Роль техники
Эриксон противостоял не только теории, но и тупым рецептам “из поваренной книги”. Обсуждению специфических техник он предпочитал развитие идеи “утилизации”.
По сути, “утилизация” утверждает, что техники, изобретенные пациентом, лучше разработанных терапевтом. Любую технику, которую пациент использует для того, чтобы быть не эффективным пациентом, терапевт может использовать для того, чтобы побудить пациента к эффективной жизни. Например, если пациент “говорит по-шизофренически”, чтобы поддерживать дистанцию, терапевт может использовать тот же метод, чтобы развить эмпатические взаимоотношения. Утилизация говорит, что лучше всего не склонять пациента к выбранной технике, а приспосабливать психотерапию к конкретному пациенту (Zeig, 1982).
Помимо утилизации, для терапии Эриксона характерны не только технические приемы, но и некоторые общие принципы терапии и, по сути, самой жизни. Одним из них является гибкость в подходе. Эриксон использовал все, что могло побудить к изменению, — будь то интерпретация, косвенное внушение или гипноз. (Кристина Эриксон, доктор медицины, младшая дочь Эриксона, определяла эриксоновский подход как “то, что срабатывает”.) На закате своей жизни он даже придерживался гибкого графика приема пациентов. Продолжительность сеанса определялась задачей, а не временем. Он мог заниматься с пациентами десять минут или четыре часа и, в соответствии с этим, назначал плату.
Еще один принцип, выделяющий его терапию из ряда других, — способность предугадывать. Эриксон, как правило, подразумевал желаемый результат и применял метод, с помощью которого его можно добиться.
Сам он был ориентирован на будущее. За четыре месяца до смерти Эриксона я вдруг спросил его: “В чем ваша цель?” Не раздумывая, он ответил: “В том, чтобы увидеть ребенка Роксанны (его дочери)”. Несколько недель спустя родилась его 26-я внучка, Лорел.
Когда одна цель была достигнута, он ставил новые. Он походил на своего отца, посадившего несколько саженцев фруктовых деревьев, когда ему шел девятый десяток. За неделю до смерти Эриксон удостоверился в том, что миссис Эриксон приобрела несколько сортов овощных семян, и беспокоился: не слишком ли рано их высадили в почву.
Эриксон часто произносил нараспев: “Жизнь проживается в настоящем и направлена в будущее”. К сожалению, стратегическая целенаправленность не является частью обучения большинства терапевтов.
Будучи целенаправленным, он, тем не менее, обычно не думал о применении конкретных воздействий. Эриксон отличался гибким складом ума. Где сейчас находится пациент? Куда он может попасть? Какими ресурсами располагает пациент, чтобы завершить переход? Что лучше всего сделать, чтобы ускорить выявление ресурсов и реализацию терапевтической цели? Он ориентировался скорее на то, чтобы усиливать то здоровое, что есть в его пациенте, нежели анализировать его недостатки.
Метод утилизации
Там, где другие пускались в словоизлияния по поводу идеи утилизации ресурсов, Эриксон просто до конца следовал своей концепции.
Сам процесс психотерапии очень важен. Каждое воздействие должно быть соответствующим образом внедрено и выверено по времени. Кроме того, должно быть обеспечено необходимое сопровождение. (Один из моих студентов, Роберт Шварц, назвал эту методологию ВВС — Внедри, Воздействуй и Сопровождай. Эриксон понимал всю деликатность процесса. Используя разнообразные аспекты человеческой личности при осуществлении воздействия, он применял тактику мелких шагов. Он не просто производил основное воздействие. Наоборот, он обычно разделял задание на некоторое число шагов и убеждал пациента решиться на каждый из них. Далее мелкие шажки могли быть “сплетены” вместе. В определенный момент осуществлялось основное воздействие, и это был всего лишь очередной маленький шаг в цепи тех, с которыми пациент уже согласился.
Согласно эриксоновскому подходу, представлять модель лечения не принято. Тем не менее, я могу выделить некоторые важные моменты метода утилизации:
1) Определите ресурс (недоступные источники силы) пациента.
2) Проведите диагноз ценностей пациента, т.е. то, что пациенту нравится, а что — нет (это тоже может являться ресурсами).
3) Развивайте ресурс, используя ценности пациента. (Дополнительную информацию по определению и использованию ценностей см. Yapko, 1985.)
Высокая эффективность внушений Эриксона, объясняется его восприимчивостью, вниманием к деталям и, в особенности, использованием ценностей пациентов.
4) Соедините развитый ресурс с проблемой прямым или косвенным способом.
5) Четвертую ступень лучше всего осуществлять методом мелких шагов, завоевывая доверие, укрепляя раппорт и мотивацию и направляя реакции в течение всего процесса. Эриксон верил, что пациенты обучаются лучше, когда они действуют. Терапевтические действия должны быть уместны в контексте ценностей пациента.
6) Любое поведение, даже сопротивление, может быть принято и использовано в терапевтических целях.
7) Чтобы усилить реагирование на указания, можно использовать драму.
8) Внедрение идей, предшествующее их представлению, закладывает основы для восприимчивого поведения.
9) Весьма важны временные характеристики. Процесс терапии включает ритмичность, прерывания и моделирование. Часто сопротивление обусловлено неадекватным вниманием к этим процессам.
10) Терапевт (и пациент) не должен терять надежду.
Вот некоторые примеры:
a) Существует история (возможно, апокрифическая) об экспериментаторе, попросившем аспиранта провести некоторое исследование. Аспиранту требовалось войти в комнату, в которой находились два студента, и дать одному из них десять центов, а другому — доллар. При этом не оговаривалось, кому из студентов надлежало получить десять центов, а кому — доллар.
Экспериментатор предварительно встретился с каждым из студентов индивидуально. Одному было сказано, что он получит от аспиранта десять центов; другой узнал, что тот даст ему доллар.
Студент, который ожидал доллар, как правило, его и получал (Zeig).
Ожидание и убеждение не гарантируют результатов. Тем не менее, ожидание полновесного доллара действительно помогает пациентам.
б) Шен (1983) описывает случай пациента, который прежде проходил терапию, но так и не смог справиться с проблемой привычки. Посещая Эриксона в течение года, пациент добился успеха. Когда его спросили, как ему удалось избавиться от проблемы, он признался: “Эриксон верил, что я могу победить ее”.
в) Миссис Эриксон (частная беседа, сентябрь 1984) припомнила случай, когда Эриксон проводил психотерапию в социальной ситуации. Они летели в самолете, где кресла располагались напротив друг друга. Мужчина, сидевший напротив, узнал в Эриксоне известного психиатра. Рассказывает миссис Эриксон:
“Он робко и ненавязчиво заметил, что предстоящий перелет его отнюдь не радовал, поскольку в самолете его всегда страшно тошнит. Он спросил, не мог бы доктор Эриксон провести с ним сеанс внушения. И Милтон весьма торжественно поведал ему, каким образом ему следует воздействовать на большой палец руки. При первых признаках тошноты, боли или нервозности, ему следовало нажимать на свой палец — до появления реальной боли. Сделав это, пассажир обнаружил, что все его переживания бесследно исчезли.
Я вспоминаю, как сидела и таращила глаза, пока Милтон объяснял свой метод, думая про себя: “Как может это сработать? Ведь Милтон абсолютно ничего не знает об этом парне. Как же это вообще сработало?”
И, ей-Богу, два-три раза во время полета на лице этого человека появлялись едва заметные гримасы. Обед он съел с большим аппетитом”.
11) Сопровождение. В основном, оно включает проверку эффективности воздействия. Одна техника заключается в том, чтобы пациент испробовал свое новое поведение в помещении в присутствии терапевта. Другая состоит в том, чтобы установить сопровождающий контакт с пациентом. Третья техника заключается в том, что пациент практикуется в новом поведении в своем воображении. Сопровождение и внедрение могут иметь как микроскопический, так и макроскопический характер. Каждый шаг терапевтической последовательности может быть внедрен и проверен с тем, чтобы гарантировать реальную терапевтическую реакцию.
Как можно видеть, часто терапия побуждает пациентов (если это достижимо) делать то, что им хочется. Иногда это бывает преодоление препятствий, связанных с развитием. Не избавление от всех прошлых, настоящих и будущих трудностей и не осознание роста. “Рост” не зависит от терапии; он независим от нее.
Подход Эриксона не был основан на вере, что его пациенты будут исцелены на веки вечные. Он, скорее всего, полагал, что в ближайшее время они смогут справиться со срочной проблемой. Если появится необходимость, пациенты могут вернуться и получить дополнительную терапевтическую помощь. В ходе этого процесса они могут овладеть значительным мастерством в решении проблем.
Тем не менее, терапия Эриксона не носила исключительно краткосрочный характер. Когда требовалась долгосрочная терапия, он встречался с пациентами в течение длительного времени. И все же это долговременное лечение было целенаправленным.
Случай Джо, одного из самых известных пациентов Эриксона, демонстрирует подход, ориентированный на действие. (Этот случай и его этические аспекты более детально описаны в Zeig, 1985b). О нем также детально сообщается в Haley, 1973. Заметьте, как 11 пунктов в процессе утилизации применяются во взаимосвязанной и нелинейной манере.
Случай Джо
Эриксон (1966) сообщает об использовании неформальной гипнотической коммуникации на психологическом уровне — технике вкрапления. В данном случае она была использована для облегчения боли.
Джо был цветоводом. Он страдал от боли, пребывая в терминальной стадии рака. Огромные дозы болеутоляющих средств вызывали интоксикацию, но почти не приносили облегчения. Один из родственников Джо попросил Эриксона навестить его в больнице и провести сеанс гипноза, чтобы облегчить боль. Незадолго до встречи с Джо Эриксону сообщили, что Джо не переносит даже само слово “гипноз”. Более того, один из сыновей Джо, специалист в области психиатрии, не доверяющий гипнозу, также присутствовал при первой встрече Эриксона с Джо. Джо было известно о скептицизме своего сына.
Встретившись с Джо в больнице, Эриксон усомнился в том, что Джо действительно понимает, зачем он здесь присутствует. Джо не мог разговаривать с Эриксоном из-за трахеотомии и общался с ним при помощи записок. Эриксон начал свою терапию, продолжавшуюся весь день, словами:
- “Джо, я хотел бы побеседовать с вами. Я знаю, вы цветовод и занимаетесь выращиванием цветов. Знаете, я сам вырос на ферме в Висконсине и тоже любил выращивать цветы. И до сих пор люблю. Ну вот, я хотел, чтобы вы сели в это уютное кресло, а я буду говорить. Я расскажу вам о самых разных вещах, но не о цветах пойдет речь, потому что вы знаете о цветах намного больше, чем я. Не о цветах. Это не то, чего вы хотите. [Курсив используется здесь для вкрапленных гипнотических внушений. Это могут быть отдельные слоги, слова, фразы или предложения, произносимые с особой интонацией.] А теперь я спокойно могу начать свой рассказ, и мне хотелось бы, чтобы вы спокойно слушали меня, пока я буду рассказывать о помидорной рассаде. Вы, может быть, удивитесь. С чего бы нам говорить о помидоре? Семечко помидора сажают в землю и с надеждой ожидают, что из него вырастет растение и даст плод, который принесет удовлетворение. Семечко впитывает влагу, и это не очень трудно, потому что этому помогают дожди, несущие мир и покой…” (Erickson, 1966).
Джо отреагировал на вкрапленные внушения в монологе о помидорах. Позже он покинул больницу, набрал вес и силу и стал гораздо реже прибегать к обезболивающим средствам. Эриксон встретился с Джо во второй раз и снова использовал свою косвенную технику.
Комментарий
Эриксон (частная беседа, 4 марта
“Жена Джо, его дочь, зять — все слушали [пока я продолжал терапию]. Наконец вмешалась его жена и попросила меня начать гипноз. Она была ошеломлена, узнав, что он уже проведен. Все, что я говорил Джо, они считали бессмыслицей…
Обследуя брюшную область, пытаясь обнаружить возможный аппендицит, вы начинаете обследование с точки, наиболее отдаленной от области аппендикса, медленно приближаясь к критическому участку.
Я начал с области, как можно более отдаленной от рака Джо, не пытаясь упоминать о его болезни. Действительно, я говорил множество слов, которые Джо преображал в эмпирические познания. Их, как ему казалось, он утратил навсегда, пока он не накопил достаточную массу позитивных ассоциаций для того, чтобы устранить нежелательные вещи”. [Письмо, из которого взят этот отрывок, полностью приводится в Zeig, 1985b.]
Эриксон понимал, что Джо обладал не осознанными им самим познаниями, которые могли установить контроль над болью. Он использовал ценности Джо, обсуждая с ним растения. Он внедрил драму, сформировал каркас, удерживающий внимание Джо, и начал формировать ассоциации, уводящие Джо от дискомфорта. Значительная часть коммуникации была косвенной и выстраивалась по шагам. Представлялись понятия, затем они развивались. Привычная дезадаптивная модель (боль) была разрушена и установилась новая модель (покой). Эриксон не препятствовал (или анализировал) ни необходимости пациента в боли, ни его сопротивлению излечению. Фактически, он не представлялся ни исполнителем изменения, ни формальным гипнотизером пациента. Но он действительно показал пациенту, “как” быть другим.
Случай Барби
Аналогичный случай касается анорексии; он описан в Zeig, 1985c. Реальный стенографический отчет сеанса приводится в “Семинаре с Милтоном Г. Эриксоном” (Zeig, 1980a).
Эриксон не сразу согласился встретиться с Барби. Во время первого телефонного разговора с ее матерью, он сказал, что ему придется обдумать ситуацию. Когда она перезвонила ему через несколько дней, Эриксон согласился заняться этим случаем и попросил привезти ее дочь в Феникс.
В ходе двух первых интервью мать отвечала на большинство вопросов, которые Эриксон задавал Барби. На третий день мать пожаловалась, что тихое хныканье Барби не давало ей заснуть ночью. Эриксон поговорил с Барби, и девочка согласилась с тем, что заслуживает наказания за свой проступок. В частной беседе с матерью он попросил наказать дочь, заставив ее съесть двойную яичницу-болтунью. На том же сеансе, в присутствии Барби, он обратился к ее матери и попросил ее позволить Барби самой отвечать на вопросы.
В ходе последующих сеансов Эриксон рассказывал Барби истории. Эпизоды касались многих жизненных ситуаций, и некоторые из них были связаны с детством Эриксона. В каждой истории упоминалась еда. После двухнедельного пребывания в Аризоне мать предложила Барби посетить Большой Каньон. Эриксон сказал Барби, что намерен заботиться о ее здоровье, и взял с нее обещание, что она будет чистить зубы и полоскать рот дважды в день. Он сказал, что Барби может пользоваться любой фтористой зубной пастой, но рот она должна полоскать лишь рыбьим жиром.
На следующем сеансе Эриксон коснулся проблемы веса ее матери, который, как ему казалось, был ниже нормы. Он велел Барби немедленно сообщать ему, если мама не вычистит свою тарелку дочиста. Однажды Барби сказала, что забыла рассказать Эриксону, что мама не доела свое блюдо. Эриксон наказал их обеих, заставив прийти к нему и съесть сэндвичи с сыром.
Барби и ее мать согласились с Эриксоном, что, прежде чем покинуть Феникс, они должны набрать заданный вес. Эриксон предложил на выбор несколько значений веса, и Барби сделала свой выбор. Когда они достигли своей цели, в Феникс приехал ее отец с остальной семьей. Эриксон упрекнул его за то, что тот не добирает примерно пяти фунтов веса, а это могло оказывать пагубный эффект на Барби. Вот как он общался с другими членами семьи и самой Барби.
“Я подозвал двух старших отпрысков и спросил: “Когда Барби впервые почувствовала недомогание?” Они сказали, что примерно год назад. “Как это выглядело?” Они ответили: “Когда кто-то из нас предлагал ей еду, фрукт, конфетку или гостинец, она всегда говорила, что не заслуживает этого, и просила оставить себе. Мы так и делали”. Итак, я зачитал им Акт о нарушении закона, обвинив их в лишении сестры ее конституционных прав. Я пояснил им, что Барби имеет право получать подарок, независимо от того, как она намерена его использовать. Даже если она выбросит его. “Вы, эгоисты, оставляли подарки себе лишь потому, что она говорила, будто не заслуживает их. Вы ограбили свою сестру, отняв у нее право получать подарки”. Они получили заслуженный выговор. Я отослал их и пригласил Барби.
Я сказал: “Барби, когда ты впервые начала чувствовать недомогание?” Она ответила: “В марте прошлого года”. Я спросил: “Как ты это показывала?” Она сказала: “Ну, когда кто-нибудь предлагал мне какую-нибудь еду, фрукт, конфетку или гостинец, я всегда говорила, что не заслуживала это, и просила оставить себе”. Я сказал: “Мне стыдно за тебя, Барби. Ты ограбила своих близких и родителей, лишив их права давать тебе что-либо. Мне все равно, что ты делала с подарками, но у других действительно было право дарить тебе подарки, и ты украла у них это право. Мне стыдно за тебя”.
И Барби согласилась, что следует позволять родителям и близким дарить ей подарки. Не с тем, что следует как-то использовать их, а с тем, что они имеют право дарить их ей, независимо от того, что она с ними сделает” (Zeig, 1980a).
Барби вернулась домой. Она присылала Эриксону фотографии, где было видно, что девочка поправляется. В каждом письме косвенно упоминалась еда. Барби набрала вес и поддерживала нужную форму.
Комментарий
Я могу лично прокомментировать этот случай, поскольку обсуждал его с Эриксоном и встречался с Барби. Возможно, Эриксон отказался встретиться с ними незамедлительно, чтобы повысить интенсивность ожидания и мотивации. Когда я спросил Эриксона, почему он позволял матери отвечать на его вопросы в течение двух дней, прежде чем наложил на это запрет, он ответил, что ждал, пока установится раппорт. Помимо этого, он хотел, чтобы модель сформировалась прежде, чем он произведет воздействие. Цель стратегической конфронтации матерью в присутствии Барби заключалась в том, чтобы мягко изменить отношение Барби к своей матери.
Часть ценностей Барби состояла в том, что она смотрела на еду как на нечто незаслуженное, как если бы заслуживала лишь одни наказания. Поэтому Эриксон не приписывал еде питательную ценность. Наоборот, он приписывал еде функцию наказания. Барби приняла воздействие, поскольку оно соответствовало ее собственной системе ценностей. Тем не менее, ее разум представлял еду как наказание, а тело должно было принимать ее как необходимое питание.
Эриксон использовал технику вкрапления (Erickson, 1966) с тем, чтобы вызвать внутренние ассоциации. В свои истории он вкраплял понятие еды вместе с другими социальными установками. Он хотел, чтобы Барби накопила значительный запас позитивных ассоциаций, прежде чем она начнет устранять дезадаптивные модели. Еда уже не могла служить предметом отвращения или рассматриваться как наказание. Изменение смогло произойти в результате того, что Барби установила контроль над ситуацией. Ей не было прямо сказано, когда или как изменить свое отношение к анокрексии. В ходе определенных воздействий ей отводилось некоторое дополнительное пространство, чтобы она могла сделать свой собственный выбор. Тем не менее, это было лишь “иллюзией альтернативы”. Барби делала выбор в рамках тех установок, которые определил Эриксон, и эти установки включали в себя лишь терапевтически благоприятные аспекты. Кроме того, поскольку Барби ценила роль “хорошей девочки”, она была вынуждена выполнять свои обещания и смиряться с “наказанием”.
Воздействие Эриксона, состоящее в предписании полоскать рот, было тщательно внедрено и осуществлено в пошаговом режиме. Эриксон вынудил Барби согласиться с тем, что гармонировало с ее системой ценностей. Это была замечательная идея — вынуждать девочку наполнять рот рыбьим жиром и не проглатывать его. Тем не менее, она не могла понять стратегический замысел предписания Эриксона. Он разрушал ее жесткие убеждения и начинал контролировать то, что проникало в полость рта.
Эриксон работал над тем, чтобы изменить социальную роль Барби. Она была Жертвой, но отказывалась играть роль Жертвы. Эриксон назначил ей роли Преследователя и Избавителя (Karpman, 1968), побудив сконцентрироваться на “проблемах питания” ее матери.
Терапия проводилась вместе с семьей. Тем не менее, Эриксон не встречался с семьей как с целым; он встречался с каждым индивидуально. Возможно, что Барби разыгрывала гротескную пародию на озабоченность родителей своим собственным весом. Именно этим объяснялось то, что Эриксон пожурил отца за его отношение к еде.
Что касается проблемы анорексии, то с ней связана особая форма пассивности. Сестры и братья Барби были с упреками выдворены из своей пассивности. Они уже не могли лишать свою сестру ее конституционных прав. (Выбор слова “конституционный” содержал в себе двойной смысл. Эриксон имел в виду не просто юридические права Барби, но также и ее психику.)
Эриксон всегда был рад подаркам и письмам, которые присылала ему Барби. Они продолжали переписку вплоть до кончины Эриксона в 1980 году. В каждом из своих писем она косвенно упоминала еду. Барби подарила ему куклу из яблока и посылала цветы, изготовленные из хлебного мякиша. Я полагаю, что Эриксон считал письма и подарки Барби “подтверждением” того, что его методы эффективны. Ее непроизвольные коммуникации соответствовали тому уровню, который он задал своими косвенными упоминаниями о еде.
Случай Барби увенчался успехом. Миссис Эриксон долгие годы поддерживала связь с Барби, прекрасно приспособившейся к жизни, — как в личном, так и в социальном смысле.
Как в случае Джо, так и в случае Барби, Эриксон использовал метод утилизации. Более того, он решал лечебные задачи, не особенно вдаваясь в тонкости терапевтического контракта с пациентом. В случае Барби Эриксон стремился побудить изменения в областях, куда его не приглашали, например, в социальной сфере. Для его подхода было характерно то, что вы могли не получить и половины того, о чем просили, но вдвое больше того, что ожидали.
Та манера, в которой Эриксон рассматривал отказ Барби принимать “подарки”, сохраняла ее автономию. Ей предписывалось не пользоваться подарками, а просто принимать их. Поскольку это отвечало ее системе ценностей, она не могла отрицать того, что подарки следует принимать. Тем не менее, принятие подарка — позитивный шаг по направлению к принятию пищи. Еще раз отмечу, что каждое минимальное стратегическое изменение представляет собой психотерапию. Обратите внимание на то, что общение Эриксона с Барби и ее родственниками не касалось еды; оно касалось “подарков”. Еда как таковая лишилась своей значимости и представлялась в форме “презента”.
