Методологические коллизии
Динамическая теория депрессии имеет свою историю, и весьма интересную, как я недавно обнаружил, благодаря работе Ульрики Мэй 18 . Как установила автор, несмотря на постоянные усилия Фрейда (начиная с 1890 года) разработать теорию депрессии, именно Абрахам первым преуспел в этом, при этом — за несколько лет до публикации «Скорби и меланхолии». Впервые новые подходы к отношениям «мать-сын» формулируются Абрахамом еще в 1911 году в статье «Джованни Сегантини. Психоаналитическое исследование», основной темой которой является понятие «плохой матери»19 и вытесненная ненависть к матери, как главный патогенный фактор в этиологии депрессии.
Ранние разработки Фрейда (1890 года) включали лишь несколько строк, где он отмечал, что меланхолия развивается вследствие психических факторов. В знаменитой рукописи об Эдипе (1897) Фрейд предполагает, что меланхолия возникает в результате вытеснения желания смерти, направленного на родителя того же пола (возникающего как следствие эдипальной ревности). Одновременно с этим Фрейд указывает на соматическую причину депрессии, так как последняя «приходит и уходит» с автономной регулярностью, чего не должно быть в результате психогении.
Я думаю, что было бы неверно не прислушаться к этому тезису и не учитывать соматический компонент депрессий, одновременно с этим — я еще раз повторю, не забывая и о психосоматических отношениях, и о более поздних представлениях, что психическая деятельность также имеет свою автономную периодичность, включая периоды творческого подъема, спада и… депрессий. Эта автономность (в рамках психосоматических отношений) может быть связана с сезонным колебанием уровня половых гормонов, на роль которых в переписке с Фрейдом указывал Флисс, а также с уже упомянутыми выше генетическими факторами, значение которых в этиологии депрессий обсуждалось в переписке Фрейда и Бинсвангера в 1909 году. В 1911 году выходит книга Штекеля «Неврозы…», где он также приводит описание случаев терапии двух депрессивных пациентов и утверждает, что в их основе лежали неразрешимые конфликты, касающиеся «мотивов любви». За год до этого, в 1910 году, в Венских психоаналитических кругах состоялась серьезная и длительная дискуссия «О студенческом суициде», где Штекелем в качестве одной их причин суицида было выдвинуто чувство вины вследствие желания смерти другому человеку: «Себя не убивает тот, кто не хочет убить другого или, по крайней мере, не желает смерти другому». В 1911 году выходит уже упомянутая работа Абрахама «Джованни Сегантини…», а в сентябре 1911 на III Международном Психоаналитическом Конгрессе Абрахам делает доклад «Психосексуальное основание состояний депрессии и экзальтации», который был опубликован в 1912 под названием «Заметки о психоаналитическом исследовании и лечении маниакально-депрессивного заболевания и подобных состояний». Эти публикации рассматриваются как первый вклад Абрахама в теорию и терапию депрессий. Примечательно, что Абрахам использует в этих работах для определения патогенной матери не только термин «плохая», но — с равной значимостью — «злая» и «грешная».
Что существенно нового в подходе Абрахама, и где он самым серьезным образом расходится с Фрейдом? Безусловно новой была гипотеза о ненависти к матери, так как в тот период времени Фрейд (в рамках постулированного им позитивного Эдипова комплекса) предполагал, что желания сына, направленные на мать, имеют преимущественно либидинальную природу и нежно-эротически окрашены (тревожность, враждебность, вина и желание смерти, опять же — в рамках ранней психоаналитической концепции — допускались лишь в отношении сиблингов или отца). Даже в исследовании Леонардо (1910), которого мать оставила в раннем возрасте, Фрейд даже не упоминает возможное чувство разочарования или обиды. Ранний Фрейд вообще предпочитал объяснения, не апеллирующие к индивидуальному опыту: «отсутствие пениса» и, как следствие, «зависть к пенису» — были для него объективными фактором, а «плохая мать» — нет. И даже в работе «Особый тип объектного выбора у мужчин» (1910), где анализируются ситуации, когда сын обнаруживает «неверность» матери, наслаждающейся сексуальными отношениями с отцом20 , Фрейд пишет о возможном моральном осуждении матери/женщины как «шлюхи», мать обесценивается, но эта черта все равно делает ее привлекательной: и здесь нет и намека на ненависть. Абрахам, напротив, возводит чувство разочарования в матери или в материнской любви в ранг самостоятельного патогенного фактора. Безусловно, Фрейд идеализировал отношения с матерью и даже не пытался анализировать вопросы раннего развития, оставаясь заложником своих индивидуальных ощущений и воспоминаний.
В начале 1911 года Альфред Адлер представил на обсуждение свою статью, где писал об агрессии и ненависти к матери, отрицая значимость либидо. Первичным фактором, по его мнению, является не любовь, а именно ненависть, а избыток любви к матери — это гиперкомпенсация первичной ненависти. Некоторые историографы психоанализа считают, что именно это обсуждение и повлекло исключение Адлера из Венского общества. Ульрика Мэй предполагает, что и разрыв с Юнгом имел ту же причину, а именно — он ознаменовался публикацией книги «Символы трансформации»21 (1911 – 1912), где мифологема «ужасной матери» или «страшной матери» встречалась неоднократно. Таким образом, Абрахам был не одинок в своей идее «плохой матери», но в отличие от других «отступников», он каким-то образом сумел удержаться в рамках теории и ближайшего окружения Фрейда, соглашаясь с последним (в отличие от Адлера и Юнга), что и садизм, и ненависть — это «компоненты либидо». В заключение этого краткого обзора отметим, что, посвящая свою первую книгу своему аналитику Карлу Абрахаму, Мелани Кляйн пишет, что именно он был связующим звеном между ней и Фрейдом. И хотя концепцию «хорошей/плохой матери» обычно соотносят с именем Мелани Кляйн,22 мы, безусловно, должны воздать здесь должное Карлу Абрахаму.
Общие принципы терапии
В этом разделе я буду апеллировать к опыту других авторов, а также собственным данным, полученным в процессе терапии 13 случаев депрессии, протяженность которой составляла от 2 месяцев до 8 лет. В двух случаях терапия была безуспешной (как мне сейчас представляется, в результате недооценки мной исходных противопоказаний к ней — см. раздел «Противопоказания»), и еще в двух — прервана пациентами, вероятно, вследствие допущенных мной ошибок. В отношении остальных 9 случаев я могу признать, что было достигнуто улучшение или значительное улучшение, позволяющее пациентам обходиться без терапевта и фармакологической поддержки.
Первым этапом, как и во всех других случаях, является установление терапевтического альянса. До формирования переноса терапевту целесообразно просто слушать и сочувствовать точке зрения пациента. Возможно, самой распространенной ошибкой членов семьи и даже специалистов является попытка утешить пациента, фокусируясь на позитивных аспектах. Но комментарии типа: «У вас нет серьезных причин для депрессии» или «Я уверен, что это скоро пройдет» — обречены на провал. Эти «ободряющие» комментарии воспринимаются депрессивными пациентами как существенный недостаток эмпатии и даже обычного человеческого понимания, что только усиливает у них ощущение одиночества и депрессии.
Напротив, лучше исходить из их реальности, понять и донести это понимание до пациента, что у него, вероятно, есть какие-то особые основания для депрессии, даже если они пока не известны терапевту. Очень важно в этой ситуации не столько бороться за чистоту метода и нейтральность, сколько выразить свое сочувствие (даже если оно не будет принято), и предложить ему совместное исследование причин его страдания. То есть — вначале целесообразно ориентироваться на поддерживающий подход, не предполагающий каких-либо интерпретаций. Преждевременные интерпретации, даже если они верные, будут восприниматься и переживаться пациентом как неэмпатичные и неудачные. Максимально эффективным и для этого этапа, и для всей последующей терапии было бы сосредоточиться на слушании и попытке понять не столько причины, сколько сложившиеся у пациента представления и его взгляд на его страдание.
В процессе этапа слушания терапевт должен пытаться найти (вначале для себя, а не для пациента) объясняющую формулировку (психодинамический контекст) конкретного случая депрессии. То есть — ответить (для себя) на ряд вопросов. В частности — перечислим основные. Какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства)? Кто для него доминантный другой, ради которого он живет, в котором нуждается, и от которого не получает желаемого отклика? Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если так, на кого направлен его гнев, отчаяние и к кому он апеллирует за любовью? А также — какие актуальные события предшествовали депрессии (и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения)?
Как правило, за время, пока терапевт вникает в неповторимую историю развития и жизни конкретного пациента, а также формулирует предварительную гипотезу о психодинамическом основании случая депрессии, у пациента (если терапевт не допускает ошибок) формируется трансфер. То есть — терапевт становится «доминантным третьим», помимо «доминантного другого», существующего в жизни или только в представлениях пациента.
Многие из проблем первичных отношений пациента к этому «доминантному другому» будут проявляться и в трансфере. Специфично, что построение терапевтического альянса, как правило, требует, чтобы терапевт соответствовал определенным ожиданиям пациента (отчасти — даже моделировал этого «нехорошего» «доминантного другого»), что на первом этапе способствует повторению (и даже обострению) патологии пациента в терапевтических отношениях. Когда терапевт уже обладает достаточной суммой знаний о пациенте и психодинамических основаниях депрессии, он может переходить к более экспрессивному подходу и предпринять первую попытку интерпретировать для пациента паттерн этого доминантного другого, который вызывает так много боли. Задача этих (обычно — косвенных) интерпретаций состоит в том, чтобы пациент смог придти к сознательному пониманию того, что его депрессия имеет межличностный контекст, что все его поведение и состояние так или иначе апеллирует к конкретному «другому», для которого он живет, и фактически — пока не знает, как жить для самого себя. Он всегда прислушивался к этому «другому» (в реальных отношениях и в себе), и практически никогда — к себе; в ситуациях большой аффективной значимости (почти всегда связанных с «другим» или его эквивалентами) он никогда не мог себя утвердить. Он оценивал себя обычно с точки зрения «доминантного другого», и оценивал — не всегда верно. Он постоянно заботился лишь о получении одобрения, любви, восхищения или хотя бы заботы и внимания от этого «доминантного другого». Осознание этих интерпретаций приходит не сразу, но когда оно станет реальным, обычно проявляется мощный гнев на «доминантного другого» (и «третьего», каковым становится терапевт — тоже, так что уже здесь есть опасность для прерывания терапии по инициативе пациента).
После проработки этого гнева и принятия пациентом содержания этой «извращенной» «доминантной идеологии», задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту попытаться найти и рассмотреть новые способы существования (без «доминантного объекта», что чаще всего вначале принимается как невозможное). Тем не менее, следует очень деликатно, но настойчиво предлагать (опять же — преимущественно косвенно) — пересмотреть идеализированные ожидания пациента таким образом, чтобы их можно было реализовать, или хотя бы принять сложившиеся межличностные отношения с объектом в том виде, как они существуют в реальности, а может быть — даже дистанцироваться от них или заменить их другими. Я еще раз подчеркну — все эти попытки принимаются только косвенно. Если терапевт говорит пациенту, что и как ему следует делать, это будет лишь еще раз способствовать его низкой самооценке (так как доминантный другой чаще всего поступал именно так), усилению трансферентного невроза и неэффективности терапии. Любой запрос пациента на решение его проблем целесообразно возвращать ему же, так как только он владеет всей информацией, и только ему принадлежит право решения той или иной ситуации, а также — выбор способа ее разрешения.
Я еще раз повторю, что основным для психодинамического подхода к случаям депрессии является установление, воссоздание и доведение до сознания пациента межличностного смысла и глубинного содержания депрессии. К нашему сожалению, пациенты обычно активно и долго сопротивляются этому, и нередко предпочитают считать, что их депрессия существует как бы «в вакууме» или только в них самих, и никого, кроме их самих, винить здесь нельзя. К еще большему сожалению, когда наконец эта вина «доминантного другого» объективизируется для пациента, она тут же проецируется и на «доминантного третьего» — терапевта, который становится самым «приемлемым» и доступным объектом для отмщения, унижения и даже оскорбления. Это вначале нужно принимать (ни в коем случае не принимая позу обиженного или оскорбленного — терапевт не имеет на это права), а затем — очень медленно и последовательно преодолевать. Возможные интерпретации здесь также должны быть предельно деликатными, чтобы не провоцировать нового чувства вины у пациента (у него этого «добра» и так — через край). Лучше принять часть вины на себя и одновременно стимулировать исследование проблемы. Например, в форме: «Я, вероятно, допустил какую-то оплошность или даже ошибку, что вызвало ваш гнев. Я пока не знаю — какую, но пытаюсь понять. Может быть вы согласитесь помочь мне в этом. Тем не менее, я вижу, что сила ваших чувств очень велика. Может быть, они не все относятся ко мне, а связаны еще с кем-то или другими подобными ситуациями?» Достаточно часто случаи терапии депрессий застревают именно на повторении характерного для таких пациентов паттерна объектных отношений, в основе которого обычно лежат мощные амбивалентные чувства — любви и ненависти, а также — неспособности воспринимать одно без другого. Как правило, для них любовь без ненависти — это не любовь. И терапевт должен быть готов в полной мере (в переносе) испытать на себе и первое, и второе. Немного забегая вперед, нужно отметить, что по мере освобождения пациента от чувства вины, она будет также проецироваться вовне, и на терапевта — также, который будет попеременно оказываться то причиной очередных несчастий пациента, то источником его страданий. Межличностный контекст страдания всегда принимается с большим трудом, а объектный характер проблемы, даже когда ее содержание раскрыто (в многократных интерпретациях) и даже принято пациентом, в его речи продолжает еще долго манифестироваться как исключительно внутриличностный. И на это нужно обращать внимание, в том числе — самого пациента. Даже такая безобидная фраза пациента: «Как мне надоели мои проблемы!» — должна вызывать реакцию: «Разве мы уже не обсуждали то, что они не только ваши?» Перевод проблемы с внутриличностного уровня на межличностный — одна из важнейших задач.
Очень кратко о психофармакологии. В ситуациях, когда душевная боль нестерпима, нужно исходить из принципа, что: прежде чем приступить к терапевтическому воздействию (по интенсивности боли иногда сравнимого с хирургическими манипуляциями), вначале нужно обезболить. Но категорически критически нужно относиться к распространенной точке зрения, что иногда и «просто обезболивания» может быть достаточно.
Как можно было бы схематично описать психодинамику депрессии?
Мне удалось сформулировать 16 позиций, из которых первые 8 следовало бы отнести к бессознательным, а последние — к осознаваемым, в частности:
А. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):
1) утрата объекта любви,
2) формирование реакции на утрату объекта любви,
3) интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним,
4) нарушения дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта,
5) генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя,
6) фрагментация и ослабление Эго, возможно — опустошение Эго,
7) утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины,
8) переход функций интроецированного объекта из Эго в Супер-эго, и трансформация последнего в карающую инстанцию,
Б. Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):
9) появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью,
10) обобщенное обращение всех враждебных чувств (к объекту) на себя,
11) разрушение катексированного образа себя и своей идентичности,
12) углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями,
13) формирование садистически-мазохистической установки и позиции,
14) развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»,
15) снижение общей энергичности личности,
16) вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности.
В процессе терапии депрессии можно обнаружить практически все компоненты ее психодинамики, но здесь нет последовательных стадий, так как мы никогда не знаем, какая из патологических психодинамических структур будет реактивирована в процессе той или иной сессии или даже той или иной части одной и той же сессии. Терапевту все время приходится быть в напряжении, чтобы избежать ошибочных решений, фраз или действий. Я могу признать, что мне не всегда это удавалось и удается. Но чем больше я знаю об этом, тем мне легче работать с такими пациентами.
В предыдущем абзаце я признал, что «здесь нет последовательных стадий», но, тем не менее, я попытаюсь выделить нечто общее, и также весьма осторожно высказать гипотезу, что инволюция депрессивного процесса в терапии в чем-то повторяет (правда, в обратном порядке) последовательность нарушений развития нормальной психодинамики, в частности, я бы мог выделить такие стадии терапии:
1) вытеснение интроецированного объекта из Супер-эго и восстановление собственного Супер-эго пациента при поддержке Супер-эго терапевта,
2) ослабление садистически-мазохистической установки и позиции,
3) медленная интеграция и укрепление собственного Эго и своей идентичности,
4) восстановление более-менее объективной оценки себя и объекта, а также — способности полюбить (вначале — как потенциальной способности) других и себя, при одновременной редукции чувства вины и проецирования ее вовне (в том числе — на терапевта),
5) переадресация агрессии на объект (и — временно — на терапевта), отреагирование негативного аффекта в терапии и оплакивание его,
6) «ре-интроекция» объекта любви, «сепарация» от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки,
7) некоторое повышение общей энергичности личности,
8) формирование дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта,
9) редукция конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями,
10) обретение новых объектов любви и привязанности.
Содержание терапии
Начальный период
Вначале мы встречаемся со всей гаммой типичных жалоб пациента, блестяще сформулированных Фрейдом, но всегда индивидуально окрашенных. Затем (очень медленно) пациент смещается к истокам травмы, но делает это как бы «вскользь», бессознательно отталкиваясь от нее и перемещая свое внимание на более поздние и менее травматичные события. Нередко первичная травма относится к эдипальному и даже до-эдипальному периоду. Но ее природа и содержание, как правило, первично опознается терапевтом на основе более поздних «болезненных повторений». Терапевтический процесс идет почти по «ленинской формуле»: «Шаг вперед — два шага назад». При наличии ранней психической травмы, мы почти во всех случаях сталкиваемся не с одним каким-то утраченным объектом, а с целой серией утрат (родительского генеза, возлюбленных, друзей, подруг и т.д.), объединенных «единым сценарием». Наиболее частый вариант ведущего поведенческого паттерна: поиск замены утраченного в раннем детстве объекта. Этот новый или серия новых объектов (на какой-то период времени) кажутся пациенту блестящей заменой утраченному, и вызывают высочайшую интенсивность чувств. С закономерным последующим разочарованием и столь же закономерной утратой (отказа от) этого «эрзац-объекта». Каждый раз пациенты прилагали огромные усилия, чтобы избежать этой ситуации, но вне терапии это очень редко удается (множество утраченных дружб и привязанностей — характерная особенность до-терапевтического периода).
Далеко не сразу можно сделать попытку предложить пациенту найти нечто общее в этих ситуациях и болезненных повторениях. Как представляется, это лучше делать в форме вопроса: «Что-то есть общее в этих ситуациях. Я пока не знаю — что? Не могли бы Вы попытаться это сделать?» В этом вопросе нет манипуляции, так как то общее, что найдет пациент, скорее всего Вам даже не пришло бы в голову. Я, чем дальше, тем больше, старюсь не обобщать за пациента, а предоставлять ему это безусловное право.
Общим для содержания материала таких пациентов во многих случаях является никогда ранее не высказанная и не отреагированная боль; а также множество прямых и косвенных свидетельств «привычной» амбивалентности чувств в отношении близких людей, что — в свою очередь — приводит к постоянному ощущению вины и обмана (этих значимых близких). Далее — отсюда вытекает стремление к самонаказанию, и одновременно страх наказания со стороны любимо-ненавидимого объекта. Для этих ситуаций больше подходит определение даже не «наказание», а «возмездие». В результате — и в терапии, и в отношениях с терапевтом (в переносе) мы постоянно сталкиваемся с ненавистью, конфликтующей с любовью. Но это позволено только пациенту, и этим его амбивалентным чувствам мы имеем право противопоставить только бесконечное терпение, понимание, принятие и защиту. Все мои попытки конфронтации, в том числе — пациента с самим собой — как правило, только отбрасывали нас назад.
Другой характерный компонент материала пациента обычно связан с периодом до манифестации депрессии. Как правило, этот материал демонстрирует попытки «бегства» от болезненных переживаний с множеством быстро сменяющихся вариантов «лихорадочной деятельности». Это может быть учеба или работа, развлечения или пьянство, карьера или секс и т.д. Но практически во всех случаях — это может быть квалифицировано как вариант защиты гиперактивностью. Предъявляя этот материал, пациент, безусловно, рассчитывает на осуждение или поощрение. Мы же — только принимаем его, каковы бы ни были его содержательные характеристики и как бы они не соотносились с общепринятыми нормами морали и нравственности.
Если депрессия острая, то есть следует сразу за реальной или фантазийной («внеочередной», но значимой) утратой, мы можем ожидать более быстро развивающийся позитивный трансфер (как средство замещения объекта). Однако это замещение часто коренится в магическом ожидании любящего, заботливого и всемогущего воплощения первичного объекта. Непосредственной реакцией может быть временно приподнятое настроение, чрезмерная идеализация терапевта и стимуляция надежды и ожидания, что все будет хорошо. Нередко, со столь же быстрым разочарованием.
Это закономерно почти во всех случаях: в процессе регресса и формирования переноса пациент начинает разочароваться в себе, и в терапевте (но здесь присутствует и позитивный компонент, так как это первый шаг к разочарованию и в утраченном некогда объекте). Попытки обесценивания терапии и терапевта предпринимаются на протяжении почти всей терапии. И это нужно принимать. Несмотря на все ваши усилия, пациент может чувствовать себя иногда даже хуже, чем было до начала терапии. О такой возможности лучше сказать ему до начала работы, объяснив, что прошлые переживания могут не только вспоминаться, а как бы заново проживаться в полной мере. Вряд ли эта апелляция к рациональности будет воспринята, тем не менее, пациент должен быть предупрежден и согласиться, что он готов к тому, что терапия может быть болезненной сама по себе. Первый этап — самый главный и самый важный, и его первостепенная задача удержать пациента в терапии, так как скорее всего он больше не отважится на повторную попытку.
