АСПСП

Цитата момента



Счастье не в том, чтобы делать всегда то, что хочешь, а в том, чтобы всегда хотеть того, что делаешь.
Зануда Л.Н.Толстой. Но ведь – прав!

Синтон - тренинг центрАссоциация профессионалов развития личности
Университет практической психологии

Книга момента



Помните старый трюк? Клоун выходит на сцену, и первое, что он произносит, это слова: «Ну, и как я вам нравлюсь?» Зрители дружно хвалят его и смеются. Почему? Потому что каждый из нас обращается с этим немым вопросом к окружающим.

Лейл Лаундес. «Как говорить с кем угодно и о чем угодно. Навыки успешного общения и технологии эффективных коммуникаций»


Фото момента



http://old.nkozlov.ru/library/fotogalereya/abakan/
Абакан

Михаил Решетников

Михаил Решетников. Психодинамика и психотерапия депрессий

Введение

Ссылки на беспрецедентный рост психопатологии и неутешительные прогнозы ВОЗ на ближайшие десятилетия в этой сфере стали уже общим местом, и мы не будем повторять их. Упомянем лишь, что, как прогнозируется, уже к 2020 году психические заболевания станут ведущими причинами инвалидизации населения планеты, при этом — униполярная депрессия займет второе место (после ишемической болезни) в первой десятке заболеваний, приводящих к инвалидности. Я напомню, что всего 10 лет назад, в 1990 году, по аналитическим данным Гарвардской школы здравоохранения, ВОЗ и Всемирного Банка, униполярная депрессия занимала лишь 4 место. В начале века таких больных было всего 0,15% от всего населения (хотя будет справедливо отметить, что тогда учитывались только госпитальные случаи). Но в 50-х годах XX века, когда психиатрия уже вышла за стены лечебниц, в популяции определялось лишь 2-5%  депрессивных пациентов. Сейчас тех, кто хотя бы раз в жизни пережил реальный депрессивный эпизод, уже около 30%, а к концу XXI века риск возникновения таких «эпизодов» в европейской популяции планеты, по прогнозам, приблизиться к 100%! Такая резкая динамика позволяет некоторым авторам говорить о своеобразной «большой эпидемии депрессий».

В рамках этой Летней Школы мы хотели максимально осветить современное состояние и современные представления о проблеме депрессий, ориентируясь, в том числе — на тех, кто еще только учится, и профессионально никогда не сталкивался с этой формой патологии. Поэтому я начну с определения понятий.

Определение понятий

История

Понятие «меланхолия», как медицинский термин, впервые встречается уже у Гиппократа (5 в. до н. э.). Русскими эквивалентами этого термина являются: тоска, уныние, отчаяние, хандра.2 Гиппократом же впервые были введены представления о меланхолическом темпераменте.

В последующем из 9 выделенных Клавдием Галеном (2 в. до н. э.) типов темперамента до нашего времени дошли только 4 основных: холерик, сангвиник, флегматик и меланхолик (в последнем случае обычно характеризуемый как предрасположенный к грусти, подавленности, робости и нерешительности).

Но на этом история подходов на основе темперамента не закончилась. Напомним, что слово «temperamentum» означает «надлежащее соотношение частей». По гуморальной гипотезе Гиппократа, у меланхолика в организме слишком много «черной желчи» (melanos chole» — откуда собственно и появился этот термин).

Затем, уже в наше время, на смену гуморальным теориям на какое-то время приходят и становятся очень популярными конституциональные, также апеллирующие к «надлежащему соотношению частей», но уже не внутренних жидкостей (желчи — chole, крови — sanguinus и слизи — phlegma), а — к строению тела. Самая известная классификация или конституциональная теория темперамента принадлежит Эрнсту Кречмеру (1888 – 1964).

Кречмер выделяет три основных типа конституции человека: астенический, соответствующий шизоидному типу личности или шизотимическому темпераменту; атлетический, конкордирующий с эпилептоидным характером; и пикнический или циклотимический тип, то есть — склонный к полноте, плотный, с широкой грудью, коренастый, с круглой головой и короткой шеей, в котором выделил два подтипа — гипоманический (веселый) и депрессивный (хмурый).

Современные представления

Современные представления об аффективных расстройствах во многом связаны с именем Эмиля Крепелина, в 1896 году выдвинувшего концепцию маниакально-депрессивного психоза — МДП (однако аналогичные идеи высказывались и ранее, в частности, Боне (1686), Фальре (1854) и др.). Крепелин исходил из того, что маниакальность и депрессивность — эти, казалось бы, мало похожие заболевания, тем не менее, нередко сочетаются и имеют много общего, в том числе — факторы наследственной предрасположенности, развития, симптоматики и течения. Но сегодня мы не будем говорить о мании. Темой нашей конференции является только один из видов аффективных расстройств — депрессия.

Что значит аффективные? Под термином «аффективные» понимаются любые расстройства настроения, протекающие или проявляющиеся (как бы) без видимой причины. А сам аффект — это внешнее, поведенческое выражение изменений эмоционального состояния. Но в отличие от обычных колебаний настроения, аффективные расстройства характеризуются утратой способности контролировать их и субъективным ощущением тяжелых, иногда невыносимых страданий.

Характерными для депрессивных состояний являются также снижение интереса к жизни и общей энергичности личности, чувство вины, невозможность на чем-либо сосредоточиться, нередко — отсутствие аппетита, появление мыслей о смерти (как способе избавления от страданий) и самоубийстве. Естественно нарушаются межличностные отношения, в том числе — семейные, сексуальные и профессиональные.

Я еще раз напомню, что существуют, по сути, две основных формы аффективных расстройств: маниакальные и депрессивные. И вначале это было как бы одно заболевание.

Однако в 1957 году Карл Леонгард, на основании глубоких клинических исследований и выявленных различий, преложил различать биполярную форму заболевания, то есть — когда имеются и депрессивная и маниакальная составляющая, и униполярную (или — монополярную) — проявляющуюся только депрессиями.

В медицине до недавнего времени депрессии разделяли на:

  • связанные с наследственной предрасположенностью или биологически обусловленные, и мало зависящие от внешних (социально-психологических) факторов (это так называемые «эндогенные» или «первичные депрессии», как правило, проявляющиеся как бы спонтанно, и имеющие более тяжелые проявления и течение);
  • возникающие в результате конкретных психических травм и стрессов, имеющие более мягкие клинические проявления и более благоприятное течение (их еще именуют «реактивными», «невротическими» или «вторичными»).

Такое разделение было достаточно уязвимым, так как то, что касается представлений о так называемых «эндогенных депрессиях» — может рассматриваться лишь как следствие ограниченности знаний и методов современной медицины, а апелляция к таким категориям как «отсутствие внешней видимой причины» не выдерживает критики, так как любые физиологические (эндогенные) факторы и вся сома по отношению к психике являются внешними.

В МКБ-10 состояния со сходной клинической картиной были объединены, и такие термины как «эндогенная» и «невротическая» практически уже не используются. Но одновременно понятие «невротическая депрессия» все чаще определяется как «дистимия» — то есть депрессивный невроз.

Эпидемиология депрессий

Униполярная депрессия, является наиболее часто встречающейся формой психических нарушений. Вероятность ее развития составляет 20% у женщин и 10% — у мужчин. Соответственно этому, униполярная депрессия наблюдается у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Существенное примечание: как свидетельствует мировая практика, лишь 20-25% больных депрессией обращаются за терапевтической помощью, и еще меньше — получают адекватное лечение. Причины достаточно очевидны: низкий уровень психологической и психиатрической культуры населения, с одной стороны, и — низкий уровень диагностической — психиатрической и психотерапевтической культуры врачей и психологов, с другой. Плюс — особые трудности при работе с такими пациентами. Наши американские коллеги активно исследовали последнюю проблему, и сделали весьма интересный вывод: при примерном равенстве оплаты терапевты предпочитают более легких и более успешных пациентов. Я думаю, что такая тенденция, возможно, будет и у нас, но мы будем стараться, чтобы она не стала доминирующей.

Униполярная депрессия может начинаться в любом возрасте, однако в 50% случаев — это возраст от 20 до 50 лет, то есть — активная возрастная группа. Чаще она встречается у разведенных и детей из неполных семей, и это понятно, так как семья — с одной стороны, это одна из самых важных терапевтических систем, а с другой, полная нормальная семья — это гарантия адекватного психосексуального развития ребенка. Тезис об особой роли родителей еще раз подтверждается тем, что даже при наличии полной семьи, в анамнезе депрессивных пациентов, как правило, выявляются существенные дефекты межличностных, преимущественно — эмоциональных отношений, недостаток любви, внимания и заботы со стороны значимых взрослых.

Депрессии чаще наблюдается у лиц с достаточно высоким социальным и материальным статусом, хотя это может быть обусловлено и доступностью адекватной диагностической, медицинской и психологической помощи для этой категории населения. Бедные, как известно, менее часто апеллируют к психотерапии. Различий в распространенности этого страдания в городах и сельской местности не установлено.

В связи со значительным расширением процессов иммиграции, было замечено, что униполярная депрессия чаще встречается у эмигрантов (в том числе наших бывших соотечественников в США, Германии и Израиле).

Имеются убедительные и обоснованные данные, что у участников боевых действий депрессии выявляются в 64% случаев, и входят в структуру посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

В 6% случаев у женщин и 3% — у мужчин депрессия требует стационарного лечения. Больные депрессией «поставляют» 60% всех суицидов.

Экономика депрессий

Общепризнанно, что депрессия всегда является тяжелым психическим, физическим и экономическим бременем, как для самого пациента, так и для его близких, впрочем, как и общества в целом.

К сожалению, здесь мы имеем экономические данные только по США и только по краткосрочной терапии. 15 сеансов психотерапии у врача-психиатра в среднем стоят 1300 долларов, у психолога — 1000 долларов. При комплексной терапии, то есть — при периодических консультациях и назначении медикаментозного лечения психиатром в сочетании с психотерапевтической работой психолога — стоимость увеличивается до 1500-1600 долларов (данные получены в результате обобщения почти 2000 случаев).3

С нашей точки зрения — весьма достойная оплата. Я понимаю, что многие желали бы иметь такую же. Но здесь нужно учитывать, что экономический уровень и уровень жизни в США и России отличаются примерно в 15 раз. Таким образом, средняя оплата американского специалиста в 66 долларов за сессию соответствует нашей в 4 – 5 долларов, то есть — примерно 150 рублей. Почему я уделяю этому столько внимания? Я иногда замечаю, что некоторые психотерапевты в своих запросах ориентируются на западный уровень или на стандарты современных российских бизнесменов. С такими запросами нужно идти в бизнес, а не в психотерапию (кстати, наши российские бизнесмены также зарабатывают в среднем в 10 раз меньше своих американских коллег). Мы избираем эту профессию, потому что любим ее, и она нас кормит. Но это не та сфера, где можно быстро разбогатеть. Более того, в наших материальных запросах, в соответствии с профессиональной этикой, мы всегда больше ориентируемся не на (безусловно, важный) финансовый интерес, а на ту потребность в помощи, которую демонстрируют наши пациенты. Тем не менее, мы исходим из того, что современный уровень оплаты квалифицированной психотерапии в мегаполисах России составляет от 10 до 20 долларов, а в других городах — около 5 – 7 долларов за одну сессию.

Второй вопрос — приносит ли терапия какие-либо экономические дивиденды депрессивному пациенту? При экономическом анализе 470 несвязанных случаев депрессии американскими специалистами было установлено, что среднегодовая экономия средств пациента (в связи со снижением показателя его нетрудоспособности) составляет около 900 долларов,4 что, в целом, сопоставимо с упомянутыми выше затратами на лечение.

По современным данным, средние сроки лечения депрессий составляют от 6 до 12 месяцев. При тяжелых случаях — терапия может длиться годы.

Этиология и патогенез

Биологическая теория депрессий

Биологическая теория депрессий связывает их развитие с нарушениями в нейроэндокринной регуляции, особенно часто — с норадреналином и серотонином. Фактически, все антидепрессанты создаются в расчете на эту «мишень», и в большинстве случаев являются ингибиторами рецепторов, чувствительных к этим нейромедиаторам. Уязвимость таких подходов состоит в том, что, как уже отмечалось, эмоциональное состояние при этом оценивается как функция мозга. Мы же исходим из того, что по отношению к психике мозг является такой же сомой, как и любая другая ткать организма, хотя и гораздо более значимой. И между психикой и биологическими нейрорегуляторными структурами и механизмами существуют все те же психосоматические отношения. То есть, депрессия, как психологический фактор, может изменять нейроэндокринную регуляцию, и, соответственно, наоборот.5

Среди других эндокринных и биохимических факторов, обычно упоминаемых в связи с депрессиями, заслуживают упоминания, такие как: нарушения в системе кальциевого обмена, гипотиреоз, понижение уровня тестостерона у мужчин и некоторые другие. Хотя, что было первичным — депрессия или эти изменения всегда остается вопросом. Тем не менее, комплексный подход, комплексная диагностика и комплексная коррекция — безусловно необходимы.

Генетическая составляющая

Генетический фактор является общепризнанным, но — преимущественно — для биполярных расстройств (то есть — МДП). Около 50% страдающих МДП имеют хотя бы одного родителя с признаками аффективных нарушений. Роль генетического фактора в развитии униполярных депрессий исследована значительно меньше, и веских доказательств его значимости пока нет.

Маленькое отступление: почему все-таки женщин больше?

Этому есть много объяснений. Мы попытаемся привести лишь некоторые. Гормональные отличия уже упоминались (уровень тестостерона), и мы практически опустим их. Но, безусловно, что генетические и гормональные детерминанты, а также социальное разделение ролей создают ряд принципиальных различий. Они многочисленны и, вероятно, еще до конца не исследованы. Например (апеллируя к недавнему докладу д-ра С. Гингер),6 женщины слышат в 2 раза лучше мужчин, они воспринимают гораздо больше нюансов эмоциональной окраски речи, имеют склонность делиться своими чувствами и переживаниями, а мужчины, наоборот, стремятся контролировать свои чувства.

Учитывая то, что женщины имеют склонность делиться своими чувствами и переживаниями, а мужчины, наоборот, стремятся контролировать свои чувства, при работе с этими пациентами тактики терапевта всегда принципиально различны. Женщину нужно терпеливо слушать, не пытаясь решать ее проблемы за нее, а мужчину нужно побуждать больше говорить и выражать свои чувства, в том числе — демонстрируя, что терапевт это делает: говорит и выражает свои чувства.

Вопреки широко распространенному мнению, многие специалисты отмечают, что мужчины более эмоциональны, но патерналистская культура принуждает их контролировать свои чувства, за что они платят большей частотой психосоматической патологии. У мужчин лучше развито пространственное и логическое мышление, а у женщин — интуиция и чувство времени. У женщин в 10 раз больше рецепторов кожи, и естественно, что они более ориентированы на телесность в целом (в отличие от мужчин, «настроенных» преимущественно на генитальность), обоняние женщины также в десятки раз превосходит мужское, а в период месячных — даже в 100 раз, у мужчин лучше зрение, и это одна из их эрогенных зон и т.д. Женщины чаще говорят, не задумываясь, а мужчины чаще действуют подобным образом, хотя и демонстрируют «типично мужское» глубокомыслие (естественно, это проявляется и в терапии). Женщины, которые несчастливы в личной жизни, чаще имеют профессиональные проблемы. У мужчин — личные (в том числе семейные и сексуальные) проблемы чаще являются производными от профессиональной неуспешности. Женщинам вначале нужна интимность отношений, чтобы получить полное удовлетворение от сексуальности, а мужчина — в большинстве случаев приходит к интимности через сексуальность…

К этому следует добавить еще (не менее значимые для психопатологии) различия, обусловленные социальными ролями, навязанными культурой, а также такой особый фактор, как психофизиологическое напряжение, связанное с беременностью, вынашиванием, родами и вскармливанием. Послеродовые депрессии — нередкий вариант этого страдания.

Современная наука считает, что примерно 30% личности детерминировано наследственностью (генетическим кодом), еще 30% — спецификой внутриутробного развития. И только 40% наших различий являются приобретенными: усилиями родителей, социума, учителей и нас самих.

Клинические признаки и симптомы

Диагностика

В настоящее время общепринятой в психиатрии является диагностика по 9 основным критериям, из которых для установления клинического диагноза должны одновременно присутствовать, по меньшей мере, в течение двух недель, как минимум, пять, в частности:

1) снижение настроения в течение большего времени суток,

2) снижение чувства удовольствия от жизни и интереса к ней,

3) изменение аппетита и значительная потеря массы тела (более чем на 5%),

4) бессонница в сочетании с чувством повышенной сонливости,

5) ажитированное поведение или замедление всех поведенческих реакций,

6) чувство отсутствия или резкого снижения общей энергичности,

7) ощущение собственной неполноценности и постоянное чувство вины,

8) невозможность на чем-либо сосредоточиться, нерешительность,

9) периодически возникающие мысли о смерти.

Поведенческие эквиваленты

Поведенческие эквиваленты депрессии хорошо известны, и этот диагноз легко ставят даже не специалисты. Жалобы на плохое самочувствие, отсутствие энергии и желаний, повышенную психическую и физическую утомляемость, снижение аппетита, вялость, трудности концентрации на чем-либо и склонность к уединению — могут быть отнесены как к ситуациям транзиторной депрессии, так и к первым предвестникам более тяжелой. Характерно, что при хронификации процесса пациенты начинают испытывать трудности в том, чтобы хоть как-то определенно квалифицировать свое состояние, ибо, чаще всего, оно очень неспецифично, и одновременно — существенно отличается от всех других. Жалобы на «тяжелый камень» на душе или на сердце, полное бесчувствие, невыносимую пустоту или тяжесть в голове, утрату яркости восприятия окружающих, мира и природы («краски как будто стали тусклее», «контуры нечетки», «все, как в тумане»), а также полное отсутствие возможности заниматься какой-либо деятельностью (особенно — интеллектуальной) — наиболее типичны. Некоторые авторы определяют это состояние как «витальную тоску». Очень быстро к этим признакам присоединяются нарушения в сфере влечений, в первую очередь — сексуальных (снижение или даже «блок» либидо в сочетании с «потускнением» оргазма или его отсутствием, и резким усилением негативного эмоционального фона после, как правило, характеризуемых как «навязанные», сексуальных отношений). Никакие события, которые раньше могли бы восприниматься как радостные, включая удовлетворение некогда страстно желаемого, не могут что-либо изменить. Скорбь и печаль постоянно присутствуют во взгляде и даже в вымученной улыбке, уголки губ опущены, губы большую часть времени плотно сжаты — бледные и сухие (жалобы на сухость во рту обычно также присутствуют). Брови сдвинуты, нередко с характерной складкой между ними. Весьма характерна поза, как бы свидетельствующая о желании занять как можно меньше места в этом мире: голова и плечи опущены, локти прижаты к туловищу, руки сложены вместе на сжатых коленях. Ответы на вопросы обычно замедленные, односложные, голос приглушенный. Ориентация во времени и месте, а также собственной личности, также как и память на прошлые события, как правило, сохранена, но могут быть затруднения в фиксации текущих событий, включая забывание только что заданного вопроса. Это типичное состояние может периодически сменяться «взрывами тоски отчаяния» с характерным «угрюмым» психомоторным возбуждением, стонами, рыданиями, попытками причинить себе боль или даже увечье, вплоть до суицида.

Состояние депрессии особенно мучительно утром, и легче переносится в вечернее время. Несмотря на то, что пациенты до обращения к терапевту, как правило, уже не раз переживали острые депрессивные «атаки» с более или менее благоприятным исходом, каждая последующая ощущается ими как самая тяжелая («так плохо еще никогда не было») и с уверенностью, что «теперь это уже никогда не пройдет».

Изредка встречаются бредоподобные сверхценные идеи или идеи вины, а также слуховые галлюцинации, обычно — порицательного содержания.

Скрытые депрессии

По обоснованным данным, принято считать, что распространенность скрытых депрессий7 превосходит обычные (явные варианты) в 10-15 раз. При этой форме преобладающими являются сомато-вегетативные расстройства различной локализации, а клиническая картина самой депрессии (во всем ее многообразии) — обычно выражена гораздо слабее. Такие пациенты, как правило, обращаются к врачам общей практики, и — по оценкам ВОЗ — поставляют до 40% посещений врачей-интернистов. В результате уже упомянутой недостаточной психиатрической и психотерапевтической культуры (не только общества, но и врачей) такие пациенты подвергаются многочисленным обследованиям, результат которых в ряде случаев легко предсказуем: «Патологии не выявлено», — о чем пациент обычно информируется с дополнением: «Это у вас субъективное». Но пациенту мало пользы от того — субъективна или объективна (с внешней точки зрения) его боль: для него она всегда объективна. Назначаемое в большинстве таких случаев лечение (иногда — самыми мощными и далеко не безвредными) препаратами, естественно, не приносит улучшения (и начинается поиск других препаратов). Здесь также наблюдается та же динамика: симптомы соматизации более выражены утром, а к вечеру состояние улучшается. Характерен также сезонный характер соматизации: обострения осенью и весной c последующими спонтанными ремиссиями. Скрытые депрессии в юношеском возрасте часто приводят к различным вариантам зависимого поведения (куда могут быть отнесены: несоответствующая возрасту повышенная апелляция к заботе родителей, наркомании, алкоголизм, компьютерные игры, интернет и т.д.), а также — могут проявляться в форме асоциального поведения, промискуитета и «ситуациях ухода» (из дома, школы, вуза, своей возрастной или социальной группы и, как крайний вариант — из жизни). Суицидоопасность скрытых депрессий не сильно уступает ее клиническим вариантам.

Психосоциальные составляющие патологии

Многие исследователи отмечают связь развития депрессии с острыми и хроническими стрессами. В значительной степени это может быть обусловлено тем, что большинство пациентов так или иначе «датируют» начало депрессивного эпизода конкретной ситуацией или тем или иным негативным фактором. Но… — так как те же факторы и аналогичные ситуации в других случаях оказываются более или менее адекватно преодолимыми, можно предполагать, что эти факторы лишь «запускают» уже присутствующие патологические механизмы и реакции.

В медицине считается, что пока не установлено ни одной личностной характеристики, которая была бы специфичной для развития депрессии.

Социо-культуральные и цивилизационные аспекты

Я здесь буду чрезвычайно краток, так как это очень специфическая тема, и ей будет посвящена отдельная публикация, поэтому только отмечу, что, как и в большинстве других форм психопатологии, мы наблюдаем здесь существенные изменения в процессе социо-культурной динамики и значительный клинический патоморфоз депрессий — с явным ростом непсихотических форм этого страдания.

В этом разделе стоит также упомянуть такие дополнительные факторы, как децентрализация (и снижение доступности) психиатрической и психотерапевтической помощи, экономическая депрессия (по отношению к которой клиническая является не только синонимом), коррупция, экологические и социальные кризисы, экономическое расслоение населения, децивилизация культуры, «утрата корней», этнические и другие проблемы, каждая из которых может быть предметом самостоятельного исследования.



Страница сформирована за 0.62 сек
SQL запросов: 192