Психотерапия депрессий
Этот раздел требует повторного обращения к вопросам этиологии и патогенеза, так как психотерапия, сколько бы мы не пытались уложить ее в прокрустово ложе медицины, оперирует принципиально иными категориями и иным понятийным аппаратом.
Психогенез депрессий
Бихевиоральные подходы
В поведенческой психотерапии при объяснении депрессии нередко апеллируют к так называемому «выработавшемуся чувству беспомощности». В частности, приводятся опыты с животными, которые подвергались ударам электрическим током, которых нельзя было избежать. При длительном воздействии такого экстремального раздражителя, после краткого периода избегания, животные прекращали такие попытки, и демонстрировали полную беспомощность, сходную с аналогичным состоянием у депрессивных пациентов. Из этих же представлений исходят и принципы поведенческой терапии, где считается (и подтверждается исследования приверженцев этого направления), что депрессия уменьшается, если пациенту удается внушить чувство контроля над ситуаций и убедить его в способности справляться с ней. Мой личный терапевтический опыт не убеждает меня в адекватности этих подходов, но, не являясь специалистом в области бихевиоризма, я не буду их оспаривать.
Когнитивные концепции
Когнитивные концепции связывают развитие депрессии с заниженной самооценкой, предрасположенностью к пессимизму и демонстрации чувства беспомощности, а также неадекватными оценками негативных жизненных ситуаций. Соответственно, терапия направлена на коррекцию этих факторов.
В когнитивной психологии хорошо известна так называемая триада А. Бека: 1) негативное отношение к самому себе («дела идут плохо, потому что я плохой»), 2) негативная интерпретация жизненного опыта («все всегда было плохо»), и 3) пессимистический взгляд на будущее («ничего хорошего не будет» — ожидание неудачи). Как мы увидим далее, здесь нет существенно нового, по сравнению с концепцией Фрейда. Использование когнитивного подхода возможно в рамках рациональной терапии, но также представляется мне малоэффективным.
Гештальт
Я не являюсь также специалистом в области гештальт-терапии, и мои сведения об этой сфере более чем скудны. Я знаю, что автор этого метода Фриц Перлз был психоаналитиком, и при весьма поверхностном знакомстве с его концепцией (впервые сформулированной в 1942 году) не уловил чего-то существенно для меня нового. Я не могу не признать, что это качественно иная философская система, хотя и созданная на основе психоанализа, я не могу не видеть иного понятийного аппарата, но за ним также же легко угадывается аналитический аппарат и подход.
Психодинамические подходы (краткое изложение)
В этом разделе вряд ли уместно повторять положения теории Фрейда о структурной и динамической организации психики. Я лишь еще раз напомню, что все эти структуры — бессознательное, Эго или Я, как непосредственная презентация личности, и Супер-эго, как структура совести или интроецированного образа родителя, являются гипотетическими, но наша практика многократно подтверждает, что эти гипотезы адекватны тому, что мы видим и с чем мы работаем у наших пациентов.
Зигмунд Фрейд и Карл Абрахам впервые связали возникновение депрессии с ситуацией утраты объекта. В результате возникает регрессия к ранним стадиям психосексуального развития, в данном случае — именно к той стадии, на которой возникла патологическая фиксация, и в частности — к орально-садистической стадии, когда все влечения младенца концентрируются на материнской груди — этом первичном и сама важном объекте. Я напомню также одно из самых известных изречений Фрейда, что два базисных чувства встречаются у материнской груди — любовь и голод. Утрата объекта в первую очередь бьет именно по этим чувствам.
Одновременно с этим утраченный объект интроецируется в Эго, расщепляя его как бы на две части: собственное Эго пациента, и часть Эго, которая практически полностью идентифицируется с утраченным объектом, что (в свою очередь) вызывает фрагментацию и потерю энергии Эго.
Супер-эго, реагируя на это, усиливает «давление» на Эго (выражаясь общепсихологическим языком — на личность), но в результате утраты интеграции и дифференцированности последнего, Эго начинает реагировать (на это давление) большей частью как Эго утраченного объекта, на который проецируются все негативные и амбивалентные чувства пациента (а «отколовшаяся» часть, принадлежащая собственному Эго — обедняется и опустошается). Как следствие, негативные чувства, направленные на утраченный (воспринимаемый как предательский, гадкий или даже мерзкий) объект, концентрируются на самом себе.
Несколько слов о понятии «объекта». В психоанализе объект может обозначать субъекта, часть субъекта (например, такой частичный объект как материнская грудь) или другой предмет (например, соску) или часть предмета. Но, употребляя термин «объект», мы всегда подразумеваем его особую ценность (вначале для младенца, а затем — и для взрослого). Объект всегда связан с влечением или удовлетворением того или иного влечения, всегда аффективно окрашен (любовью или ненавистью), и имеет устойчивые (с точки зрения реальности или психической реальности) признаки.
Психодинамика депрессии
Фрейд о меланхолии8
Фрейд писал не только высокохудожественным, но и достаточно сложным для обыденного восприятия языком. Я попытаюсь немного упростить его изложение, таким образом, чтобы оно могло быть воспринято не только аналитически ориентированными специалистами, но и широкой терапевтической аудиторией.
Периодические расстройства настроения, когда уместен вопрос: «Ты чем-то расстроен?» — знакомы каждому. У этих расстройств есть та или иная, и обычно — рациональная, поддающаяся анализу и объяснению, связь с той или иной ситуацией или психической травмой. В такие периоды человек чувствует или даже демонстрирует снижение общей энергичности, некоторую заторможенность, погруженность в себя, определенное застревание на кокой-то психотравмирующей теме с явным ограничением интереса ко всем другим, склонность к уединению или наоборот — обсуждению этой темы с кем-то близким. Конечно, при этом страдает и работоспособность, и самооценка, но мы сохраняем способность действовать и взаимодействовать с другими, понимать себя и других, включая причины своего плохого настроения, а также (в рамках сложившейся культуры) — стараемся не проецировать свое состояние на окружающих («это не их проблемы»).
В этих случаях, как правило, никому не приходит в голову обращаться к врачу или психологу. И в типичной бытовой ситуации, через некоторое время мы забываем: и о своем расстройстве, и о ситуации, которая стала ее причиной. И даже в тех случаях, когда мы продолжаем помнить о ней, она уже не вызывает у нас ощущения страдания. Такое поведение не воспринимается в качестве патологического, так как у него всегда есть причина и конкретное объяснение.
В отличие от этого меланхолия (в данном случае — термин «меланхолия» эквивалентен «тяжелой депрессии») является качественно иным состоянием. Фрейд отмечает, прежде всего, утрату интереса ко всему (внешнему миру), всеобъемлющую заторможенность, неспособность к какой-либо деятельности в сочетании с понижением чувства собственного достоинства, которое выражается в бесконечном потоке упреков и оскорбительных высказываний по поводу собственной личности, в отдельных случаях — перерастающее в бредоподобное чувство вины и ожидание наказания (за свои реальные или фантазийные прегрешения, которым, по ощущениям пациента, нет прощенья).
Фрейд называет это «величественным обеднением Я», и отмечает, что если при скорби «мир становится бедным и пустым», то при меланхолии таким становится само Я.
Пациент подает себя как исключительно мерзкого, ни на что не способного, даже «отвратительного», и нередко удивляется тому, что терапевт связался и возится с таким недостойным человеком, как он. При этом страх, что терапевт в своем добром отношении неискренен, и воспринимает пациента столь же негативно, и думает о нем также точно, как и он сам, создает огромное сопротивление переносу.
Действительно — очень трудно общаться с такими пациентами, и если Вам не знакомо или не понятно то, как они страдают, вряд ли вы сможете выдержать то всеобъемлющее недоверие, нескрываемый негативизм и пессимизм, которые они будут проецировать на Вас и вашу работу.
Дополним это примечание тем (и Фрейд также говорит об этом), что совершенно бесполезно убеждать пациента в том, что это не так, ибо пациент бесконечно уверен, что все обстоит именно таким образом, как он представляет в своем восприятии, в своих установках и в своем рассказе.
У терапевта здесь всегда есть опасность совершить «когнитивную ошибку», но для всей последующей терапии гораздо важнее — избежать ее: ибо вовсе не «болезненное воображение» является причиной страдания пациента (хотя не только терапевт, но и сам пациент иногда так думает), а следствие тех внутренних (большей частью бессознательных) процессов, которые, по сути, «пожирают» его Я.
Следующая специфика депрессивного пациента. Большинство из нас имеют массу слабостей, комплексов, непристойных и недостойных мыслей. Но мы прилагаем массу усилий, чтобы скрыть их от окружающих, наделяя одновременно и себя, и этих окружающих достаточно весомой массой достоинств. Меланхолик наоборот — не скрывает, а выпячивает свои недостатки (общие для него и для нас всех). Но мы всегда легко замечаем, что между его масштабным (всеобъемлющим) уничижением и его реальной личностью нет соответствия… Хотя это знание и мало помогает нам в терапии.
Главное, что сразу бросается в глаза большинству специалистов, что пациент производит впечатление терзаемого болью, чувством вины и раскаяния человека. Но это не впечатление, а реальность — это так и есть! Хотя и здесь есть специфика, которая не сразу бросается в глаза. В отличие от обычной или обыденной реакции раскаяния, которая, я думаю, также многим знакома, у меланхолика нет стыда перед другими (еще раз напомню — за свои реальные или фантазийные прегрешения). Наоборот, он находит особое удовлетворение именно в последовательной, если не сказать жесткой и жестокой самокомпрометации.
Это специфика (в рамках психодинамической концепции) позволила сделать вывод, что все эти упреки относятся не совсем к нему, или даже — совсем не к нему. И Фрейд дает ответ на вопрос: почему это происходит?
Он связывает это с уже упомянутой фрагментацией Я, при этом одна часть Я противопоставляет себя другой, критически оценивает ее, принимая ее за некий объект (точнее — утраченный объект), тогда как вторая часть Я практически полностью идентифицируется с этим утраченным объектом. Постепенно эта критическая инстанция смещается в Сверх-Я, что еще более усиливает тяжесть страдания.
Обобщая такие болезненные ситуации, Фрейд объединяет их понятием утраты, и связывает их с желанием чего-либо, ситуационно или вообще — не достижимого. К этому тезису мы еще вернемся.
В этой же работе «Скорбь и меланхолия»,9 Фрейд обращает внимание на ускользавшую ранее от внимания исследователей «утрату способности любить», и на то, что в отличие от скорби, когда есть реальная утрата кого-то близкого и дорогого или чего-либо ценного или даже бесценного, меланхолия, то есть депрессия, вовсе не обязательно апеллирует к реальным утратам или, как отмечает Фрейд — в большинстве случаев «нельзя точно установить, что именно было потеряно». И сам пациент этого не знает. То есть, по образному выражению Н.М. Савченковой10 , речь идет не о «лишенности обладания», а об «обладании лишенностью».
Ценность этого «обладания» особенно сильно проявляется на заключительных этапах терапии, так как «обладание лишенностью» — это все-таки — «обладание» чем-то, в некотором смысле — последняя возможная форма обладания, связанная с утраченным объектом, а терапевт (пусть и с благими намерениями) выступает в роли того, что хочет «отобрать» «и это последнее».
Иногда утрата может быть даже известна пациенту, но здесь также имеется весьма специфическая особенность: он может знать, кого или что он потерял, но он не может сколько-нибудь адекватно описать (и, соответственно, не понимает) — что он утратил? Это последнее что, таким образом, принадлежит бессознательному (в отличие от скорби, когда утрата вполне осознаваема).
Фрейд также говорит о том, что если обычная человеческая скорбь следует принципу реальности, то меланхолия идет путем парадокса. При скорби (в результате потери близкого человека, социального или материального статуса, родины и т.д.) психическое состояние и потеря интереса понятны, при меланхолии — это всегда загадка.
При болезненной меланхолии ослабевает или даже утрачивается важнейшая из функций Я — функция тестирования реальности, без адекватности которой само существование личности превращается в нечто ирреальное.
Нарушается сон, меланхолик как бы входит в бесконечное бодрствующее состояние, но одновременно стирается грань между этим заторможенным бодрствованием и ночными грезами. Меланхолик не то чтобы не может уснуть, а — в некотором смысле — просто перестает просыпаться.
Как уже отмечалось, в отличие от обычной скорби, при меланхолии резко снижается самооценка. Потоки самообвинений и бесконечного самоуничижения — наиболее частый вариант вербального материала у таких пациентов. При этом разубеждать пациента, повторим еще раз — бессмысленно, так как одна из составляющих его расстройства, как раз и состоит в убежденности, что все обстоит именно так, как он воспринимает. Я еще раз подчеркну — ему «не кажется», это не ошибка восприятия, а именно так оно и есть в его психической реальности.
Почему это происходит?
Фрейд отмечает, что если терпеливо слушать и анализировать самообвинения меланхолика, то очень скоро можно придти к выводу, что он говорит не о себе, и его слова самоуничижения гораздо больше относятся к тем, кого он любил или любит, или должен был бы любить, но не может. И, как правило, за этими словами всегда есть какое-то основание.
Одновременно Фрейд отмечает, что меланхолик начинает видеть наши общие — человеческие недостатки гораздо яснее, без какой-либо культурной цензуры. Но… практически все их относит к себе. Фрейд даже изумляется, говоря о том, что: неужели нужно было заболеть, что бы так ясно (почти психоаналитически) увидеть человеческую природу (без ее культурного обрамления)?
В своей фундаментальной статье Фрейд особенно подчеркивает, что причина меланхолии всегда имеет отношение к утрате какого-то объекта — воображаемого или реального, но — в терапии мы прежде всего видим утрату собственного Я пациента. Или — раздавленность, расщепленность (диссоциированность)11 этого Я.
Исходя из этих представлений и формулируется одна из возможных (или — точнее — одна из важнейших) гипотез: когда объект утрачен (или отношения с ним потерпели крах), но субъект не может оторвать от него свою привязанность (энергию либидо), эта энергия направляется на Я, которое в результате как бы расщепляется, а с другой стороны — трансформируется, отождествляясь с утраченным объектом. Таким образом, утрата объекта превращается в утрату Я. В результате утраты объекта как бы не происходит, либидо не смещается с этого объекта на другой, а «отступает в Я».
При этом все жизненные потоки как бы замыкаются в отношениях между Я и «суррогатным» объектом, или — если быть более точным: между фрагментом Я, принадлежащим личности, и фрагментом Я, идентифицировавшимся с объектом. Вся энергия концентрируется внутри, «изолируясь» от внешней активности. Но поскольку этой энергии много — она ищет выхода, и находит его, трансформируюсь в бесконечную душевную боль (боль — в ее исходном звучании, существующая безотносительно к чему-либо, так же как свет, материя и т.д.).
Вторая составляющая гипотезы Фрейда исходит из возникновения мощных агрессивных чувств, направленных на не оправдавший ожиданий объект. Но — так как последний остается объектом привязанности, эти чувства направляются не на объект, а опять же на Я, которое (под воздействием этих мощных чувств) расщепляется. И мы снова приходим к тому же выводу: утрата объекта превращается в утрату Я. При этом Супер-эго (инстанция совести) учиняет жесточайший и бескомпромиссный «суд» над собственным Я, как над этим, не оправдавшим ожидания, объектом.
Фрейд пишет: «…Концентрацию меланхолика на своем объекте постигла двоякая участь: отчасти она регрессировала к отождествлению, другая ее часть под влиянием амбивалентного конфликта вернулась на близкую к ней ступень садизма… Если любовь к объекту, которая не может прекратиться, тогда как сам объект покинут, нашла спасение в нарциссическом отождествлении, то по отношению к этому эрзац-объекту обнаруживается ненависть — обнаруживается в том, что его бранят, унижают, заставляют страдать и находят в этом страдании садистическое удовлетворение».12
Практически всегда в клинической картине присутствует еще один очень важный феномен: мысль о невозможности утраты становится более значимой и реальной, чем то: произошла ли (и — неважно — как давно) эта утрата или нет, или есть только угроза того, что она произойдет. В данном случае важно лишь то, что существовала и существует сильнейшая фиксация на объекте любви и привязанности, а также то, что эта любовь и привязанность никогда не были удовлетворены (или — пусть даже присутствует только угроза их удовлетворению).
Психодинамический подход исходит из того, что выбор этого объекта (в свое время) скорее всего осуществлялся на нарциссической основе, а следовательно — такой же может быть и идентификация с этим объектом, то есть — нарциссическая идентификация, но в «извращенном» виде: если объект покинул меня, то это потому, что «я слишком плох, отвратителен или даже омерзителен». При такой нарциссической идентификации возможен регресс даже к до-объектным отношениям, которые Фрейд образно определял как «дыру в психическом».
Это, вероятно, один из самых сложных компонентов гипотезы Фрейда, поэтому вернемся к этой идее еще раз. Объект бесконечно любим, и столь же нанавистен, он как бы покинут, и одновременно — не может быть покинут, его нет, но он присутствует (в инкорпорированной виде), и эта неотторжимая привязанность находит убежище в нарциссической идентификации. Эго пациента становится этим замещающим объектом, но в отличие от амбивалентных чувств к утраченному объекту, в отношении Я проявляется преимущественно только ненависть. Потребность в наказании и возмездии — бесконечны. Поэтому именно идентифицировавшееся с утраченным объектом Я заставляют страдать, и находят в этом страдании хоть какое-то удовлетворение. Все садистические тенденции обращаются на собственную личность. При этом садистический компонент, как уже отмечалось, перемещается в Супер-эго и обращается против Эго. Поэтому, в терапии апелляция ни к первому, ни ко второму, фактически — бесполезна. Само же страдание носит «конверсионную» природу: лучше быть неизлечимо больным, лучше полностью отказаться от какой бы то ни было активности, но только бы не проявить свою враждебность к объекту, который по-прежнему бесконечно дорог. Исходя из этого тезиса, чаще всего мы ищем и легко находим объект в ближайшем (значимом) окружении пациента. Но это знание также не облегчает терапию, а лишь позволяет объяснить некоторые характерные феномены переноса и регресса в процессе ее.
Регресс иногда смещается вплоть до орально-каннибалистической фазы, с бессознательным желанием поглощения (уже не психического, а «физического» инкорпорирования) объекта. И одновременно существует страх этого поглощения, которым, отчасти, может быть объяснен отказ от пищи и другие варианты ограничительного поведения.
Фрейд делает очень поэтичные сравнения: «тень [утраченного] объекта падает на Я» — и Я оказывается, таким образом, всегда в тени, в нем больше нет солнца. При этом утраченный объект как магнит притягивает все мысли и чувства, а так как его больше нет — он притягивает их в никуда. Вся сила привязанности к конкретному объекту трансформируется в болезненную привязанность к утрате, которая уже не имеет ни имени, ни названия.
В процессе терапии активируются то одни, то другие воспоминания, но все они отличаются своеобразной монотонностью, апелляцией к чему-то, что уже существует само по себе, и даже — вне связей с объектом. Это как бы негативный аффект в чистом виде…
Основными составляющими личности и бытия считаются тело, разум и душа. Эти структуры, безусловно, взаимосвязаны, но каждая — обладает определенной автономностью. Когда мы говорим о меланхолии, мы неизбежно смещаемся в аффективную сферу, сферу души, сферу бессознательного, где сознательное Я уже бессильно, где нет рационального,13 и где существуют только любовь и ненависть в их бессознательной недифференцированности и исходной необъятности. Когда нет души или когда она расколота, разум и тело — полу-одушевленны. И в этой ситуации уже не Я управляет аффектами, а они управляют Я.
Фрейд отмечает, что меланхолический комплекс «ведет себя как открытая рана». То есть, он не защищен от внешних «инфекций» и исходно болезнен, и любые осложнения, а то — и просто «прикосновения» (пусть даже вообще никак не связанные с утраченным объектом) лишь усугубляют ситуацию и возможность заживления этой раны. Терапия — это также вариант «прикосновения», которое должно быть максимально деликатным, и в ряде случаев — требует предварительного обезболивания. Как я уже неоднократно говорил и писал, психоанализ не против психофармакологии, он против ее необоснованного, изолированного и бесконтрольного применения.
В конце своей фундаментальной работы Фрейд отмечает, что эта бесконечная борьба амбивалентных чувств постепенно может истощаться, и параллельно ослабевает фиксация либидо на объекте. Второй обозначенный Фрейдом механизм состоит в том, что процесс в бессознательном, как бы, в режиме некой «саморегуляции», заканчивается после того, как объект наконец теряет ценность и может быть брошен.
Увы, эти выводы не много добавляют к нашим знаниям, и особенно — в отношении прагматических знаний, позволяющих хоть как-то проецировать их на терапию. Фрейд и сам сознает это и пишет на последней странице своей работы: «У нас нет представления о том, какая из этих двух возможностей обычно или преимущественно кладет конец меланхолии…», имея в виду в данном случае — вне терапии.
Фрейд практически не писал о терапии, так как считал, что ориентация на технику всегда идет в ущерб пониманию психодинамики, которая имеет некоторые общие закономерности, тем не менее — всегда чрезвычайно индивидуально представлена в конкретном случае. Но, вероятно, аудитория была бы сильно разочарована, если бы мы закончили этой констатацией. И, безусловно, мы еще обратимся к психотерапии депрессий, но вначале кое-что дополним к пониманию ее психодинамики, апеллируя к более поздним работам классиков.
Карл Абрахам
Карл Абрахам рассматривал депрессию с точки зрения психологии развития и пытался понять депрессию в контексте «истории развития либидо», то есть — истории влечений.
Он, в частности, отмечал, что для депрессивных пациентов типичной является история жизни, когда в раннем детстве они сталкиваются с трудностями, связанными с появлением в семье второго ребенка. Но типичны также и случаи, когда в жизни людей имели место реальные утраты. Лишение в раннем возрасте одного или обоих родителей вследствие смерти, болезни или развода, или даже в результате простого отсутствия последних, может привести в действие механизм «поглощения», с помощью которого ребенок пытается справиться с болью утраты. Еще раз вернемся к термину «поглощение». Что это значит? Происходит интроекция объекта любви, и далее человек может находиться всю жизнь в противостоянии с интроецированным объектом (и всеми последующими значимыми объектами эмоциональной привязанности).
На психоаналитическом конгрессе в Веймаре в 1911 году Абрахам говорил также о связи депрессии с неудовлетворенными желаниями. Депрессия возникает вследствие отказа от желанного, но недостижимого объекта, который не может дать ожидаемого удовлетворения. Нелюбимый или недолюбленный (или воспринимающий себя таковым) человек, как следствие, оказывается неспособным любить и …разочаровывается в жизни, до тех пор пока ему не удается приобрести более позитивный опыт. Этот новый позитивный опыт и является одной из задач терапии.
Абрахам признавал центральным моментом депрессивного процесса борьбу противоречивых импульсов любви и ненависти. Другими словами: любовь — не находит отклика, а ненависть, вытесненная вовнутрь, парализует, лишает человека способности к рациональной деятельности и повергает его в состояние глубокой неуверенности в самом себе. Характерно, что при депрессии личность чаще всего проецирует свою проблему вовне. Человек говорит: «Не я не способен любить, не я ненавижу, это другие меня не любят и ненавидят из-за моих (психических или физических) недостатков. Поэтому я так несчастен». Уже многократно упомянутая неспособность любить трансформируется в ненависть к другим. Для психодинамически ориентированного специалиста здесь нет ничего удивительного: пациенту всегда легче объяснить свою депрессию тем, что другие его не любят и ненавидят, чем понять, что это он сам не может любить, и находится под гнетом амбивалентных чувств, в которых ненависть всегда более очевидна. Но даже это бессознательное присутствие неспособности любить приносит тяжелейшие страдания, так как: любить и быть любимым — одна из величайших витальных потребностей. Невозможность реализовать эту потребность вызывает чувство неполноценности, которое — в свою очередь — дает множество поводов к самообвинениям, а также имеет ряд других последствий: межличностных, профессиональных и сексуальных.
