Слишком много «А»
Многие пациенты приходят на лечение с множеством разнообразных проблем (А). В такой ситуации прежде всего нужно выбрать одну проблему для психотерапевтической работы. Психотерапевт и пациент составляют список проблем и начальный выбор можно предложить сделать пациенту. Психотерапевт также может предложить выбранную им проблему для дискуссии. Нередко врачи предпочитают начинать с незначительной проблемы без выраженных эмоциональных реакций потому, что (1) психотерапевты считают, что лучше обучать принципам РЭПТ в несложных ситуациях, (2) всего за несколько сеансов можно достичь заметного прогресса в лечении, а доверие и энтузиазм пациентов будут стимулировать дальнейшие успехи, (3) специалисты по РЭПТ полагают, что одна конкретная проблема может быть причиной нескольких других проблем.
Рассмотрим случай Сэма. Он имеет избыточный вес и низкую фрустрационную толерантность при попытках ограничить себя в питании, он боится свиданий с девушками и испытывает чувство вины из-за того, что навещает свою мать реже, чем она хотела бы. Начинать работу с Сэмом с лечения его страхов девушек было бы очень трудно, поскольку вряд ли бы он добился успехов в этой сфере из-за избыточного веса. Но работа над его низкой фрустрационной толерантностью (1) поможет ему похудеть, (2) поможет преодолеть трудности встреч с девушками, (3) поможет нормализовать отношения с матерью. Таким образом, преодоление НФТ помогло бы разрешить все три проблемы, поэтому имеет смысл начинать работу с Сэмом именно с НФТ.
Разумно ли разрешать пациенту поднимать новые проблемы до того, как найдено решение старых? Обычно да, так как пациент проводит с врачом только один час в неделю и 167 часов в неделю находится в своем привычном окружении. Новые проблемы и кризисные ситуации возникают неизбежно и психотерапевты, упрямо требующие придерживаться принятого плана работы, могут не только бесполезно потратить время лечебного сеанса, но и рискуют потерять контакт с пациентом. Однако, врач должен быть внимательным и должен уметь распознавать отвлекающие маневры пациента. Не является ли изложение новой проблемы всего лишь способом избежать разговора на трудную или неприятную тему? Например, пациент с привычным перееданием может поднять целый ряд новых проблем, чтобы избежать обсуждения диеты; избегающее поведение может быть другим примером низкой фрустрационной толерантности. Если пациент часто поднимает новые проблемы на протяжении многих сеансов, психотерапевт поступит правильно, если прямо заявит пациенту о его тактике избегания и предложит обсудить этот аспект поведения.
В некоторых случаях врач может заметить общую тему, звучащую в изложении новых проблем, или связь между новыми затруднениями и какой-то ключевой проблемой. Психотерапевт может использовать тогда новый материал как ключ к основной проблеме. Например, рассмотрим случай молодой женщины, описывавшей проблему за проблемой с общей темой неполноценности. Она заявляла, что не в состоянии пройти собеседование при приеме на работу, так как считала, что она не заслуживает быть принятой на работу. Она уклонялась от интимных отношений, так как считала себя хуже своих приятелей. Она отстранялась от друзей, потому что «никому бы не понравилась такая личность как я». Создавалось впечатление, что она считала своим уделом терпеть боль. После нескольких сеансов слушания всех этих А, врач спросил, осознаёт ли она общую тему во всех ее рассказах: она обречена на страдание потому, что не заслуживает всех этих благ. Она ответила, что действительно осознаёт эту общую тему и вспомнила, как тяжело страдали ее близкие. Ее сестра погибла в результате тяжелой автоаварии, мать умерла от рака молочной железы, отец умер внезапно от сердечного приступа. Она единственная оставалась в живых и, вероятно, считала, что в сложившейся ситуации ей уместно и нравственно страдать в равной мере с близкими.
Когда «А» вне компетенции психотерапевта
Проблемы пациентов обычно можно разделить на практические и психологические. Если практическая проблема находится вне компетенции психотерапевта (например, соматическое заболевание), то тогда следует направить пациента к соответствующему специалисту. Если врач компетентен в практической проблеме, то он может дать пациенту полезный совет. Помните однако, что весьма вероятно возникновение психологических проблем в связи с практической проблемой; если так, врачу лучше сначала заняться этим.
Поскольку мышление, эмоции и поведение относятся к компетенции психотерапевта, то в дискуссиях целесообразно возвращаться именно к этой сфере. Можно воспользоваться следующим примером:
«Послушайте Мэри, Вы знаете, что Ваша проблема выходит за рамки моей профессиональной компетенции. Я не берусь дать Вам совет по поводу соматического заболевания. Однако, я вижу как Вы переживаете по этому поводу. Давайте поговорим о Ваших переживаниях в связи с этим заболеванием».
Когда «С» становятся «А»
Одним из наиболее важных Активирующих событий (А), которое психотерапевт быстро обнаружит, является симптомный стресс. Другими словами, симптомы пациента (например, депрессия) становятся новыми А и сами нуждаются в рационально-эмотивной терапии. Отличительной особенностью РЭПТ является концентрация в первую очередь именно на этой важной проблеме. Модель симптомного стресса можно представить в виде следующего цикла:
А — первичный симптом (например депрессия)
В — «Как ужасно иметь этот симптом!» «Я не должен себя так чувствовать!» «Я должен уметь быстро и легко преодолевать свои проблемы».
С — Нарастание тревоги, чувства вины или депрессии.
В таком цикле пациенты могут расстраиваться из-за своих В и С. Например, пациенты могут сердиться на себя или быть подавленными по поводу собственных иррациональных верований:
«Я опять начал неразумно рассуждать. Чёрт возьми, я ни когда не перестану. Что со мной происходит? Мне бы уже следовало научиться тому, что…».
Аналогично, пациенты могут тревожиться по поводу соматических симптомов тревоги, эта проблема особенно актуальна при агорафобии (Goldstain and Chambless, 1978). Страдающие агорафобией сосредотачиваются на соматических симптомах тревоги и считают их признаками обреченности, приближающихся невыносимых страданий или смерти:
«Я в ужасе от приступов страха. Когда я сажусь в машину и чувствую приближение тревоги, я знаю, что не вынесу это!»
Эллис (1978а, 1979с) назвал такую разновидность тревоги тревогой дискомфорта, чтобы отличать ее от тревоги «Эго» (при которой угроза исходит изнутри организма). Френофобия, страх сойти с ума, является распространенным примером такой тревоги. Некоторые исследователи считают, что френофобия встречается у 77% пациентов амбулаторного приема (Raimey, 1975). Пациенты с таким страхом опасаются потерять контроль над своими действиями и боятся превратиться в зверствующих маньяков-убийц. Рейми (Raimey) выделил те симптомы, которые страдающие ксенофобией считают признаком приближающегося сумасшествия или тяжелого нервно-психического срыва:
- Постоянное чувство тревоги;
- Любые ошибки памяти или мышления;
- Неспособность сконцентрировать внимание
- Раздражительность;
- Бессонница.
Пациенты обычно переживают также по поводу своего поведения. Так, наркоман может страдать от чувства вины, люди с избыточным весом обычно осуждают себя, импотент не может не только «поднять его», но не может и выбросить свою проблему из головы.
Особенно важно уделять большое внимание этим вторичным проблемам при лечении психотических больных и больных с серьезными эмоциональными нарушениями. Любая психотерапия может оказаться неэффективной при лечении таких заболеваний, как шизофрения или эндогенная депрессия, причиной которых могут быть биохимические нарушения (Davison and Neale, 1974). Однако, часто возникают невротические наслоения на основное заболевание или вторичные симптомы, например, депрессивная реакция на факт заболевания МДП. Лучшая терапевтическая тактика в таких случаях — помочь больному научиться принимать себя с имеющимися отклонениями, вместо того, чтобы тяготиться и переживать по поводу этих отклонений. Этот же подход, само собой разумеется, эффективен и при менее серьезных первичных расстройствах. Вернемся к Сэму, страдающему привычным перееданием. Всякий раз, когда он нарушает диету и переедает, он сразу начинает мысленно осуждать себя, это неизбежно ведет к неприятным чувствам вины или стыда. В один момент он настолько плохо себя чувствует, что ему хочется «сделать что-нибудь приятное для себя» чтобы почувствовать лучше и этим «чем-нибудь приятным» может оказаться очередная порция калорийного мороженого. Избавление Сэма от чувств вины и стыда, возникающих вторично, было бы заметной помощью в его усилиях похудеть.
Когда вторичный стресс от симптомов квалифицирован как А, РЭПТ продолжается по принятому образцу: выясняются С и В, далее пациентам помогают разобраться в ошибках и изменить иррациональные верования.
Об изменении «А»
Говоря в целом, Активирующие события бывают двух основных видов: те, которые можно изменить и те, которые нельзя. Перефразируя девиз общества Анонимных Алкоголиков, задача РЭПТ изменить, милостиво терпеть те обстоятельства, которые изменить нельзя и уметь различать эти два вида обстоятельств.
Обычно не рекомендуется начинать лечение с попыток изменить Активирующее событие. Вследствие простого изменения А пациент может почувствовать себя лучше, но это может оказаться ложным улучшением. Другими словами, когда дела идут лучше, это всегда прекрасно, но более важным достижением может быть умение не оценивать и не принижать себя, когда дела идут не очень хорошо. Как любит подчеркивать Эллис, жизнь это на самом деле суета, нравится нам это или нет, новые неприятности (А) всегда будут появляться на нашем горизонте.
Рациональные психотерапевты полагают, что для изменения А, когда его можно изменить, пациентам требуются навыки решения проблем. У них появятся хорошие возможности решать проблемы, когда они научатся освобождаться от отрицательных эмоций путем распознавания и изменения иррациональных мыслей. Чтобы понять, как эти предварительные действия можно научиться выполнять, мы переходим в следующих главах к эмоциям и когнитивной сфере.
Глава 4. Работа над «С»
Почему пациенты обращаются к психотерапевту? Обычно потому, что чувствуют себя плохо; у них эмоциональный дистресс. Психотерапевт не будет упускать это из вида. Обычно пациенты не приходят просто поговорить или избавиться от нерассудительности. Именно П, эмоциональные Последствия, чаще всего заставляют пациентов обращаться к психотерапевту.
Многие рациональные терапевты обнаруживают, что пациенты могут понятно описать свои эмоциональные реакции на конкретное Активирующее событие. В действительности пациенты нередко начинают лечебный сеанс с обсуждения своих чувств. Так на вопрос: «Какую проблему Вы бы хотели сейчас обсудить?», пациент может ответить: «Я чувствую себя в последнее время очень подавленным». Если пациент сам не затрагивает эмоции, то в соответствии с принципом активно-директивного вмешательства в РЭПТ, рекомендуется расспросить пациента об этом. После того, как пациент описал Активирующее событие, врач обычно спрашивает: «А как Вы себя чувствуете в связи с этим?»
Более опытные врачи используя клиническое чутьё могут задать вопрос об эмоциональной реакции по-другому, например: «Испытываете ли Вы беспокойство по этому поводу?» Этот прием помогает также укрепить контакт с пациентом, поскольку он убеждается, что врач действительно понимает его проблемы. Однако мы не советуем высказывать свои предположения о самочувствии пациентов в утвердительной форме. Высказывайте свои наблюдения в виде вопросов, будьте готовы изменить свое мнение, если убедитесь в ошибочности своего предположения.
Более опытные психотерапевты умеют также выявлять связь между определенными эмоциональными состояниями и частными клиническими нарушениями. Например, избегание определенных ситуаций обычно указывает на страх, грубое или оскорбительное поведение свидетельствует о гневе, заторможенность или пассивность обычно являются признаками Депрессии, поведение, сопровождающееся неодобрением себя или самоповреждениями указывает на чувство вины, потеря близкого человека вызывает реакцию горя.
Другими словами, опытные врачи распознают эмоциональные состояния пациентов тремя способами:
(1) наблюдение за поведением пациента,
(2) знание типичных эмоциональных реакций на часто встречающиеся жизненные ситуации,
(3) логическое использование рационально-эмотивной теории, когда знание верований пациента позволяет оценить эмоциональные реакции.
Выскажем предостережение начинающим психотерапевтам: не все эмоции являются нежелательными или требуют их изменения. Теория РЭПТ не утверждает, что эмоции нежелательны; фактически они придают жизни остроту. Но врач различает полезные и вредные эмоции. Вредные эмоции снижают возможности человека в достижении цели и в получении удовольствия в жизни. Некоторые эмоции вредны также физиологически, например тревога, ведущая к психосоматическим заболеваниям (таким, как колит, язвенная и гипертоническая болезни), или гнев, вызывающий по меньшей мере спазмы желудка. Поэтому, хотя вполне естественно испытывать грусть при потере, когда грусть принимает затяжной или истощающий характер, она становится объектом терапевтического вмешательства.
Распространенным затруднением начинающих психотерапевтов является точная диагностика С. Иногда эта проблема возникает из-за того, что врачи уделяют мало внимания тщательной оценке С или вследствие предположения врачей, что они и/или пациенты интуитивно понимают в чем заключаются С. Конечно, такие предположения часто оказываются ошибочными. Чаще трудности определения С связаны не с невнимательностью врача, а с тем, что эмоции для пациентов являются сложным и запутанным вопросом. Следующие разделы помогут врачу устранить некоторые причины затруднений пациентов с С и предлагают полезные советы для преодоления эмоциональной блокады.
Устранение затруднений с «С»
Чувство вины по поводу «С»
Затруднения в определении С могут быть связаны с чувством вины; пациенты, возможно, не захотят оценивать свои чувства, если они испытывают отрицательные эмоции и за это еще себя осуждают (сравни «Когда С становятся А», стр. 84). Например, в семейной терапии дети не любят в присутствии родителей сознаваться во вспышках гнева. Более тонким примером является случай жены раввина-стажёра. У нее часто возникало желание прервать его занятия, чтобы напомнить ему об ответственности за своих прихожан, в частности, ему следовало бы посещать больных и тех прихожан, у кого случилось горе. Он поступал так как предлагала жена и заслужил благодарность и одобрение прихожан. К ней же относились без уважения и считали ее равнодушной и надменной, хотя она была тихой и застенчивой. Она считала, что ее деятельность не замечают. Свою проблему она связывала с недостатком поддержки, понимания и одобрения, при этом конкретное С она определяла как чувство, что ее игнорируют. На самом же деле основным С у нее был гнев, но как жена священнослужителя, она считала, что таких эмоций у нее быть не может.
Как в таких случаях врач может помочь пациентам раскрыть свои эмоции? Следующие приемы могут быть полезными:
1. Попробуйте упражнения из гештальт-терапии или психодрамы, например технику пустого стула. В случае с женой раввина ей можно было бы предложить представить своего мужа или кого-либо из неблагодарных прихожан, сидящим па этом пустом стуле. Далее она вступает в разговор с этим человеком и может исполнять только свою или обе роли. Исполняя обе роли она может пересаживаться с одного стула на другой. Устранение таким образом привычных тормозов может помочь ей признать собственный гнев.
2. Попробуйте дать наглядный пример. Психотерапевт может сказать: «Джим, если бы я оказался в Вашем положении, думаю я был бы раздосадован или даже испытывал злость!»
3. Попробуйте использовать юмор. С помощью преднамеренного преувеличения, безобидной шутки, смешного примера врач может создать обстановку, когда пациенту не так страшно сознаться в собственном гневе. Например: «Я вижу Вы действительно святой; многие пришли бы в ярость!» или «Вы замечательно позволяете им вытирать о себя ноги; это многим нравится!»
Чувство стыда по поводу «С»
Пациенты могут не осознавать свои чувства из-за склонности интеллектуализировать свои мысли. В таких случаях они не будут оценивать свои чувства, а вместо этого будут описывать свои мысли. Возможно, они даже будут отрицать, что испытывают какие-либо эмоции вообще. В основе этой эмоциональной анестезии может быть верование, что обнаруживать эмоции значит проявлять слабость, и избегание эмоций защищает пациентов от ощущения неполноценности.
В подобных случаях рациональные психотерапевты разъясняют пациентам, что любые эмоции оправдываются уже самим фактом их существования. Только не нужно оценивать адекватность эмоций за счет увязывания их с внешними событиями, так как эмоции исходят изнутри и зависят от того, что человек говорит себе о внешнем событии. Полезно заострить внимание пациента на том, насколько эмоциональными бывают люди. В качестве домашнего задания пациенту предлагают записывать все высказывания окружающих о своем эмоциональном состоянии, все разнообразные мнения, такие как: «Я чувствую.»…, «У меня … настроение» и т.д., которые пациент слышал в течение истекшей недели. Пациенты могут также записывать свои собственные оценки о своих чувствах.
Слабый аффект или его отсутствие во время сеанса
Психотерапевт может столкнуться с отсутствием аффекта во время сеанса. Убедившись, что отсутствие аффекта не является симптомом психоза в конкретном случае, врач может проверить две возможные причины этого.
1. Пациенты могут считать, что во время сеансов им «полагается быть серьезными», что лечение — это особая ситуация, требующая напряженной работы и серьезного отношения. Психотерапевт помогает пациентам избавиться от скованности путем прямого внушения, наглядных примеров, создания атмосферы, располагающей пациентов быть более раскрепощенным (например, поощрять открытое выражение несогласия с врачом, предлагать пациентам попробовать выразить свои проблемы с помощью пантомимы, песен или поэзии).
2. Поведение врача может тормозить проявление чувств пациента. Например, психотерапевт может оказаться слишком многословным, может задавать вопросы, требующие лишь однозначных ответов, может слишком быстро продвигаться вперед и смущать пациента и т.д. Прослушайте запись своего сеанса с таким пациентом и определите те ваши высказывания, которые мешали пациенту открыто выражать свои чувства. Постарайтесь помочь пациенту говорить о себе свободно, задавайте незавершенные вопросы (например, «И что тогда?»).
