Книга вторая
Третий день. Через полгода
Понедельник. Пятиминутка окончилась. Обход.
Так не хочется начинать неделю… Поехать бы в лес, полежать на теплой земле… Тихо падают с кленов красные листья. Деревья высокие и неподвижные в бледном осеннем небе. Солнце теплое. Леночка ходит где-то близко, болтает, слов не разобрать, грибы ищет. И думать совсем не нужно - только смотреть и слушать. Хорошо. Счастье.
Вчера не удалось - вызвали в пригородную больницу. Испортили воскресенье. Легочное кровотечение, обязательно в праздник. Но - молодая женщина, в глазах ужас. Боится двинуться, даже дышать. Потом вдруг легкий кашель - и кровь прямо льется изо рта, сразу почти стакан. А, не жалей воскресенья. Час пролежишь под солнцем, два, а потом все равно мысли, как облака, затягивают бездумное небо. Иначе - скука.
Так что все равно. Мечта даже лучше. Обход.
- Ну, пошли, пошли!
Оглядываюсь: гвардия какая, молодец к молодцу! Почему не позвонили об этой женщине? Нет, ничего не может быть. Операция хорошая. Брось - чужая больница. Наоборот, вызвали бы, если не знают. Но там порядка нет. Примитив. Первая палата.
Взгляд в дверях: смотрят из-под одеял ребячьи мордашки, все веселые. Будто это санаторий, а не семь процентов смертности… Дети. Не понимают. Так и весь мир живет, не верит, что завтра может быть война.
- Здравствуйте, ребята!
- Здра…ст…
Нестройно. Маленькие.
Порядок: Вася - лечащий врач - ждет у первой кровати, весь собранный, губы поджаты. Вот и начальство Мария Васильевна входит, заведующая отделением: строга и официальна. Она всегда строга. Начинаем.
- Ну как дела, пацан?
Рука сама тянется потрепать за вихор, потрогать теплую щечку. Приятель: операция позади, скоро домой.
Улыбка на все лицо, тянет руки. Уже грязные!
Когда успел?
- Хорошо! Домой еду! В школу мне можно, дедушка?.. - Тревога в глазах: профессор - как Бог, все от него - и боль и радость.
- Конечно, можно. И скорее - ребята уже месяц как учатся!
Захлопал в ладоши. В семь лет, в первый класс - вот как здорово!
Вася пытается докладывать:
- Тридцать два дня после радикальной операции по поводу…
- Не надо, все знаю. Выпишите сегодня. Матери скажете: через две недели в школу, но осторожно.
Услышал.
- А разве не завтра? Я же бегаю, совсем не задыхаюсь!
- Ну подожди немного, нужно же привыкнуть по земле ходить!
Сомнение в глазах: какая разница - по полу, по земле?
Обход проходит нормально.
Настроение хорошее. В клинике нет особенно тяжелых больных, никому смерть не угрожает. И вообще последние три недели никто не умер (Тьфу, тьфу, не сглазить!)
Вася сегодня молодец. Знает больных, помнит анализы. Вышколила Марья. Было: оперировать - пожалуйста, а больные - с холодком. Забыл то, забыл другое. "Смотри - лишу операций!"
Хороши ребята, которые поправляются после удачной операции! Такие близкие, милые… Жалко их отпускать домой - лежали бы и лежали месяцами.
- Научимся оперировать тетрады, клапаны вшивать - тогда сам черт не брат! Не жизнь будет, а малина.
Это Петро. Всегда был оптимистом.
- Ох и далеко до этого!
Вот они лежат рядышком, ребята, к которым страшно прикоснуться.
Вадим, Вадик, десять лет. "Дефект межжелудочковой перегородки с высоким давлением в легочной артерии". Было зондирование: в аорте - сто десять, а в легочной - сто. На рентгене - сердце значительно расширено. "Операция противопоказана".
Большие глаза и длинные ресницы. Как на картинке. Два месяца я прохожу мимо его кровати, отделываясь пустыми замечаниями и улыбками. Все понимает. Читает и читает книги - тонкие, толстые, для взрослых. Сначала спрашивал: "Когда операция?" - а теперь только смотрит…
Милый мальчик, что я могу тебе сказать? Как рассчитать этот риск, как заглянуть вперед?
- Подожди. Подожди, дорогой. Дай нам приготовиться.
"Приготовиться". Один сын. Родители - врачи. Деликатные люди - стесняются подходить, спрашивать. Они решили - "делайте, будь что будет".
А я не могу решиться. Не могу и не могу. Как посмотрю на эти глаза, так сразу все сжимается внутри, и опять: "Отложим".
Вот если бы была у нас кислородная камера! Положили бы его после операции, создали высокое давление, и было бы все в порядке.
Операция здесь не проблема - дефекты не сложнее, чем при тетраде. Но легочные сосуды так изменены, что сердце не может прогнать через них достаточное количество крови… Кислородное голодание, смерть… А если бы каждый кубик крови содержал вдвое больше кислорода, так его и в малом количестве крови было бы достаточно. Вполне достаточно. И камера это даст.
- Отложим. Дальше.
А вот опять светло: один сорванец поступил для планового контрольного исследования. Мордашка вполне благополучная.
- Симаков Алеша, восемь лет. Оперирован два года назад по поводу сужения клапанов легочной артерии. Давление в правом желудочке было сто восемьдесят пять миллиметров ртутного столба. Шум остался, хотя и уменьшился.
Вася роется в истории болезни, ищет что-то.
- Ну дальше, дальше.
- Сейчас. Вот. Зондировали в пятницу: давление в желудочке снизилось до пятидесяти пяти. В легочной артерии - двадцать.
- Ну что ж - не блестяще, но вполне прилично. Как, Алешка, живешь? В футбол играешь?
- А как же! Центр нападения.
- Ну, это ты зря, друг. Самое большее, что тебе можно, - это в воротах стоять. У тебя был тяжелый порок, и сердце после операции все-таки нужно беречь. Понял?
- Понял.
Ничего не понял. По глазам вижу, что будет и дальше играть. Нужно говорить с родителями. Не помню, кто они - смогут ли ограничить? Большая нагрузка для него вредна, а умеренная - необходима.
Я знаю: три четверти ребятишек чувствуют себя совсем хорошо, растут, развиваются и считают себя здоровыми. На самом деле - не все здоровы. У некоторых сердце увеличено, миокард неполноценный. Вот их-то и нужно зондировать, чтобы определить - играть в футбол или нет. Это называется - "отдаленные результаты".
Есть и такие, которым стало хуже.
Это уже трагедия. Сейчас, в следующей палате.
- Здравствуйте, девочки!
- Здравствуйте!..
Плохо отвечают, хуже мальчишек.
Но улыбаются еще приятнее. Пожалуй, они мне даже ближе: привык дома к женской команде - дочка, потом Леночка.
Хватит, давай думать о деле.
Я и думаю о деле. Еще в той палате, у мальчиков, после "отдаленных результатов". Все время параллельно со всякими высокими материями думаю об этой девочке Вале, что лежит на первой кровати.
- Как ты себя чувствуешь, моя милая?
- Хорошо, спасибо.
Всегда говорит "хорошо". Вежливая.
Снова глаза. Снова - аккуратные косички. Румянец с синюшным оттенком. Худенькие руки. А под тонким одеялом угадывается большой живот. Асцит[1]. Увеличенная печень.
Страдание.
Так его нужно бы изображать.
Вот он - брак моей работы. "Случай", что ставят в графу "ухудшение после операции".
Помню - привела ее мама год назад. Школьница второго класса, в форме. Личико было кругленькое, такие же, как сейчас, косички. Только румянец был настоящий, без синевы.
В этой же палате лежала, когда обследовали. Все было правильно установлено - дефект межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии.
Ничего не могу вспомнить об операции. Только записи в истории болезни. Отверстие диаметром около сантиметра. Заплата еще по тому, старому способу - просто швы через край. Достаточно много швов, не сомневаюсь. Так, как написано во всех зарубежных статьях. Расширили легочную артерию.
Неделю было все хорошо, и она так же улыбалась застенчиво, вежливо: "Хорошо…" Потом появился шум, потом все увеличивался. Но еще терпимо. Выписалась - ничего, прилично. Думал - прорезался один, два шва. Не страшно.
Но через полгода ее привезли сюда снова. Уже с декомпенсацией. Печень большая, асцит. Вот с таким страданием на лице.
С тех пор и лежит. Ходим около нее все, лечим, ласкаем. Все без толку.
- Покажите снимки.
Большое сердце, много больше, чем до операции. И нисколько не уменьшается от лечения. Даже, кажется, наоборот.
Слушаю, щупаю живот. Говорю ласковые слова. Но это все так - для вида. Все знаю.
Безнадежно.
Разве лекарства могут помочь, если дырка от крылась, а на сердце рубец?
- Что вы думаете, Мария Васильевна? Петро?
- Потом.
- Да, конечно. Потом.
Потом. Она все понимает, смотрит на меня, на них. Надеется. Нет, нельзя больше терпеть!
- Буду оперировать тебя, Валечка. Обязательно. Скоро.
Сказал - и сразу стало страшно. Обязан оперировать. Никакой надежды нет. Пересилить страх. Наплевать на статистику - если будет лишняя смерть. Она наверное будет. Убийство, Преднамеренное убийство. Все равно. Обязан. Но в больнице при лечении, строгом режиме она еще поживет с год, может быть. Каждый день жизни врач обязан сохранить. Нет, при операции есть малые шансы. Есть. Читал в зарубежных журналах… Там были полегче. Нет, почти такие.
Камеру. Операция в камере. После операции - в камеру.
Не доживет.
А смотрит как. И мать вся высохла за этот год, постарела неузнаваемо…
Оперировать. Не слушать никаких отговорок.
Тоненький голосок:
- Когда, Михаил Иванович, оперировать будете?
- Через десять дней.
Все. Сожжены корабли. Пусть Марья не смотрит на меня укоризненно.
Иду дальше, от одной девочки к другой. Слушаю их, улыбаюсь, расспрашиваю. Смотрю снимки, анализы… Все, что полагается профессору на обходе. На Валю изредка оглядываюсь, лежит спокойная. Как буду оперировать? "Старую заплату удалить, вшить новую". Там еще что-то с клапаном легочной артерии - заметно было при зондировании, да и шумы характерные. Недостаточность, что ли? Искусственный клапан? Теперь можем…
Еще и еще палаты. Мальчики и девочки. Новые, еще не оперированные, с тревожными глазами. Поговоришь с ними, послушаешь, потреплешь по щеке, смотришь - получишь награду: маленькую улыбку. Доверие. Приятно. И судьба его, порок, делается тебе близкой и пугает возможными неожиданностями.
- Михаил Иванович, вас к телефону!
Вот, наконец догадались. Все время где-то на краешке сознания - беспокойство о той, вчерашней женщине. Я даже фамилии не запомнил. Да зачем мне фамилия? Голая человеческая жизнь.
- Алло! Ну как там?
Все оказалось благополучно. Поэтому и не звонили. Дураки, не понимают, что я тревожусь. Сами, наверное, не думают.
Как же - ты один такой чуткий?
Обход идет спокойно. Выговор шефа называют "клизма". Я стараюсь быть вежливым с врачами. На "вы" и по имени-отчеству, делаю замечания спокойным тоном. Нельзя пугать больных. Кроме того, врачебная этика. Авторитет врача нужно поддерживать.
Не всегда удается. Если уж очень грубые нарушения - взрываюсь. Знаю, что нельзя, а не могу. Где-то в глубине души чувствую, что могу. Просто распущенность. Власть испортила.
Дошли до конца коридора. За загородкой - послеоперационный пост. Главный пост, самые тяжелые больные. На других этажах - полегче.
Кусок коридора со столом и шкафами и четыре палаты по сторонам. Выстроились и ждут доктор и две сестры.
- Здравствуйте, бригада коммунистического труда!
И в самом деле бригада. Настоящая, хоть и не объявленная в газете.
Мария Дмитриевна в отпуске, но порядок строгий, и вся обстановка как при ней. Командует Паня - ученица и достойная преемница.
Конечно, лечит врач - Нина Николаевна, но без этих сестер все было бы впустую.
Паня грубовата (мягко выражаясь). Как начнет ругаться - хоть святых выноси. Обычно - по делу, есть халатные сестры: что-нибудь не вернула, назначение не выполнила. Но нельзя же так! (А ты сам как? Я - профессор. Все равно.) Приходилось не раз внушения делать. И с врачами тоже спорит.
Но все прощаю за любовь к больным, за настоящую работу.
Грустное вспоминается на этом месте. Машенька недавно умерла, в этой вот отдельной палате. Инфекция. Нагноение в плевре, в полости перикарда, рана разошлась. Сепсис[2]. Матери у девочки не было, и отец какой-то нестоящий, не появлялся. Очень хотелось девочке ласки. "Тетя Паня, можно мне тебя мамой звать?" Не знаю, смогла бы мама дать больше, столько было любви, ухода, ласковых слов. У нее девочка мужественно терпела всякие уколы, вливания. Чем только не лечили! Не помогало. Все хуже и хуже. Последний день. "Полежи, мамочка, со мной рядом". Легла, обняла, шептала. Маша затихла. И вдруг под рукой - кровь! Кровотечение! Нагноение разрушило крупный сосуд. Все залило. Ничего сделать не могли. Смерть за несколько минут. Два дня Паня ходила зареванная, на всех кидалась. Мама.
Неужели не добьемся новой операционной? Чтобы кондиционеры, бактериальные фильтры. Я тоже виноват - мало хожу по начальству. Не люблю ходить. Обязан!
А Паня, наверное, в жизни не очень счастлива. Живет где-то в общежитии, не замужем. Годы идут, уже не девочка. Ей бы своих ребят кучу.
- Как у вас дела, Нина Николаевна?
Пустой вопрос - я знаю, что нормально, на конференции докладывали.
Смотрю. Все сосчитывается и записывается по часам, иногда по минутам. Кровяное давление, пульс, дыхание, баланс жидкости. Кроме того, до двадцати анализов в день. Хорошо бы иметь следящие системы.
Ближе к делу. Здесь нужно подумать - уже нельзя смотреть и разговаривать "на параллельных курсах" - глаза на больном (все хорошо), а мысли где-то…
Юля Кротова. В пятницу вшит клапан. Шестой клапан. "Отяжелела".
Докладывают:
- Температура высокая - тридцать восемь. Дыхание слева плохо прослушивается. Через дренаж отходит очень мало, прозрачная жидкость. Вот смотрите.
Показывают записи.
Смотрю. И все мне не нравится. Бледна. Взгляд какой-то беспокойный, руками беспрерывно двигает.
- Как чувствуешь себя, Юля?
- Ничего, спасибо. Только во рту сохнет. Спать не могу, что-то все мерещится.
Листок записей: все прилично. Давление сто двадцать, пульс сто двенадцать, дыхание учащенно - сорок в минуту.
Все равно не нравится. Мочи маловато - четыреста шестьдесят. За сутки из дренажа всего сто кубиков. Смотрю на ампулы отсоса - действительно светлая жидкость. А девушка бледная. Только веснушки выступают ярко…
- Давайте подсчитаем баланс жидкости и крови. И потом скажите, какое венозное давление.
Начинаем подсчитывать по записям - сколько чего перелито, сколько выделено. Паня назвала венозное давление - оно оказалось низким.
- Видимо, недовосполнена кровопотеря. А что на рентгене, Нина Николаевна?
Сегодня еще не смотрели. Вчера легкие были прозрачны.
- Посадите, я ее послушаю. Ну, беритесь. Юля, расслабь мышцы, не напрягайся. Вот так.
Постукиваю, слушаю. Дыхание действительно ослаблено, но есть хрипы. Кровотечение? Или ателектаз легкого из-за закупорки бронхов мокротой? А клапан работает отлично. Никаких шумов.
- Посмотрите на рентгене. Вместе с Марией Васильевной. Поторопитесь с анализами. Переливайте кровь, пока венозное повысится до нормальных цифр… Я еще зайду. Подумайте о сгустках в плевре или ателектазе. "Нет мира под оливами"… Нехороша она. Не угрожаема, но подозрительна. Если сгустки в плевре, нужно расшивать рану и удалять их. Не так страшно, но нежелательно. Опасность инфекции. А так оставить - еще хуже. Посмотрим. Какая маленькая она, как девочка. А ведь ей двадцать два.
Двенадцатый час, а еще два этажа обойти. Правда, там легче, взрослые, диагнозы проще.
- Пошли к вам, Петро.
Второй этаж. Приобретенные пороки сердца. Здесь свои проблемы: митральный стеноз и недостаточность со всякими осложнениями. Искусственные клапаны.
Клапаны - это передний край.
Всех помню: Сима, Шура. (Картина: эмболия, без коры, искусственное дыхание. "Останавливайте!") Следующий был Саша, наш Саша. Как тогда я решился? Не представляю. С возрастом становишься все более осторожным.
Две причины осторожности у хирурга: жалко больного, жалко себя - расстройство, если неудача. У меня пока первое. "Цена человека". Но риск неизбежен. Иначе не будет прогресса. Этот может погибнуть, но следующий будет спасен.
Не помогает. "Этот" и есть главный.
Двое других больных с клапанами живы и хороши, но еще лежат в клинике. Юля еще может умереть. Нет, не дадим… Не хвались!
Первая палата. Женщины. Лечащий врач - Володя Сизов. Стоит у крайней кровати, высокий, круглолицый, старательный, не очень умный.
Здороваюсь.
Один взгляд: все лица хорошие. Тяжелых нет. Улыбаются. Приятно. Вот там в углу Лена - клапан номер четыре. Хороша.
- Прошу, докладывайте. Володя:
- Сидорчук Аполлинария, тридцать семь лет, митральный стеноз третьей стадии. Назначена на операцию на четверг.
Помню, разбирали в субботу. Кажется, никаких трудностей не ждем. Послушать. Да, хорошо. Типичная мелодия митрального стеноза. Я здорово научился слушать!
Лицо. Обыкновенные черты немолодой женщины. Не мазалась кремами, работала на солнце. Ничего не спрашивает - все решила. Операция. Не представляет, в чем ее суть. "Доктор сказал".
- Детишки есть?
Улыбается. Вся осветилась сразу.
- Двое. Вот карточка, поглядите.
Карточку из-под подушки. Плохонькая фотография, деревенский фотограф.
Два мальчика - лет пяти и подросток. Бедно одеты.
- И муж у нас больной.
Это талисман. Должны защитить.
- Хорошие ребята. Не беспокойтесь, все будет хорошо.
Смотрю в список: оперировать должен Володя. Переставить, пусть Петро. Не одна жизнь - три.
Перечеркиваю. Володя расстроен. Не так много операций перепадает ординаторам. Он вполне уверен в себе. Несправедливость. Успокоить.
- В другой раз. (Взглядом на карточку.) Видел?
И здесь, у взрослых, те же трудные проблемы - оперировать или нет? Какой риск?
Вот молодая женщина с интеллигентным лицом. Слегка подкрашены губы, еще сохранилась прическа. Я ее знаю - лежит уже две недели. Недостаточность митрального клапана.
- Профессор, мне трудно ходить, пожалуйста, оперируйте.
Это значит - вшивайте клапан.
Я смотрю исследования, что проделаны на прошлой неделе. Ничего. Функция сердца еще удовлетворительная. И печень в порядке. Рентгенограмма - умеренное расширение сердечной тени.
- Нет, не могу. Вы еще можете жить так, без операции.
- Но я же хочу быть здоровой!
- Не уговаривайте меня. Я уже объяснил. Выпишите ее, Владимир Карлович. Прошу вас дома соблюдать строгий режим: минимум физических движений, лекарства. Вы должны продержаться год; если у нас с клапанами будет порядок, тогда я обещаю вам операцию. Все. Следующая.
Вижу: недовольна. "Какой он жестокий".
А может быть, прооперировать ее? Уже девять месяцев прошло после первой операции у Симы. Все хорошо. Нельзя же оперировать только тяжелых больных - вон сколько было осложнений. Если не умерли, так только по счастью, везет. Она же сама настаивает. Нет. Она не понимает опасности.
Многие сейчас меня осаждают с такими просьбами: "Вшейте клапан!" Помощники тоже: "Давай!" Мне и самому очень хочется оперировать побольше. Все-таки престиж. Ни у кого в Союзе еще клапаны не идут. Да и в Америке митральных немного.
Довольно. Все обговорено, решено. Если через год после первых операций будет хорошо, значит начнем оперировать более легких больных. Уже не только для спасения жизни, но и для труда, для радостей.
Саша работает, Сима писала - на танцы ходит. А эта должна лежать, ждать.
Да, должна. Осторожность. И ответственность.
Иду от одной больной к другой. У каждой - своя болезнь, своя судьба.
У этой стеноз, но "кальцинаты". У нас отличный рентгенолог - все видит насквозь. Как ей это удается? Кусочки кальция, отложенные в толще измененных клапанов Операция сразу делается опасной и ненадежной. Кусочки могут оторваться и попасть в мозг - эмболия. Не проснется. Даже если все обойдется - створки толсты и неподвижны, все равно плохо закрываются.
Снова та же проблема - говорить или нет? Или просто отказать? Но операция, возможно, удастся. А так - безнадежно. Смерть через два-три года, не больше. Может быть, сама откажется. Снимет ответственность. Подловато.
- Вы сильно настроены на операцию?
- Да, а как же? Разве нельзя?
- Я еще не уверен. Муж у вас есть? Я бы хотел поговорить с ним.
Опечалена. "Я так надеялась…"
Пожалуй, "расчеты" у взрослых еще сложнее. Первое - это болезнь: нужно или нет оперировать, какой риск, чего можно ждать. Второе -
домашние обстоятельства. Третье - характер: выдержит ли? Пожалуй, есть еще и четвертое - врач. Хватит ли сил, способен ли взять ответственность…
У каждой кровати идут эти расчеты. Вот, наконец, Лена. Клапан вшит три месяца назад. Лежит довольная, всем улыбается.
- Совсем хорошо себя чувствую, когда вы меня домой отпустите?
Тон даже немного капризный. Так много с ней возились, что уже вообразила себя центром вселенной. Умишка маловато, девушка молоденькая. Но не буду пресекать. Спасибо, что не умерла.
- Выпишем. На этой неделе сделают все исследования, и в следующий понедельник домой. Довольна? Давай послушаем.
Я уже слушаю эти клапаны без страха. Уже знаю, что прирастают - и прочно. Почти уверен в успехе. Много можно людей спасти. Так и хочется начать широко оперировать, каждую неделю. Вон американцы вшили несколько сот аортальных клапанов. Хорошая статистика. А вот митральные у них не получаются. Молодец Миша - такой клапан сделал отличный. Мы, русские, тоже не лыком шиты. Сильно на него надеюсь. А ткань, идущая на клапаны, проверена. Сам слышал в Штатах, как хирург говорил, что оперировал одного больного через год - и створка как новенькая, ничего ей не сделалось.
Приятно, когда чего-то достигнешь. Даже если не знает никто. Но лучше, если знают. Мы уже доложили в Москве на научной сессии о первых трех операциях. Статью в журнал попросили. Напишем.
Дальше. Идем дальше.
Последняя палата этого отделения. Устал. В общем все хорошо. Есть, конечно, осложнения, ошибки, но "в пропорции". Даже у Степы в палате порядок. Все записано, исследования сделаны. Лечение получают правильно. Петро небось в субботу проверил. Оберегает. Месяца два ходил в героях после Саши, того случая с прямым переливанием крови. Но потом опять проштрафился, правда, не сильно. До ультиматума не дошло. Может, и притрется? Парень честный.
- Послушайте, а что этот больной так часто дышит? Что с вами, товарищ?
- Ох, профессор, что-то тяжело дышать. У меня это и раньше бывало, такие приступы. Вот увидел вас, разволновался… вдруг откажете?
- Да ну, зачем же. Давайте-ка послушаем вас. Петр Александрович, подойдите.
Слушаем сердце, легкие. Стеноз, еще не тяжелый. Но много хрипов в легких.
- Доктора, а ведь это отек легких. Правда, пока не тяжелый. Давайте-ка все меры, быстро! Где Дима? Возможно, придется интубировать, дышать с повышенным давлением.
Все засуетились. Дело известное: нередко у больных со стенозом внезапно развивается отек легких. Правда, почти всегда удается спасти - есть у нас стройная система всяких воздействий, вплоть до срочной операции. Но бывают и смерти. Каждый год один-два человека погибают от этого осложнения.
Вот здесь камера должна помочь без осечки. Высокое давление кислорода "пробьет" барьер влажных альвеол.
