Молчание
Молчание также является общением. Когда вы молчите, ваше поведение может быть истолковано как согласие с пациентом. Здесь есть сходство со старым английским законом: если ваш бывший супруг (или супруга) продолжает подписывать счета вашим именем и если в течение определенного времени с вашей стороны не последовало протеста, супруг может выиграть право продолжать это делать, так как ваше молчание расценивается как согласие. Сходная ситуация часто возникает во время беседы с пациентами. Например, если пациент отвлекается от основной проблемы и рассказывает вам байки, ваше молчание может говорить ему, что он занят серьезным конструктивным делом или что вы с интересом слушаете его рассказ.
Подобно этому в ряде ситуаций молчание может быть неуместным. Представьте больного депрессией, часто повторяющего: «Мне никогда не станет лучше». Молчание в ответ на такие высказывания может подкреплять данное иВ и делать его более стойким в когнитивной системе пациента. В такой ситуации было бы лучше активно возразить пациенту, обсудить это иррациональное верование, перефразировать высказывание и сделать его более рациональным (например: «Из ваших слов можно сделать вывод, что вы не надеетесь на быстрое выздоровление».). Мы хотим подчеркнуть еще раз, что молчание является общением. Сложность заключается в том, что мы не всегда знаем, что мы сообщаем своим молчанием. Пациенты могут воспринять ваше молчание как неодобрение, безразличие или согласие. Поэтому полезно проверять, как пациент понимает ваше молчание и исправлять выявленные ошибочные оценки.
Некоторые заключительные замечания
В предыдущих рубриках мы излагали разнообразные стилистические особенности проведения РЭПТ; начинающим психотерапевтам желательно научиться ими пользоваться. Постепенно вы все больше будете применять те приемы, которые по вашему клиническому опыту окажутся наиболее эффективными в вашем исполнении. Важно не быть при этом ригидным, т.е. говорить всегда быстро или медленно, всегда использовать одни и те же интонации, всегда быть веселым или многословным, никогда не допуская пауз. Упрямое следование какому-то одному стереотипу поведения снижает эффективность терапевтического вмешательства для пациента и становится скучным для вас. Ваша сила в разнообразии поведения. Было бы просто глупо придерживаться стереотипного поведения, что можно сравнить с хирургом, удаляющим всем пациенткам матку независимо о жалоб, или интернистом, выписывающим одно и то же лекарство от всех болезней.
Это наше пожелание согласуется с философией РЭПТ, что нет ничего абсолютного, включая предписания в психотерапии. (Даже не принадлежащее РЭПТ изречение, что не может быть ничего абсолютного, является догматическим и абсолютистским.) Рассмотрим следующие примеры догматических верований, взятых из клинической практики:
- В супружеской терапии никогда не должно быть секретов.
- В семейной терапии все члены семьи должны присутствовать на каждом сеансе.
- При консультировании по вопросам секса, всегда собирается полный сексуальный анамнез и в каждом случае полезно сосредотачиваться на сексуальных ощущениях.
- Перенос всегда должен быть подвергнут анализу.
Хотя определенные психотерапевтические приемы часто могут ускорить процесс лечения, мы хотели бы повторить утверждение Эллиса (1962), что не существует абсолютных условий для желаемого изменения личности, включая даже рациональное мышление.
Ригидность привычек психотерапевта
Практика РЭПТ обычно предполагает длительность сеансов в 45-50 минут, но это не может быть строгим правилом. Возможно будет лучше в каких-то случаях подходить индивидуально и изменять продолжительность сеансов. Некоторые пациенты, например, просят проводить сдвоенные сеансы. Возможно у них есть много неотложных вопросов для обсуждения или им не нравится уходить с сеанса прежде, чем они закончат серьезную философскую дискуссию. С другой стороны, некоторые пациенты не могут высидеть 50 минут ответственного разговора. Может быть им впервые в жизни приходится прилагать такие усилия. В таких случаях можно рекомендовать постепенное увеличение продолжительности сеансов, пока пациенты не привыкнут к продолжительности полного сеанса. Если вы планируете сеансы обычной продолжительности, то можно первую часть сеанса посвятить интеллектуальной работе, а в оставшееся время заняться релаксационным тренингом или другими упражнениями.
Наш опыт проведения сокращенных сеансов свидетельствует, что время, затрачиваемое на обсуждение основных проблем, остается примерно тем же самым, но сокращается время, потраченное на пустые разговоры. При этом не только пациент осознает ограниченность времени и важность концентрации усилий на решении главных проблем, но также и психотерапевт хорошо помнит об этом. Мы заметили, что во время коротких сеансов мы становимся более директивными, активными, более решительными и меньше отвлекаемся.
Поэкспериментируйте с продолжительностью сеансов чтобы определить, что больше всего подходит вам и вашим пациентам. Некоторые психотерапевты похожи на больших детей с гиперкинезом, они не могут сосредоточить внимание на обсуждаемой проблеме больше, чем на 30 минут. Обе стороны будут в выигрыше, если вы знаете пределы своих возможностей и возможностей пациентов.
Точно так же нет разумных оснований для того, чтобы быть прикованным к одному и тому же месту проведения сеансов. Например, нет необходимости вам всегда сидеть в одном кресле или пациенту всегда сидеть на диване напротив вас. Более того, нет терапевтических причин для проведения всех сеансов в одном и том же кабинете (обратите на это внимание, особенно если вы работаете в государственном учреждении). Иногда сеансы, проведенные вне врачебного кабинета, оказываются самыми эффективными. Например, при лечении больных с агорафобией или социальной фобией бывает полезно пойти с пациентами в ситуацию, где они испытывают страх, и прямо на месте обсудить возникающие иВ.
Мы можем привести пример успешного лечения пациента со страхом лифтов. Во время первого сеанса в нашем шестиэтажном здании на Манхэттене психотерапевт предложил: «Почему бы нам не провести этот сеанс находясь вблизи от лифта?» Часть сеанса проводилась в холле, где пациент заметил постепенное уменьшение тревоги. Когда прошла половина сеанса врач предложил проехать в лифте. Оставшуюся часть сеанса они катались в лифте вверх и вниз и продолжали дискуссию. Таким способом удалось за три сеанса избавить пациента от ситуационной фобии.
Роль психотерапевта
Специалисты по РЭПТ считают себя отчасти учителями, а рационально-эмотивную теорию рассматривают как модель обучения. Чему вы учите? Прежде всего вы учите психическому здоровью. Во-вторых, поскольку цель терапии — научить пациентов проводить самостоятельный анализ по цепочке А-В-С-Д, вы являетесь учителем логичного мышления. Хорошие педагоги не только задают много вопросов студентам, но и спрашивают себя о качестве собственной работы. Полезно периодически задавать себе следующие вопросы:
Понимает ли пациент то, что я говорю? Ясно ли я выражаюсь? Не слишком ли большую часть работы я делаю сам? Действительно ли верит пациент моим высказываниям? Как я могу помочь пациенту более уверенно высказать рациональные верования? Достаточно ли я даю домашних заданий и работают ли они?
Вы можете также служить моделью поведения для пациента. Представьте супружескую пару, пришедшую на консультацию в связи с тем, что муж высказывает пожелание стать более выразительным в проявлении своих эмоций. Жена всем сердцем поддерживает его желание. В дополнение к взятым извне образцам поведения (например, вы убеждаете пациента изучить романтическое ухаживание мужчин в кинофильмах), вы можете использовать прием ролевых игр (например, вы говорите: «На вашем месте я бы сказал ..».). Подобно этому, при обучении пациентов искусству принятия себя независимо от достижений, вы ясно демонстрируете, что принимаете своих пациентов со всеми их недостатками. Вы можете также показать пациентам, каким образом они могут прекратить оценивать себя как личность, а оценивать только поступки. Конечно, представая в качестве модели, сначала лучше спросить себя, можете ли вы сами сделать то, что вы просите затем сделать пациента. В случае с излишне сдержанным мужем, было бы полезно честно спросить сначала себя, являетесь ли вы хорошим примером для подражания в этой конкретной области выражения эмоций.
Перенос и контрперенос
Под переносом мы понимаем ситуацию, когда пациент реагирует на психотерапевта так же, как на кого-то из своих близких. Явление переноса полезно использовать в ходе лечении и это можно подчеркнуть пациенту. Сначала нужно определить эмоциональную окраску взаимоотношений и систему верований, лежащую в основе эмоциональных реакций. Далее можно спросить пациента, не относится ли он к кому-либо из своих близких так же, как к врачу. Например: «Вы знаете, Берни, каждый раз, когда мы начинаем говорить о сексе, я замечаю изменения в вашем голосе и Вы становитесь … немного развязным со мной. Интересно, Вы так же относитесь к другим женщинам?» Такое ваше острое замечание может помочь обозначить проблемную ситуацию, на которой следует заострить внимание.
Даже не касаясь области секса, отношение пациента к психотерапевту может быть хорошим индикатором его отношения к другим людям. Например, предположим вы дали своей пациентке домашнее задание. Она возвращается на следующий сеанс с выполненным заданием и восклицает: «О, доктор. Я думала о Вас и знала, как бы Вы отреагировали, если бы я не выполнила задание!» На самом деле пациентка рассказывает вам о своем иррациональном мнении; если бы она не сделала задание, вы бы посчитали ее дрянью и она была бы дрянью». Таким образом, вы располагаете достаточными данными чтобы подчеркнуть, что она хорошо справилась с заданием, но выполняла его по ошибочным мотивам. Фактически она говорит, что ради себя самой ей это делать ни к чему, она это делает ради вас. Таким пациентам полезно дать понять, что они не обязаны угождать врачу.
Ваше отношение к пациенту — контрперенос — также имеет большое значение, вы можете использовать себя в качестве измерительного прибора. Спросите себя, как вы себя чувствуете, когда узнаёте, что пациент идет к вам на сеанс? Вы ждете сеанс с нетерпением или боитесь его? Почему? Каковы ваши эмоции по отношению к пациенту во время сеанса? Какого стиля взаимодействия придерживается пациент? Так как пациент, вероятно, ведет себя с вами так же, как с другими людьми, у вас есть хорошая возможность дать ему напрямую обратную связь, то есть сообщить, какое влияние оказывает на вас поведение пациента. Окружающие могут не иметь желания раскрывать это пациенту. Постарайтесь быть при этом как можно более конкретным и обратите внимание пациента на такие стороны поведения, которые позднее можно проконтролировать (например, жалобный голос, отсутствие улыбки, долгое обдумывание ответов, взгляд мимо врача и т.д.).
Застенчивый, робкий пациент рассказывает о своих сложностях с назначением свиданий, вдруг внезапно он бросает взгляд на психотерапевта-женщину и спрашивает ее: «А Вы согласились бы встретиться со мной?» Как ответить на этот вопрос? Прямо! Психотерапевт ответит либо: «Нет, потому что Кроме того, врач могла бы обсудить с пациентом, почему женщина, такая как она, согласилась или не согласилась бы на свидание с ним. Психотерапевт также готов обсудить этот вопрос, когда он задается с определенным серьезным намерением.
Вы безусловно можете раскрыть свои чувства. В ответ на серьезно заданный вопрос о свидании вы можете ответить так: «Да, если бы мы встретились при других обстоятельствах или до того, как приступили к лечению. Я бы, возможно, захотела встретиться с вами. Это было бы здорово, но реальность такова, что у нас с Вами установились терапевтические отношения и у меня никогда не будет личных отношений ни с одним из пациентов. Такова действительность и нам лучше принять ее».
Достижение такого соглашения может помочь пациенту более свободно и полно раскрыть себя. Если же этот вопрос оставить невыясненным, то пациент может придержать свои намерения до более подходящего момента и продолжать надеяться на возможность личных контактов с врачом. Окончательным выяснением этого вопроса таким способом вы подаете пациенту пример, как нужно проводить грань между мыслями и поступками, например: «У меня бывают замечательные сексуальные фантазии, но я делаю свой выбор и не реагирую на них». Это очень хороший обучающий прием, показывающий как нужно поступать с желаниями; сам факт существования желания не означает что вы должны его удовлетворить.
Предположим, пациент спрашивает психотерапевта-женщину, считает ли она его привлекательным, как ей ответить, если она не находит его привлекательным? Очень просто и спокойно она может ответить «нет». Если на пациента ее ответ подействует угнетающе, то у врача будет отличный доступ к его важному иррациональному суждению, поскольку она наверняка не единственная женщина, которая когда-либо отвергла его. Реакция пациента позволит ей возразить: «Вы считаете, что если я не нахожу Вас привлекательным, то уже больше никому Вы не можете понравиться?»
Возможно читатель удивится нашему совету на такие вопросы сразу отвечать «да» или «нет». Такой ответ предрасполагает к открытому спонтанному общению. Конечно, наша позиция значительно отличается от существующих подходов в психодинамической терапии. Психоаналитик на вопрос о привлекательности пациента спросил бы: «Почему Вы хотите знать, привлекательны Вы для меня или нет?» Пациент такой вопрос расценил бы как хитрый уход от ответа. Сам по себе этот вопрос, возможно, хороший, но было бы лучше задать его позднее. Хорошие доверительные взаимоотношения установить сложно, если врач слишком «клинически» задает вопросы: «Почему это важно для Вас? Почему Вы хотите знать это?» Терапевтические отношения лучше строить на основе искренности. Поэтому обычно предпочтительнее отвечать на вопросы пациента прямо и откровенно, а после ответов можно заняться мыслями и чувствами пациента.
Пациенты могут задавать психотерапевту много личных вопросов. Существуют ли пределы самораскрытия врача? Возможно нет; опытные психотерапевты знают, что в мире нет ничего изначально постыдного, что мог бы спросить пациент и что было бы непсихотерапевтично. С другой стороны, поток личных вопросов может отвлекать от главного. После ваших прямых ответов вы можете спросить пациента, как он воспринимает эту новую информацию, как он после этого относится к врачу и почему он задавал эти вопросы. Например, возможно пациент смотрит на вас как на существо, наделенное мистической силой, и узнав, что вы простой смертный, будет разочарован в вас. Этот пример может хорошо характеризовать отношения пациента с окружающими и поэтому было бы полезно обсудить с ним иВ, связанное с данной проблемой.
Давайте рассмотрим социальные взаимодействия в других ситуациях и исследуем их: Предположим вы сидите с хорошим другом за чашкой кофе и он спрашивает: «Ты находишь меня привлекательным?» Так называемый «клинический» ответ, а точнее хитрый уход от ответа, может заставить вашего друга подумать: «Да она не настоящий мой друг. Она даже не ответила на мой вопрос!» Предположим, что вы, как начинающий психотерапевт, подходите к своему наставнику и спрашиваете: «Как у меня получается? « Если наставник ответит: «Почему Вы хотите это знать? «, что вы можете заподозрить? Не возникнет ли у вас мысль, что он дал отрицательный ответ?
У пациентов может встречаться авторитарная зависимость, означающая их согласие выполнять указания только особых «идеальных» людей; такой стиль часто ведет к философии самоуничижения. В таких случаях уместно спросить пациентов, считают ли они, что как личность они не хуже врача. Если пациент отвечает: «О нет, Вы же доктор, а я просто оборванец»., то вы понимаете, что точно так же пациент оценивает себя в сравнении с другими, например с непосредственным начальником, директором фирмы, проректором университета. Поэтому было бы важно демистифицировать окружение пациента, включая психотерапевта.
Если пациент не поднимает проблему переноса, вы можете это сделать сами. Например: каждый раз, когда вы даете пациенту домашнее задание, у него портится настроение и он принимает задание с недовольством в голосе. В этот момент можно спросить его: «Джон, все время, когда я даю Вам домашнее задание, я слышу некоторое недовольство в вашем голосе. Какие чувства Вы испытываете ко мне в данный момент?» После сообщения пациента о своих чувствах, вы можете попробовать выявить иВ, которые определяют эти эмоциональные реакции, а также выяснить, нет ли у пациента сходных мыслей и чувств по отношению к другим людям. Также важно выявить верования, которые препятствуют открытому выражению пациентом своих эмоций. Итак, исследование переноса помогает психотерапевту распознать А, С и самое главное — В. Но мы не считаем, что сам по себе перенос имеет большое терапевтическое значение.
Завершение лечебного сеанса
Мы дадим два полезных совета о завершении сеансов:
1. Постарайтесь заканчивать каждый лечебный сеанс, групповой или индивидуальный, домашним заданием или разрешением пациенту самому придумать домашнее задание. Задания могут включать наблюдение за мыслями, чтение, письменные упражнения, тренировки нового поведения (см. главу 11). В любом случае, цель домашних заданий заключается в закреплении и расширении навыков и знаний, приобретенных на сеансе, и в заполнении времени между сеансами.
2. Для поддержания обратной связи с пациентом вы можете спросить: «Не озадачили ли Вас сегодня какие-либо мои высказывания или действия?» Спросите также: «Было ли сегодня для вас что-то особенно полезное из того, что я сказал или сделал?» И самый главный вопрос: «Чему Вы сегодня научились?» Такие вопросы
(а) помогают вам адаптировать свою манеру поведения сеансов к особенностям пациента,
(b) дают темы для дискуссии на следующих сеансах,
(с) дают возможность пациенту кратко повторить ключевые моменты сеанса,
(d) позволяют выявить новые иВ, которыми можно заняться позднее.
Резюме: как избежать распространенных ошибок
1. Неумение слушать. Если вы не умеете слушать критически, то можете поставить неправильный диагноз. Например, пациент говорит, что он «разгневан». Вам важно будет выяснить, что он имеет в виду под этим словом, поскольку пациенты часто дают неверные названия своим эмоциям. Не разобравшись с его состоянием, можно неправильно выбрать стратегию лечения. Также важно настроить свое восприятие на ключевые слова и фразы пациента, указывающие на иВ.
2. Неумение поставить задачи лечения. Всегда лучше спрашивать пациента о его понимании задач лечения, а не строить предположения. Вы при этом также определяете ожидания пациента в отношении результатов лечения. Это важно знать для того, чтобы своевременно дать разъяснения и внести исправления в позицию пациента, если же согласия с пациентом достигнуть невозможно, можно посоветовать ему обратиться в другое лечебное учреждение.
3. Ошибки при собирании информации. Начинающие психотерапевты могут потратить слишком много времени на получение информации, прежде чем составят план терапевтического вмешательство, либо наоборот, могут слишком быстро перейти к дискуссии не собрав важной информации. В обоих случаях врачи рискуют утратить контакт или даже потерять пациента, либо, по меньшей мере, проводить неэффективное лечение.
4. Ошибки в выборе степени директивности. Здесь вновь ошибки бывают двух видов, когда вы либо позволяете пациенту забавлять себя, либо обрываете его слишком резко. Что происходит, когда вы недостаточно директивны и позволяете пациенту слишком часто быть лидером? Возможно вы забыли о цели лечения и вас просто заинтересовал рассказ пациента. Возможно вы боитесь обидеть пациента прерыванием его рассказа и вы не хотите выглядеть невоспитанным. Активные пациенты часто будут давать знать о ваших ошибках, либо открыто высказывая свои критические замечания, либо жалуясь, что вы слишком часто их прерываете. Не забывайте, однако, что лечебный сеанс — это не игра, где вы либо выиграли, либо проиграли; ситуацию всегда можно выправить на следующем сеансе.
5. Ошибки при задавании вопросов. Мы советуем придерживаться следующих рекомендаций:
(1) не задавайте несущественные или слишком общие вопросы (например, «Как дела?»), спрашивайте четко и конкретно;
(2) не увлекайтесь риторическими вопросами («Где ваше расстройство настигло Вас?»);
(3) не задавайте слишком много вопросов «почему», обычно они ведут только к одному ответу — «потому». Лучше задавать вопросы «как», «где» или спрашивать: «Где факты?», «Что Вы себе говорите?», «Когда Вы это делаете, о чем Вы думаете?»;
(4) не злоупотребляйте вопросами, требующими односложных ответов «да» или «нет», задавайте вопросы, побуждающие пациентов работать более активно;
(5) не задавайте одновременно много вопросов, не атакуйте пациента сразу тремя и более вопросами, не давая возможности ответить хотя бы на один из них;
(6) не отвечайте на вопросы вместо пациентов, дайте им возможность самим поразмыслить, при необходимости упростите вопрос;
(7) проследите, ответил ли пациент на ваш вопрос или же он пустился рассказывать истории. Если вопрос остался без ответа, задайте его еще раз.
6. Ошибки при подаче лекционного материала. Избегайте длительных лекций, особенно когда вы не убеждены, что пациент вас внимательно слушает. Преподаватели говорят, что лучший способ выучить что-либо — это учить других; поэтому прослушивание длинной учебной лекции не является лучшим способом для пациента усвоить принципы РЭПТ.
7. Неумение проверить понимание. Важно уметь устанавливать обратную связь с пациентом и часто проверять, понимает ли вас пациент. Послушайте записи своих удачных сеансов; убедитесь, что пациенты не просто поддакивали вам, а действительно понимали вас. Иногда полезно просить пациента повторить то, что вы только что сказали или спросить: «Что Вы чувствуете по поводу нашего разговора?»
8. Ошибочное стремление казаться слишком мудрым. Постарайтесь не играть роль мудреца. Возможно вы можете сказать что-то мудрое, но будьте мудрее не говорить это. Лучше попросите пациента попытаться доказать вам, что он является никчемным человеком. С помощью сократического диалога ведите пациента к осознанию своих ошибок.
9. Ошибочное отношение. Мы советуем вам избегать:
(1) обвиняющих замечаний («Вы могли бы знать, как отказаться от этих мыслей»);
(2) тактики запугивания («У Вас очень серьезная проблема; потребуется много времени чтобы исправить положение».);
(3) нереалистичных обещаний («О, я Вас вылечу мгновенно!»);
(4) оценочных замечаний («Зачем Вам нужно одобрение такого чудака, как он?»);
(5) чрезмерных обобщений («Вы очень умны»);
(6) споров с позиции силы, когда вы пытаетесь заставить пациента принять вашу точку зрения («Я здесь психотерапевт и я скажу Вам, с чем у Вас не в порядке»).
10. Ошибки в использовании юмора. Используйте юмор часто, но не направляйте его на пациента. Постарайтесь не слишком много хихикать. Проследите, чтобы юмор был терапевтическим, не шутите ради развлечения.
Мы просим вас прослушать запись вашего последнего сеанса и проверить свои действия по всем указанным выше позициям. Вы не сможете фиксировать все ошибки одновременно; проверяйте каждый вид ошибок раздельно.
