, покорившееся!
Подобно другим хирургам мира, мы искали эффективные методы остановки сердца. Провели сотни экспериментов…
Я уже говорил, что было установлено: наиболее успешный и удобный метод — общее глубокое охлаждение с применением искусственного кровообращения.
Надеялись, что такой метод поможет нам в борьбе за спасение жизни Глебушки. Как подсказывали результаты экспериментов на животных, чтобы остановить сердце, организм нужно охладить в пределах +10 — 12°.
Сейчас, задним числом, пишу об этом уже спокойно. А в те недели, когда завершалась подготовка к такой небывалой операции, ходил сам не свой. Рой сомнений преследовал неотступно, порождая страхи, которые в обычном состоянии и выдумать трудно! Снова и снова проверял, все ли учли мои помощники, хорошо ли отрегулирована аппаратура, ясны ли каждому предельно точно его обязанности в операционной…
И день настал!
К аппарату искусственного кровообращения был подключен специальный теплообменник с жидкостью, способной охладить кровь ребенка.
Под влиянием охлаждения сердце мальчика начало сокращаться реже, реже, и вот оно уже просто фибриллирует, то есть дрожит мелкой дрожью, которая с каждой минутой все слабее… При температуре в 10° сердце стало холодным и неподвижным…. Электрокардиограмма и энцефалограмма показывали прямую линию: никаких признаков жизни!
