УПП

Цитата момента



Стены в доме у детей протеста не вызывают, хотя свободу передвижения сильно ограничивают. Ставьте свои требования, как стены в доме, и у вас будет — порядок!
Домостроитель

Синтон - тренинг центрАссоциация профессионалов развития личности
Университет практической психологии

Книга момента



С ребенком своим – не поругаешься, не разведешься, не сменишь на другого, умненького. Поэтому самый судьбинный поступок – рождение ребенка. Можно переехать в другие края, сменить профессию, можно развестись не раз и не раз жениться, можно поругаться с родителями и жить годами врозь, поодаль… А ребенок – он надолго, он – навсегда.

Леонид Жаров, Светлана Ермакова. «Как не орать. Опыт спокойного воспитания»

Читать далее >>


Фото момента



http://old.nkozlov.ru/library/fotogalereya/d4469/
Весенний Всесинтоновский Слет-2010

Задания с использованием воображения

Домашние задания с использованием воображения и фантазии применяются в РЭПТ в виде образной дискуссии и образной десенситизации. После того, как психотерапевт познакомил пациента с приемом рационально-эмотивного воображения, ему дается задание ежедневно упражняться в течение десяти минут. Пациент с помощью воображения вызывает болезненные эмоции, изменяет их и повторяет мысли, которые помогли изменить аффект.

Можно предложить пациентам мысленно повторять новое поведение, перед тем как пытаться это сделать в реальности, например, проигрывать повторно в своем воображении свои самые сильные страхи с целью их десенситизации или чтобы использовать технику скрытого обусловливания. При скрытом обусловливании все стимулы, все ответные реакции, сигналы положительного и отрицательного подкрепления могут быть воображаемыми. Вот некоторые примеры. Психотерапевт надеется изменить ответную реакцию на стимул у пациентки с вагинизмом, которая боится введения в вагину любого предмета, вместе с тем она испытывает оргазм при мануальной стимуляции. Пациентке дают задание представлять, как ее партнер вводит ей в вагину палец (а позднее член), и представлять это она должна в момент оргазма. Соединяя пугающие образные представления с положительным переживанием (оргазм) можно снизить ее страх пенетрации. Подобно этому, если у мужчины есть страх половой близости, страх введения члена, он может представлять в момент собственного оргазма, достигнутого с помощью мастурбации, как он успешно вводит член. Такой прием позволяет изменить качество ответа на ситуацию. И наоборот, пациентам можно дать задание сочетать воображение нежелательного поведения с неприятными представлениями, как в технике скрытой сенситизации (Cautela and Baron, 1977). Алкоголику дают задание представить, как он пьет кружку пива и на дне кружки внезапно обнаруживает собачьи испражнения. Более подробное описание применения скрытого обусловливания можно найти в литературе по поведенческой терапии.

Предписание наблюдения за мыслями

Можно предложить пациенту записывать свои иррациональные мысли, которые он заметил в промежутке между сеансами. Следующий лечебный сеанс в этом случае уместно начать с анализа записей пациента. Пациенты могут также записывать мысли, которые оказались для них полезными, независимо от того, были ли это оригинальные мысли пациента или он заимствовал их из дискуссии с врачом или с кем-то еще. Психотерапевт может даже дать задание пациенту повторять полезные мысли, включенные в специальный список.

Задание наблюдать за мыслями пациенты могут легко забыть, так как выполнение его происходит незаметно. Каков лучший способ запомнить что-либо? Записать! Поэтому для верности предложите пациентам иметь особый список с заголовком «О чем мне нужно подумать». В конце концов, пилоты до взлета изучают записанный в деталях план полета, почему нельзя составить список того, о чем важно подумать?

Предписание релаксации

Как было упомянуто выше в рубрике «Предписание слушания», релаксации часто обучают с помощью записей инструкций, которые предлагают пациентам прослушивать повторно. Однако, через некоторое время пациенты могут упражняться в релаксации без посторонней помощи. По мере совершенствования навыков релаксации, пациенты обычно обнаруживают, что релаксация им удается лучше всего, если они проводят занятия в своем собственном темпе. Постепенно у них исчезает необходимость работать над отдельными группами мышц (например правой руки) и они с успехом могут объединять группы мышц (например работать одновременно над расслаблением обеих рук). Важно предусмотреть, чтобы пациент уделял достаточно времени релаксации и имел подходящие условия для тренировок. Для занятий лучше всего подходит тихая комната без отвлекающего шума, где можно заниматься лежа или полулежа. Можно договориться со всеми членами семьи, чтобы они не беспокоили пациента во время сеанса релаксации и отвечали на телефонные звонки.

Предписание действий

К двум наиболее распространенным предписаниям действий в РЭПТ относятся задания, связанные с необходимостью рисковать, и упражнения на преодоление стыда. Хотя эти задания имеют много общего, их можно различать по содержанию основных страхов пациентов. Предписание рисковать пробуждает в пациенте смелость, помогает более разумно оценить конкретные поступки, которые раньше пациент считал ужасно опасными (когда на самом деле это не так). Данные задания помогают пациентам почувствовать уверенность в себе и отважиться на некоторый риск, в частности, на социальный риск, которого они прежде избегали. Особенность таких заданий заключается в том, что часто они задумываются для того, чтобы пациент испытал неудачу, особенно в случаях максимализма или страха провала. Читатель вспомнит, как люди учатся; они учатся оценивать и переоценивать события на основе своего опыта. Если у них никогда не было опыта провалов, то маловероятно, что они изменят свои представления об этом и перестанут бояться неудач. Итак, трудно лечить страх какой-то негативной ситуации, если пациент не бывает в этой ситуации.

Рассмотрим случай молодого человека со страхом свиданий, которому после тренировки социальных навыков было дано задание на следующей неделе три раза организовать встречи с девушками. Если он справится с заданием — это хорошо, но в этом случае он не приобретет важный опыт, поскольку существует вероятность того, что он не будет всегда иметь только успех у женщин. Он не будет иммунизирован против стресса неудачи и поэтому будет оставаться ранимым к данной ситуации. Поэтому психотерапевт может дать задание на следующую неделю знакомиться с девушками и три раза получить отказ. Такое задание может вызвать задорный огонек в глазах пациента и изменить его отношение к ситуации. Обратите внимание, такое предписание при любом раскладе оставляет пациента в выигрыше, даже если он не справится с заданием. Если его попытки завязывания знакомств увенчались успехом, это означает определенный прогресс на пути к достижению цели, если же он получил три раза отказ, то в этом случае он справился с домашним заданием и на следующем сеансе он может обсудить с психотерапевтом свои неудачные попытки знакомств. Таким образом, специалисты по РЭПТ используют предписание неудачи в связи с тем, что: (1) неудачи многому учат человека, (2) неудачи обладают эффектом десенситизации; если пациент боится неудачи, то скорее всего он не будет даже пытаться добиться успеха.

Предписание риска в РЭПТ часто имеет парадоксальную природу, поскольку побуждает пациента сделать то, что они сами оценивают как плохое поведение, одновременно пациенты учатся не драматизировать ситуацию и принимать себя. Пациенту с бессонницей можно дать задание постараться не заснуть ночью, пациенту с навязчивостями — 100 раз в день повторять навязчивые действия, пациенту с импотенцией — избегать эрекции (Fay, 1978). Когда пациенты получают задание делать то, что их как раз и пугает, часто страх уходит и обычно пациенты с удивлением сообщают, что им было трудно выполнить такое парадоксальное задание врача.

Рассмотрим случай дипломированного бухгалтера, испытывающего сильный страх совершения ошибки, т.е. речь идет о серьезном случае перфекционизма. Он получил задание преднамеренно допускать ошибки и учиться принимать себя независимо от качества своей работы. Хотя пациент утверждал, что он часто ошибается и для выполнения задания врача ему не нужно специально стараться, на следующем сеансе он сообщил, что на самом деле не совершил ни одной ошибки. Как и предполагал психотерапевт, он ужасно боялся того, что в действительности было маловероятно. Задание было оставлено на несколько недель и пациент заставлял себя несколько раз ошибаться. После чего он обнаружил, что ошибка не является катастрофой и если он ошибся, это не означает, что он неудачник.

Стыд является формой самопринижения и упражнения против стыда (Ellis, 1973, 1977b) помогают пациентам понять, что если они действительно делают глупости или ведут себя смешно на людях, их мир от этого не рушится и им нет необходимости осуждать себя. Принципиально важно научить пациентов проводить различие между их поведением и их человеческой ценностью. Чем бы пациенты ни занимались, они не ставят свое человеческое достоинство на карту. Поэтому они могут оценивать только свое поведение, но не самих себя.

Упражнения против стыда показывают также пациентам, что у них нет жесткой необходимости соблюдения условностей. Мы часто высказываем одобрение друг другу, этого требуют социальные нормы, но эти же социальные условности могут давить на нас и мы наказываем себя стыдом и тревогой. Что может произойти, если мы не будем соблюдать условности? Люди могут о нас плохо подумать; они могут смотреть на нас неодобрительно. Однако мысли людей и их выражение лица не могут нас обидеть; но мы часто считаем, что могут. Упражнения против стыда помогают опровергнуть это мнение. Кроме того, эти упражнения забавны и они помогают пациентам менее серьезно воспринимать социальное неодобрение.

Специалисты по РЭПТ часто применяют следующие упражнения против стыда:

  • 1. Подойдите к незнакомому человеку и тепло поприветствуйте его. Спросите о его здоровье. Будьте словоохотливы.
  • 2. Встаньте на углу улицы. Протяните руки и громко скажите пять раз: «Ваш мессия пришел. Следуйте за мной».
  • 3. В ресторане подойдите к привлекательному посетителю, поинтересуйтесь качеством пищи, предложите свои услуги принести что-либо еще.
  • 4. Пойдите в близлежащий торговый центр и попробуйте продать старую газету.
  • 5. Пойдите в магазин и скажите продавцу, что вы трансвестит или фетишист. Купите себе что-нибудь типичное для противоположного пола (например, туфли на высоком каблуке или мужские сексуальные трусы).
  • 6. Пойдите в большой магазин и громко объявите время пять раз: «Дамы и господа, сейчас 13 часов 15 минут, 13:16 … 13:17 и т.д». Привяжите на длинную красную ленточку банан, повесьте его на шею и пойдите на оживленную улицу.
  • 7. В лифте встаньте лицом к задней стенке и спиной к окружающим.
  • 8. Выкрикните в метро или автобусе названия пяти ближайших остановок.
  • 9. Пойдите в районную библиотеку и громким голосом попросите показать вам две книги: «Иллюстрированное собрание сочинений маркиза де Сада» и «Секс и извращения в современной Америке».
  • 10. Найдите ресторан, предлагающий «два яйца в любом виде». Попросите из одного яйца сделать яичницу-глазунью, из другого — болтунью.

Если образована группа пациентов, упражнения против стыда можно предложить всем членам группы. Часто эти упражнения можно выполнять во время группового сеанса. Например, можно предложить пациентам спеть песню, станцевать или сделать что-либо броское.

Пациент может выбрать по желанию одно из подобных заданий, но лучше вместе с ним придумать такое задание, которое максимально соответствовало бы личности пациента и его проблеме. Например, одна наша пациентка жаловалась, что ей не хватает уверенности при общении с матерью, так как она боялась причинить своими действиями вред здоровью матери, что дало бы основание окружающим считать ее плохой дочерью. Ей дали задание рассказывать друзьям, что «у моей любимой матушки нервный срыв из-за моего плохого поведения»; пациентка должна была наблюдать реакцию друзей и учиться принимать себя независимо от отношения окружающих.

Мы хотим сделать важное предостережение в отношении применения упражнений против стыда; проследите, чтобы пациент не намеревался выполнить такое упражнение, которое могло бы повлечь за собой потерю работы, исключение из школы или даже арест. Если реальные последствия упражнений создают угрозу благополучию пациента, то эти задания могут больше навредить, чем принести пользы. Было бы совершенно неразумно выполнять такое упражнение против стыда, как одевание себе подушки на голову на глазах у изумленного начальника, от которого зависит ваше продвижение по службе. Но вы не рискуете своей карьерой, если будете ходить с подушкой на голове по центральным улицам.

Итак, упражнения против стыда позволяют решить две задачи. Во-первых, они помогают пациентам избавиться от ложной стыдливости путем выполнения предписанных врачом упражнений. Когнитивный анализ по модели А-В-С-Д подготавливает пациента к решению этой задачи.

Во-вторых, упражнения помогают пациентам проверить точность своих ожиданий ответной реакции окружающих на их поступки. Большинство из нас переоценивает внимание окружающих к нашему поведению. Например, Эллис рассказывает об одном из своих пациентов, который в течение нескольких недель не мог отважиться громко произнести названия станций в метро Нью-Йорка. Наконец, он решился на этот поступок и обнаружил, что ничего страшного не произошло. После этого он дал сам себе задание объявлять название каждой из семи станций по пути из дома на работу. Что произошло? Ни один человек не сказал ему ни слова, за исключением нескольких подростков, подошедших к нему и переспросивших: «Какая следующая станция, сэр?»

Специалисты по РЭПТ используют также задания другого рода.

Супружеской паре, втянутой в монотонный характер взаимоотношений, предписывается на следующей неделе три раза каким-то образом проявить заботу по отношению друг к другу. Человеку, неохотно ищущему работу, дается задание составить грамотное резюме. Женщине, испытывающей чувство вины из-за своей «эгоистичности», можно предписать до следующего сеанса сделать себе что-либо приятное. Пациенту, считающему себя некрасивым, дается задание по десять минут ежедневно смотреть в зеркало и учиться принимать себя, отмечая при этом имеющиеся недостатки своей внешности. Список возможных заданий может быть достаточно длинным и разнообразным, но в каждом случае психотерапевт побуждает пациента вести себя по-другому, чтобы по-другому мыслить и чувствовать.

Если пациент не хочет выполнять упражнения против стыда, психотерапевт может подать личный пример. Психотерапевт может пойти с пациентом на улицу и продемонстрировать необычное поведение, чтобы показать пациенту, что люди более терпимы к нашему поведению, чем мы думаем. Могли бы вы сделать это? Мы советуем начинающим психотерапевтам последовать схеме, принятой в Институте по рационально-эмотивной терапии и составить для себя серию упражнений против стыда или упражнений, связанных с риском. Выберите упражнения из приведенного выше списка или придумайте свои упражнения и на этой неделе сами делайте эти упражнения. Еще лучше время от времени повторять эти упражнения для поддержания навыков.

Преодоление проблем с домашними заданиями

Когда пациент приходит на следующий сеанс, не забудьте сначала проверить домашнее задание. Если пациент не поднимает на сеансе новые, более важные проблемы и не находится в состоянии сильного дистресса, то, начав сеанс с проверки домашнего задания, вы придаете курсу лечения целостность и системность.

Пациенты могут ожидать изменения домашних заданий каждую неделю, как это бывает в школе или при лечении у интерниста, подбирающего лекарства и их дозировки. Однако, пациентам, возможно, придется в течение нескольких недель выполнять одно и то же поведенческое задание, прежде чем наступят когнитивные и эмоциональные изменения. Будьте внимательны к ожиданиям пациентов; если не исправить неоправданные ожидания, они могут вести к депрессивным мыслям («О боже, у меня нет никакого улучшения»), усиливающим состояние дистресса.

Что делать, если пациент не выполнил домашнее задание? Сначала следует разобраться в причинах отказа, что может дать ценную диагностическую информацию о системе верований пациента. Невыполненное или незаконченное домашнее задание можно рассматривать как новое Активирующее событие, которое может вызвать дополнительный эмоциональный дистресс. Обсуждая эту ситуацию можно задать пациенту следующие вопросы:

В: Как Вы себя чувствуете в связи с тем, что Вы не выполнили домашнее задание?

П: Ужасно.

В: Ужасно? Что это значит?

П: Я чувствую свою вину. Я должен был выполнить домашнее задание.

В: Вы считаете, что должны были выполнить задание? Почему Вы должны?

П: Потому, что я чувствую себя так ужасно из-за того, что не сделал задание.

В: Как Вы думаете, чувствовали бы Вы себя по-другому, если бы не говорили себе, что Вы должны? Попробуйте сказать себе сейчас, что было бы хорошо, если бы Вы выполнили задание, но Вы не выполнили. Это плохо. Но Вы постараетесь сделать это на следующей неделе.

П: Я не сделал задание. Это плохо. Я постараюсь сделать его на следующей неделе.

В: Чувствовали бы Вы себя лучше, если бы так считали?

П: Да; было бы лучше, если бы я думал именно так по поводу данной ситуации.

В: Хорошо, Вы можете как-то напоминать себе думать о ситуации таким образом?

П: Как?

В: Что бы Вы сделали, чтобы не забыть купить молоко в магазине?

П: Я бы записал это! Я буду теперь записывать. Как мне лучше записать это?

Депрессивные мысли могут возникать в результате невыполнения домашнего задания, как в приведенном выше случае, либо они могут быть причиной невыполнения предписаний. Например, пациента может остановить такая мысль: «Это безнадежно — зачем пробовать?» Сам пациент обычно не может ответить на этот вопрос. Психотерапевт может помочь пациенту изменить свое мнение о собственной беспомощности и найти веские аргументы, почему было бы полезно попробовать справиться с заданием.

Не бойтесь прямо спросить пациента, почему он не справился с заданием. Почему это было так сложно сделать? Следует проверить вполне вероятную гипотезу о том, что пациент оценил очередное задание как значительно более сложное, чем предыдущее. Как мы уже отмечали, специалисты по РЭПТ стремятся использовать технику наводнения, т.е. побуждают пациентов продвигаться вперед большими шагами, а не маленькими. Хотя теоретическая концепция техники наводнения вполне обоснована, на практике бывает иногда полезно вернуться назад к более легким заданиям на 1-2 ступеньки и предложить пациенту выбрать задание, которое он охотно взялся бы выполнить. Помните, что задача заключается в том, чтобы побудить пациента выполнять самостоятельно поведенческие задания, иногда требуется проявить терпение и выдумку, чтобы трудное задание разделить на несколько более простых. Например, если пациенткой является зависимая несамостоятельная взрослая женщина, которая всегда каждый день звонит матери и вместе с тем хочет стать более самостоятельной, то она может отказаться от домашнего задания не звонить матери в течение недели, но для начала она могла бы согласиться воздержаться от звонков в течение двух дней. Успех в более легком задании поможет пациентке принять решение попробовать справиться с более сложным заданием.

Психотерапевту полезно также выяснить, в какой степени задание устраивает пациента. Возможно, пациент более охотно слушал бы пленку, чем читал книгу. Возможно, подросток предпочел бы прочитать вместо большой книги маленькую брошюру. Возможно, женщина будет охотно выполнять релаксационные упражнения дважды в неделю, но «не сможет найти время» заниматься ежедневно. Хотя врач старается убедить пациента работать активно и постоянно, для начала полезно похвалить пациента за выполнение любого домашнего; в конце концов, обучение реальную ситуацию; чем меньше он будет работать, тем медленнее будет наступать улучшение. У пациентов всегда есть выбор, но врачу следует убедиться, что пациент хорошо осознает последствия своего выбора.

Как вы сами чувствуете себя, когда узнаете, что пациент не сделал домашнее задание? Вы становитесь раздраженным? Если да, то было бы разумно исследовать свои собственные категоричные требования и критически обсудить их. Или вы испытываете тревогу или депрессию? Тогда поищите у себя такие мысли, как «Если бы я был хорошим врачом, он бы сделал это задание» и обсудите их. Домашние задания действительно могут быть диагностическим инструментом.

Пациенты, не выполняющие домашние задания, часто имеют «постоянные непредвиденные обстоятельства» (Ellis and Knaus, 1977). Пациенты все время находят оправдания, почему они не начали выполнять задание сегодня и страстно клянутся начать завтра; когда наступает завтра, все повторяется сначала. Например, «Сегодня слишком суматошный день, я займусь релаксацией завтра» или «Сегодня я чересчур взволнован для тренировок, я завтра займусь по-настоящему».

Сходная проблема возникает в случае «двойных затруднительных обстоятельств» (Ellis and Knaus, 1977). Вот несколько примеров. Пациентка с анорексией жалуется на отсутствие друзей. Хотя она заявляет на желание приобрести друзей, врач узнает, что она недавно дважды отказалась пойти в гости. Почему? В гостях будет предложена еда, а она, страдая анорексией, считала, что все еще имеет избыточный вес и ей необходимо похудеть на 5 кг. Более распространенным примером данной проблемы является курильщик с избыточным весом, желающий бросить курить и похудеть. Ни одну из этих задач он решить не может, потому что считает, если он бросит курить, он начнет поправляться, а если он начнет соблюдать диету, он будет больше курить.

Подобные проблемы отражают состояние низкой фрустрационной толерантности. В таких случаях лучше всего прямо высказать возражения пациенту и спланировать последовательность действий при тех или иных возможных внешних обстоятельствах. Так, курильщику в приведенном выше примере можно сообщить, что у него есть три варианта действий: (1) он мог бы бросить курить и в течение первых, самых трудных, недель после этого ему не следовало бы беспокоиться о своем весе; (2) он мог бы сначала постараться похудеть на 5 кг и затем бросить курить; (3) он мог бы одновременно бросить курить и начать снижать вес, это было бы просто труднее. Итак, пациенту объясняют, что эти две проблемы можно решать независимо друг от друга. После того, как выбрана стратегия, можно продумать тактику действий.

Для лечебного процесса очень важно побудить пациентов выполнять домашние задания, здесь почти все действия психотерапевта будут оправданы, если они помогают добиться согласия пациентов. Особенно важно, чтобы пациенты сами это понимали. Там, где возможно, полезно придумать систему вознаграждения пациента за успешное выполнение домашней работы. Это не означает, что пациенты обязаны «добиться успеха» и получить то, что они хотят. Успехом можно считать уже то, что они работают над заданием. Вместе с тем иногда даже желательно чтобы пациентам не удавалось справиться с заданием и они отказывались от новых попыток из-за низкой фрустрационной толерантности. Это помогает психотерапевту научиться давать пациенту посильные задания в соответствии с результатами выполнения предыдущего предписания. Конечно, давать задания нужно с учетом клинического состояния пациента. Так, слишком трудные задания противопоказаны депрессивным больным и другим пациентам, состояние которых требует пристального врачебного внимания.



Страница сформирована за 0.57 сек
SQL запросов: 191