Уплощённый или неадекватный аффект
Пациент может описать состояние уплощённого аффекта реакцию эмоциональной анестезии (часто встречается выражение «чувствую себя неживым») или может проявлять неадекватный аффект — необычные эмоции с точки зрения окружающих. Такие аффективные нарушения часто свидетельствуют о психотическом процессе и РЭПТ в изолированном виде может оказаться неэффективным способом устранения этих эмоциональных нарушений. В таких случаях следует прибегнуть к лекарственному лечению (Ellis and Abrahms, 1978).
Тягостные эмоции
Пациенты могут не осознавать свои чувства из-за страха эмоций; т.е. проблема может заключаться в избегании эмоциональных проявлений. Например, находиться в состоянии депрессии означает переживать неприятное или даже тягостное состояние. Пациенты могут избегать обсуждения тех ситуаций, которые провоцируют у них депрессию. В таких случаях речь идет обычно о НФТ, низкой фрустрационной толерантности, при которой пациенты себя убеждают в неспособности вынести неприятные эмоции. Психотерапевт имеет возможность подбодрить и поддержать пациента, подчеркнув, что отрицательные эмоции являются неотъемлемой частью нашей жизни и было бы очень полезно открыто поговорить о них. Как было показано в исследовании затяжных состояний горя и траура, психотерапевт может откровенно класть свою ладонь на руку пациента на протяжении многих сеансов, что помогает пациентам ощущать поддержку и не так остро реагировать при обсуждении травмирующей ситуации.
Другим аспектом тягостных эмоций является чувство стыда, когда пациенты боятся, что окружающие заметят их выраженные эмоциональные реакции. Задача врача — помочь пациенту принять свои собственные эмоции, поскольку чувство стыда может препятствовать самораскрытию и проведению АВС-анализа. Например:
П: (плачет)
В: Вы явно чем-то расстроены, Джин. О чем Вы сейчас думаете?
П: Я так боюсь расплакаться на работе. Я могу потерять контроль над собой в присутствии сослуживцев.
В: Что было бы в этом такого ужасного?
П: Я не могу это вынести.
В: Хорошо, что самое худшее по вашему мнению может произойти? Если бы Вы потеряли контроль, набрасывались бы Вы в ярости на каждого встречного? Вы бы были не в состоянии что-либо делать?
П: (улыбаясь) Не-е-е-т. Я думаю, что просто не хотела бы, чтобы окружающие заметили мое плохое настроение.
В: А если бы они заметили, так уж плохо это было бы?
П: Хммм. Вы правы, это не было бы так ужасно.
В: Хорошо, итак, можем ли мы разрешить Вам расстраиваться еще больше, когда Вы не в настроении?
Когда путают мысли с чувствами («В» и «С»)
В нашей культуре люди часто путают мысли с чувствами. Иногда вы просите пациента описать свои чувства, а он или она говорит о своих мыслях. Например, пациент может сказать: «Когда она это сказала, я чувствовал себя дураком». Или вы интересуетесь мыслями пациента, а он отвечает о чувствах. Вы спрашиваете: «О чем Вы тогда подумали?», и пациент может ответить: «Я подумал, что я волнуюсь».
Начинающим психотерапевтам и пациентам часто трудно разграничить мысли и чувства, эта проблема отчасти связана с неоднозначностью выражений в нашем языке. Например, слово «чувствовать» в повседневной жизни имеет много различных значений:
1. Оно может означать физические ощущения («Я чувствую озноб»).
2. Оно может выражать точку зрения («Я чувствую, что налоги следует снизить»).
3. Оно может описывать эмоциональное состояние («Я чувствую себя счастливым»).
4. Оно может означать оценку события («Я чувствую, что это ужасно»).
Психотерапевт внимательно слушает и определяет значение слова «чувствовать» в рассказе пациента и побуждает использовать это слово для описания эмоций, а не мнений и оценок. Это поможет пациенту проводить различие между мыслями и эмоциями, что особенно важно на этапе критического анализа иррациональных верований. Итак, когда пациент ошибочно определяет С как чувства, часто полезно его остановить и поправить. Например, если психотерапевт спрашивает Тома: «Как Вы себя чувствовали?» и пациент отвечает: «Я чувствовал себя дураком», врач распознаёт у Тома (1) депрессивную реакцию или чувство вины и (2) самоосуждение. После выявления этих двух симптомов врач попытается объяснить пациенту, что «чувствовать себя дураком» является не эмоцией, а мыслью «Я считаю себя дураком». Фактически высказывание Тома «Я чувствовал себя дураком» обычно является сокращенной формой верования «Я считаю себя дураком и страдаю от этого». Это уточнение важно, поскольку пациент может ошибочно пытаться отстаивать свое «чувствовать дураком». Он может также обосновывать свое мнение, что он «дурак» тем, что он это чувствовал. Наши чувства недоступны для обсуждения; они являются тем субъективным опытом, которым располагает только сам индивид. Нельзя спорить по поводу такого субъективного состояния, в то же время наши мысли, верования, мнения можно обсуждать. Итак, в вышеприведенном примере, врач объяснит Тому, что он не чувствует себя дураком, а чувствует себя подавленным из-за того, что считает себя дураком, кем быть никак не должен. После этого разъяснения создаются условия для работы над этим ошибочным суждением.
Затруднения описания
Когда Майру просят описать свои чувства, она может ответить или ее поведение может говорить, что она в затруднении. Это затруднение может быть связано с тем, что она ощущает смешанные эмоции или просто ей не хватает подходящих терминов для описания своего эмоционального состояния. В целом, чем больше психотерапевт может помочь ей упростить оценку эмоционального состояния, тем легче ей будет с этим справиться. Если Ларри может сказать о себе только, что он чувствует «уныние», врач выясняет, как он понимает слово «депрессия». Другими словами, психотерапевт пытается расширить активный словарь своего пациента. Дополнительная польза от этого заключается в том, что пациенту будет легче заняться библиотерапией, поскольку в большинстве книг по РЭПТ используются такие термины, как «депрессия», «тревога» и т.д.
Психотерапевт может помочь пациентам оценивать свои эмоции, если даст четкие инструкции и примеры. Для начала можно предложить разграничивать положительные и отрицательные эмоции (например, «Вы чувствовали себя хорошо или плохо?»), после чего можно обсудить более описательные термины. Следующие упражнения полезно выполнять как во время сеансов, так и самостоятельно дома:
1. Вот названия некоторых эмоций и чувств: счастливый, злой гордый, смущенный, испуганный, нервозный, расслабленный, грустный, разочарованный, обиженный, заинтересованный, недовольный, виноватый, обеспокоенный Произнесите каждое слово громко вслух.
Знаете ли Вы, что каждое из этих слов означает? Выразите с помощью пантомимы (без слов) каждое слово, которое вы знаете. (Разные люди одни и те же чувства выражают по-разному, поэтому не существует правильных или неправильных способов их выражения.) Существуют ли какие-то еще чувства, которые Вы знаете? Если да, напишите их здесь:
1. Устно или письменно закончите предложение «Я чувствую…» Чем больше дадите вариантов ответа, тем лучше.
2. Начните записывать в дневник предложения, начинающиеся с фразы «Я чувствую».. или «Я чувствовал»… Сначала просто записывайте эти предложения. Затем начинайте добавлять: «Когда случилось то-то и то-то, я чувствовал…» Например, «Я чувствовал тревогу, когда начал вести эти записи».
Дихотомическое мышление
Многие пациенты склонны к дихотомической оценке эмоциональных реакций; например, они считают, что могут либо слишком близко принять ситуацию к сердцу, либо могут не реагировать никак, как будто ничего не случилось. В действительности же эмоции можно выстроить в непрерывный ряд по интенсивности и пациенту важно осознать, что существует большое разнообразие эмоций и способов их выражения. Например, если у Джона семейные неурядицы и он способен испытывать только гнев, при этом он пользуется только одним способом выражения гнева бьет жену, то, возможно, у него просто нет представления о чувстве досады и способах его выражения. С помощью приемов развития воображения, моделирования конкретных ситуаций и прямых наставлений можно помочь Джону расширить свои представления об эмоциях с тем, чтобы научиться различать чувства гнева и досады.
Если пациент может представить и оценить степень выраженности эмоций, то тогда ему легче понять, каким образом можно изменить эмоциональное состояние в желаемом направлении. Например, психотерапевт может помочь пациенту разобраться с такими степенями эмоций, как слабые, умеренные и сильные. Затем подчеркивается, что рациональное мышление обычно сопровождается слабыми/умеренными эмоциями или адекватными сильными (например, сильное сожаление или горе), в то время как иррациональное мышление ведет к сильным и истощающим организм эмоциям.
Дихотомическое мышление может распространяться не только на такой параметр, как интенсивность эмоций. Например, Джон может считать, что раз он научился преодолевать реакции гнева по отношению к жене, он больше никогда не должен кричать на нее. Джону было бы полезно научиться проводить различие между естественным раздражением или досадой и неадекватным гневом. Эти различия заключаются в:
(1) его требовании, что жена не должна его нервировать и раздражать;
(2) продолжительности его реакций гнева;
(3) влиянии этого гнева на него самого;
(4) влиянии его гнева по отношению к жене на других людей.
Другими словами, пациенту было бы неразумно считать, что у него никогда не должно быть гнева, депрессии, тревоги и т.д. Всё это нормальные и привычные реакции. Сильные неадекватные эмоции создают особенно серьезные проблемы, когда они носят стойкий длительный характер и поэтому затрудняют поведение, направленное на достижение цели.
Ошибочная самооценка эмоций
Пациенты часто путаются в названиях эмоций, поэтому желательно уточнять, что они имеют в виду. Целесообразно просить дать пояснения к тому термину, который пациент выбрал для описания своего эмоционального состояния (например, «Что Вы имеете в виду под словом виноватый, тревожный, обеспокоенный и т.д.?») и если пациент ошибается, скажите ему об этом (например, «Сэм, по Вашему описанию у Вас скорее гнев, чем тревога».).
Интересную разновидность такой ошибки можно наблюдать у пациентов, ошибочно считающих своей проблемой тревогу «Я», в то время как в действительности это может быть низкая фрустрационная толерантность или тревога дискомфорта (Ellis, 1978a, 1979с). Например, Гарри может заявить, что он не в состоянии ходить на работу из-за слишком сильной тревоги. Это заявление сводится к тому, что он не желает испытывать неудобства от хождения на работу и, вероятно, узаконил собственное избегание дискомфорта таким термином как «серьезная эмоциональная проблема». Само собой разумеется, мы посоветовали бы психотерапевту разобраться в тех материальных и социальных выгодах, которые побуждают Гарри сохранять ошибочное мнение о себе.
Непонятное описание эмоций
Пациенты могут использовать термины, понятные им самим, но не вполне понятные врачу. Например, Мэй говорит: «Я была в таком негодовании!». Вы поняли точно, что она имела в виду? Это легкий, умеренный или сильный аффект? Чтобы ответить на эти вопросы лучше всего задать ей уточняющие вопросы: «Что Вы имеете в виду когда говорите «была в негодовании»? или «Вы выглядите рассерженной; если оценивать по десятибалльной шкале, насколько Вы рассержены?»
Отсутствие видимого дистресса
Иногда встречаются пациенты, описывающие многословно ряд проблем, но при этом они не выглядят обеспокоенными хотя бы чем-то. Психотерапевт может рассмотреть следующие возможные объяснения такого поведения. Возможно пациент
(1) действительно не испытывает дистресс,
(2) пришел на лечение скорее ради дружеского общения, чем ради помощи,
(3) волнуется по поводу своей «нормальности» и обратился к врачу за разъяснениями и успокоением или
(4) придерживается тактики избегания для защиты от отрицательных эмоций.
Если психотерапевт создал подходящую атмосферу для самораскрытия пациента и несмотря на это признаков эмоционального дистресса не выявлено, можно рекомендовать открытое обсуждение этой проблемы. Можно обсудить с пациентом некоторые из приведенных выше объяснений отсутствия дистресса и таким образом определить пути дальнейших действий.
Тактика избегания может вызвать серьезные затруднения, поскольку такое поведение успешно защищает пациентов от переживания отрицательных эмоций и врачу вместе с пациентом было бы непросто разобраться с С. Если эмоциональные реакции незаметны, хотя пациент описывает травмирующие события, то часто полезно использовать теорию научения применительно к проблемам поведения. В поведении можно выделить две тенденции стремление к удовольствию и избегание отрицательных стимулов. Часто этими отрицательными стимулами оказываются скрытые эмоции пациентов. Иногда открытая дискуссия может устранить такого рода блокаду, как, например, в следующем случае. Пациент хочет избежать важного экзамена, хотя заявляет, что у него нет страха.
В: Джерри, если бы это было так, если бы у Вас совсем не было страха, почему бы тогда не попытаться сдать экзамен?
П: Но у меня сейчас нет никакого страха.
В: Правильно, до тех пор, пока Вы не собираетесь сдавать экзамен, Вы избегаете сильной тревоги. Вы знаете, что что-то мешает Вам сделать попытку и это что-то — Ваша тревога? Как Вы думаете, что бы произошло, если бы Вы попытались сдать экзамен и провалились?
П: О, это так просто, но это должно быть как раз то, чего я боюсь…
Часто для выявления содержания страхов пациента требуется активное использование приема проективной фантазии. Например, одна пациентка сообщила, ее волнует тот факт, что она встречается только с женатыми мужчинами; она отрицала какие-либо неприятные эмоции и заявила, что, по ее мнению, она просто более привлекательна для женатых мужчин. Психотерапевт попросил ее представить образно ситуацию свидания с молодым человеком, который внезапно заявляет, что он холост и она для него является самой привлекательной женщиной из всех, кого он когда-либо встречал. В другом случае пациентка с избыточным весом представляла себя стройной на свидании с симпатичным мужчиной. В обоих примерах упражнения с использованием воображения позволили пациенткам прийти в соприкосновение с выраженной тревогой по поводу межличностных взаимоотношений, когда их избегающее поведение (встречи только с женатыми мужчинами и избыточный вес) успешно блокировало тревогу. Далее в ходе терапии основное внимание было сосредоточено именно на этой тревоге.
Сходная проблема была выявлена у мужчины, у которого не обнаруживалось каких-либо специфических эмоциональных проблем кроме истощаемости. Он жаловался на чувство усталости на протяжении почти всего дня и независимо от продолжительности сна он никогда не чувствовал себя действительно отдохнувшим. При медицинском обследовании не было выявлено соматических нарушений, объясняющих его слабость. Подробный опрос позволил выяснить, что у него была ответственная работа, с которой он успешно справлялся, он вел активную общественную жизнь и много времени уделял занятиям спортом. Казалось, что во всех отношениях он «живет хорошо», однако при более детальном опросе пациент сообщил, что он не всегда получает удовольствие от своей деятельности и иногда у него просто нет желание всем этим заниматься. Итак, поскольку его деятельность не всегда подкреплялась получением удовольствия, мы предположили, что какая-то часть его активности является в действительности избегающим поведением. Тогда пациенту предложили проиграть в своем воображении свой типичный день, исключая какую-либо одну сферу его деятельности, например занятия спортом. Далее он представлял свой день со сниженной деловой активностью и затем с ограниченной социальной жизнью. После каждой воображаемой картины и действия пациент, к своему собственному удивлению, сообщал о появлении чувства вины. Дальнейший анализ выявил его иррациональный подход к самооценке. Он оценивал себя в зависимости от выполнения всего того, что он считал ему следует делать; таким образом ему удавалось успешно избегать чувства вины за счет поддержания очень активной жизни.
Подобная проблема часто возникает у пациентов, сообщающих о невозможности справиться с дурными привычками, такими как курение, наркотики, злоупотребление алкоголем, переедание. Они не осознают существования эмоциональных проблем, усиливающих их нежелательные привычки, хотя испытывают чувство вины в связи с этими привычками. Психотерапевт может предложить таким пациентам представить, что они сидят перед едой или сигаретами и отказывают себе в этом удовольствии. Обычно пациенты сообщают о возникновении очень неприятного чувства с возбуждением, ажитацией, мышечным напряжением или дрожью. Это эмоциональное Следствие, являющееся результатом их иррационального верования, что они должны иметь то, что хотят, может оставаться неосознанным, поскольку пациенты так успешно избегали прежде неприятных чувств, немедленно поглощая то, что хотели. Такое упражнение с воображением помогает пациентам лучше осознать С.
Эмоции во время сеанса
Независимо от того, способен или нет пациент распознать свои эмоциональные реакции, связанные с тем или иным событием, во время сеанса психотерапевт внимательно наблюдает за объективными признаками эмоций. Об особенностях эмоционального состояния можно судить по положению тела, напряжению мышц, сжатию зубов, изменению дыхания, потливости, усмешке и т.д.
Когда вы видите эти проявления аффекта, вы можете начать анализ АВС. Не делайте ошибку, не избегайте работы над эмоциями, проявляемыми во время сеанса. Лечение не всегда должно касаться только проблем давнего или недавнего прошлого. Например:
В: Сэлли, я замечаю, что Ваши глаза становятся влажными и Вы выглядите так, как будто готовы расплакаться.
П: Да, Вы правы! (Всхлипывает)
В: Сэлли, Вы действительно сейчас расстроены. Не могли бы Вы сказать почему?
П: Это так тяжело. Вся моя жизнь разрушена. Моя жизнь бесцельна.
В: Давайте лучше поговорим сейчас об этом, чем о других проблемах, о которых Вы рассказывали, поскольку до тех пор, пока Вы так считаете, Вы будете расстраиваться и плакать.
Решение изменить «С»
Когда пациенты признали факт существования отрицательных эмоций и правильно их оценили, наступает время определиться, хотят ли они сохранить или изменить эти эмоции. Например, у пациентов есть право выбора сохранить гнев или избавиться от него, все аргументы за и против любого выбора являются интересной темой для обсуждения. В конце концов, гнев имеет свои преимущества, так как с помощью агрессивных действий часто можно заставить людей дать вам то, что вы хотите. Но с другой стороны, выраженный гнев неприемлем социально и может негативно отразиться на соматическом здоровье человека.
Остановимся на случае гнева молодой матери. Во многих отношениях ее гнев помогает ей. Например, когда она кричит на сына за беспорядок в его комнате, он быстро начинает убирать комнату. Проявление гнева имеет также внутреннее подкрепление; после вспышки гнева у нее наступает приятное состояние релаксации как последействие ее возбуждения. Просто ей становится хорошо, когда она перестает кричать. Кроме того, женщина сама давала когнитивное подкрепление своему отреагированию (например, «Я поступила правильно, что рассердилась на него!») Итак, в данном случае для запуска реакции гнева и соответствующего поведения были задействованы межличностный, кинестетический и когнитивный факторы. Чтобы нейтрализовать эти факторы психотерапевт может помочь женщине осознать: (1) отдаленные последствия своего поведения; конечно же, ее вспышки гнева не укрепляют любовь сына к ней; (2) она подает плохой пример сыну; (3) существуют более подходящие способы снять напряжение, например упражнения по релаксации; (4) существуют более эффективные способы исправления поведения сына; (5) ее когнитивная оценка была ошибочна, поскольку она исходила из преувеличенного и не очень привлекательного чувства собственной правоты.
Иногда встречается менее заметный источник выгоды, когда отрицательные эмоции сохраняются с тем, чтобы избежать более сильных негативных эмоций. Например, рассмотрим случай матери, потерявшей право воспитывать детей в пользу отца. Это обстоятельство являлось источником выраженной затяжной депрессии, она никак не хотела смириться с этой ситуацией. Что означало бы для этой женщины перестать страдать? По ее мнению это оказывало бы, что она незаботливая и беспечная мать. Такое верование могло бы вызвать еще более выраженное чувство вины. Однако после успешного обсуждения этого иррационального верования, пациентка дала согласие работать над преодолением ее депрессии. Хотя бы иногда пациенты могут принимать решение оставаться расстроенными, вместо того, чтобы заняться непростым обсуждением своих проблем в рамках РЭПТ. Чаще всего они могут сказать либо (1) «Я такой и я не могу измениться» или «Для меня лучше (проще) оставаться расстроенным». Каждое из этих мнений можно подвергнуть сомнению. Можно попросить пациента выполнить эксперимент, позволяющий проверить правоту позиции пациента: «Верно ли, что Вы действительно не можете измениться или что Вам проще оставаться расстроенным?»
Следует помнить, что существует много причин нежелания пациентов изменить С, на некоторые из этих причин психотерапевт будет способен повлиять. Однако, если пациент не хочет изменить С, рационально-эмоционально-поведенческая терапия обычно проводиться не может.
Учебные стенограммы
В следующей записи лечебного сеанса рассматриваются некоторые дополнительные терапевтические проблемы. Психотерапевт столкнулся с пациентом, описывающим много неприятных эмоций. Задача данного сеанса — дать названия эмоциям, определить их выраженность и расставить их по порядку предстоящей работы. Обратите внимание на применение психотерапевтом цифровой шкалы для оценки выраженности эмоций. Такая шкала обычно известна как «Шкала субъективных баллов расстройства» (SUDS Subjective Units of Disturbance Scale) (Wolpe, 1973). Мы очень советуем пользоваться такими информативными оценочными шкалами, позволяющими пациенту и врачу более тонко разбираться в изменениях эмоционального состояния как во время сеанса, так и между ними.
Фрагмент стенограммы:
В: Ваша жена (Мэри) позвонила и сказала, что у Вас тяжелое депрессивное состояние с суицидальными мыслями, она была очень обеспокоена Вашим состоянием. Как Вы себя чувствуете сегодня?
П: Мне очень трудно разобраться. Я не знаю причин своих суицидальных мыслей, я даже не знаю как передать те чувства, которые у меня были, потому что, если бы я действительно хотел покончить с собой, я бы это сделал.
Заметьте, что пациент на самом деле не ответил на вопрос психотерапевта.
В: Вы знаете как это можно сделать?
П: Это очень просто. Из-за чувства жалости к себе я принял только восемь таблеток вместо двадцати пяти.
В: То есть Вы не считаете, что серьезно пытались…
П: Я считал так: если это произойдет, если восемь таблеток сделают свое дело, это будет нормально, если же не сделают — будет отлично.
В: Вы не собирались действовать наверняка приняв двадцать пять или тридцать таблеток?
П: Точно. Это как раз то, как я чувствовал.
В: Были ли у Вас раньше попытки покончить с собой?
В первую очередь врача интересуют суицидальные мысли и действия.
П: Нет.
В: Были ли у Вас раньше только намерения покончить жизнь самоубийством?
П: После первого развода я был очень сильно расстроен и дважды у меня возникали мысли об этом.
В: Был ли у Вас в то время конкретный план как покончить с собой?
П: Нет, такого плана не было.
В: Вы никогда не говорили себе: «Я решил перерезать себе горло, прыгнуть с моста или выпрыгнуть из вагончика подвесной дороги»?
П: Нет. Если честно, это было примерно так, как если бы я вел машину и мне стало бы нестерпимо жаль себя, я сказал бы себе: «Я врежусь в стену». И я бы направил машину в стену и всё.
В: Сейчас у Вас нет суицидальных мыслей?
П: Нет.
В: Как Вы себя чувствуете? Как Вы себя чувствуете сегодня?
Психотерапевт возвращается к вопросу о самочувствии после того, как убедился в отсутствии суицидальных тенденций.
П: У меня очень сильная тревога.
В: Тревога?
П: Да.
В: Обычно большинство людей, совершивших попытку самоубийства, испытывают депрессию, а у Вас тревога?
Заметьте, что психотерапевт использует здесь концептуальную схему связи эмоций и поведения и проверяет ее соответствие состоянию пациента.
П: Да, у меня сильная тревога.
В: Как Вы ощущаете тревогу?
П: Когда я нервничаю, начинает беспокоить спина.
В: Это мышечная боль?
П: Не знаю. Поэтому я ношу сейчас этот пояс. Это началось в воскресенье вечером, у меня не было никаких физических нагрузок.
Я просто наклонился и в спину вступило. Поэтому я знаю, это показатель, со мной что-то происходит.
В: Вы обращались к врачу по поводу своей спины?
П: Да, у меня было смещение диска около пятнадцати лет назад. Это беспокоило меня длительное время. Я часто думаю, что смещение было вызвано мышечным напряжением, потому что я много работаю физически. Но иногда это совершенно не связано с ….
В: Это могло быть просто мышечное напряжение. У Вас легко наступают мышечное напряжение и зажатость?
П: Я не осознавал это, но теперь это становится хроническим состоянием. Мои дети живут сейчас в Канаде и у меня стали возникать частые обострения, когда они переехали туда. Мэри обратила на это внимание.
В: Как давно они переехали?
П: Четыре года назад.
В: Итак, за последние четыре года Ваша тревога усиливается?
П: Только когда я знаю, что они приезжают.
В: Когда они приезжают, тревога усиливается. Как часто они приезжают?
Во время сбора дополнительной информации о ситуации пациента врач распознает и принимает его чувства.
П: Они должны приезжать дважды в год. В этом году они были только один раз, я ожидаю их второй приезд через три недели. И у меня опять начинается — тревога уже появилась.
В: Итак, чем ближе приезд детей, тем Вы более тревожны. Если бы Вам пришлось оценить свою тревогу по 100-бальной шкале, где ноль — полное спокойствие, когда лежишь где-нибудь на пустынном морском пляже, а 100 баллов сильнейшая паника, как бы Вы оценили свою тревогу в данный момент?
Психотерапевт использует рейтинговую шкалу SUDS для оценки выраженности тревоги.
П: Баллов 75-80.
В: То есть тревога сильная.
П: Близко к самой сильной.
В: Сейчас я хочу задать еще вопрос. Что Вас так пугает, когда приезжают дети?
П: Всегда, когда кто-нибудь упоминает о моих детях, меня переполняют чувства. (На глазах появляются слезы.)
Обратите внимание, врач будет заниматься эмоциями, возникшими во время сеанса.
В: Кажется Вы грустите. Вместе с тревогой у Вас есть немного грусти.
П: Может быть потому, что я представляю, что я буду чувствовать, когда увижу детей и я боюсь этого. То же самое происходит при расставании.
В: Другими словами, прямо сейчас Вы переживаете или представляете свои чувства, когда дети сходят с трапа самолета или когда поднимаются в самолет и Вы испытываете грусть. Вы испытываете тревогу по поводу своей грусти?
Заметьте, психотерапевт предполагает, что С стало еще одним А и задает вопросы для проверки этой гипотезы.
П: Да.
В: Какую из этих проблем Вы считаете более важной, тревогу или грусть?
П: Очень интересный вопрос.
В: Мы имеем две эмоции.
П: Что я сейчас пытаюсь понять — не является ли то чувство, которое я испытываю, просто жалостью к себе. Я не знаю. Я пытаюсь разобраться в этом в течение четырех лет.
В: Разрешите Вас спросить, есть ли у Вас тревога по поводу еще чего-либо помимо детей?
П: Да. Что касается суицида, давайте назовем это…
В: Попыткой.
П: … могло быть много причин. Это, как во всём, чем мне приходится заниматься, я должен прилагать очень много усилий; ничего не дается мне слишком легко.
В: Даже самоубийство. Вы не можете даже это сделать нормально, не так ли?
Обратите внимание на шутку врача и на то, как хорошо пациент отреагировал на нее.
П: Я мог бы, если бы действительно хотел покончить с собой. Для меня это не самая сложная из моих проблем. Я состоял в первом браке восемнадцать лет. И в течение семнадцати лет из них я считал свой брак очень счастливым. Я был очень доволен. Мы, моя бывшая жена и я, подружились с другой семейной парой и всё было хорошо до тех пор, пока моя жена и мой лучший друг не исчезли. Мне открылась целая детективная история. Пережив начальный шок, я чувствовал, что уже никогда не буду доверять ни одной женщине. Я был уверен в своем браке и всё это так внезапно свалилось на меня. Я потерял не только жену, я потерял также друга, потерял детей — это тройная катастрофа.
В: Можем мы сейчас прерваться?
П: Да.
В: Когда Вы думаете о детях и испытываете грусть в момент их приезда, не напоминает ли это Вам о той грусти, которую Вы чувствовали в то время?
П: Нет.
В: Напоминает ли это Вам, насколько Вы ранимы?
Психотерапевт отрабатывает гипотезу, что пациент, сталкиваясь с серьезными трудностями, необоснованно считает, что он не умеет с ними справляться.
П: Да, я виню себя в том, что потерял детей. Мне было не легко потерять свою бывшую жену, потому что я сильно любил Кэрол. Но я потерял детей и с этим уже ничего не поделаешь.
В: Вы соглашаетесь со мной, что когда думаете о приезде детей, Вы помните насколько травмировала Вас та ситуация четыре года назад. Что больше Вас ранило — измена жены или отъезд детей? Какие у Вас чувства? Психотерапевт слышал слова «я виню себя.».., сказанные пациентом, но решил уделить этому внимание позднее.
П: Просто грусть от того, что так мало я бываю с детьми и я чувствую, мы все больше отдаляемся друг от друга. Мы так редко видимся.
В: Итак, Вы грустите потому, что редко видите детей.
П: Правильно.
В: Давайте уточним Ваши слова. Вы сказали, что испытываете грусть. Я согласен с этим, но давайте опять оценим грусть по шкале от 0 до 100 баллов. 0 баллов означает полное счастье, спокойствие и большие успехи, 100 баллов из-за того, что жизнь совершенно безнадежна. Как Вы оценили бы свою грусть?
П: Давайте добавим туда немного чувства вины.
В: Я просто хочу, чтобы Вы дали оценку в баллах.
П: Вы хотите оценку. Для меня это трудно…
В: У Вас сильная грусть, скажем около 100 баллов? Или около 10 ?
П: Я думаю около 100.
Психотерапевт не позволяет пациенту уклониться от ответа. Он добивается оценки пациентом своей грусти. Психотерапевт слышал замечание пациента о чувстве вины и принял решение перейти к этому вопросу чуть позднее.
В: Я считаю, сейчас нам важно сделать уточнения. Всё, что больше 25 баллов, можно считать грустью. Но может быть то, что испытываете Вы, является не грустью, а настоящей депрессией. Я думаю, все люди испытывали бы грусть, потеряв детей как Вы. Но они не были бы так угнетены этим, как Вы. Возможно, Вы никогда не избавитесь от грусти. Вы будете испытывать грусть, вспоминая о потере детей, во всяком случае я так думаю. Вы не станете бессердечным, я не мог бы Вам помочь стать таким; даже если бы я мог, я бы не захотел это сделать. Но дело в том, что Ваша проблема заключается не в грусти, а в депрессии. У Вас действительно депрессия. Я считаю, что нам нужно другое слово для обозначения Вашего состояния, чем просто грусть. А сейчас расскажите о чувстве вины. Психотерапевт помог пациенту различать и правильно называть свои эмоции. Не только высокие баллы по шкале SUDS, но и чувство вины, и самобичевание, и суицидальная попытка указывают, что у пациента депрессия, а не просто грусть.
П: Я чрезмерно потворствовал жене во всём, что касалось ее материальных запросов. Хотя мне это было не по карману, я шел на это поскольку чувствовал ее потребности. И я работал по много часов, приходил домой и ложился спать. На следующий день вставал, шел на работу, приходил домой и ложился спать. Это был замкнутый круг. За исключением выходных. Я, бывало, с нетерпением ждал выходных, как будто это был двухмесячный отпуск, а не всего лишь два дня. Я мог встречаться с друзьями и хорошо проводить время. Так вот чувство вины возникает из-за того, что мне не хватило ума понять, что в жизни есть что-то еще кроме работы.
В: И из-за того, что Вы не догадывались о случившемся с женой?
П: Да, она весело проводила время с моим другом.
В: У Вас не оставалось времени на жену и поэтому она загуляла. И если бы Вы были сообразительней, чтобы понять это, Вы бы не потеряли детей?
П: Точно.
В: Да Вы действительно глупы, разве нет? Эта шутка была высказана с улыбкой.
П: Нет.
В: Но Вы действительно занимаетесь самобичеванием.
П: Я бичую себя потому, что вновь столкнулся с той же проблемой во втором браке. И меня очень смущает, что я не вполне осознавал это. Отсутствие уверенности в жизни и доверия к людям, в том числе к друзьям, привело меня к попытке самоубийства. Мне хотелось бы избавиться от этого ощущения. Но и сейчас, после этих последних событий, у меня нет настоящих друзей.
В: Вы не доверяете им так же, как не доверяете женщинам?
П: Верно. Казалось, что теперь я нашел друга. Мэри всегда старалась дать мне ощущение ее преданности и честности, она внушала мне, что я для нее самый лучший и что никогда никакой мужчина не встанет между нами. И я чувствовал себя очень уютно. Мне потребовалось приложить много усилий, чтобы поверить вновь. И, к несчастью, возникла эта нелепая ситуация. Мэри в течение двух лет не могла найти работу и была очень угнетена этим. На прошлой неделе, не знаю как зашел разговор об этом, она мне сказала, что могла бы даже переспать с тем, кто нашел бы ей подходящую работу.
В: Ее привлекают не ум или мужские органы, а деньги?
П: Да. Это слишком сильно ранило меня. Я сказал Мэри о своих чувствах и те выходные стали роковыми днями. Я не мог смириться с мыслью, что она могла бы отдаться за деньги.
В: Мне представляется, по крайней мере в терминах РЭПТ, что мы имеем несколько Активирующих событий и эмоций одновременно. Это и депрессия, и тревога, и чувство вины. Активирующими событиями являются встречи и расставание с детьми, переживание разлуки с ними и мысли о потере детей, опасения потерять вторую жену. Из того, что Вы рассказали, мне кажется, что сейчас Вас больше всего тяготит страх потерять жену. И малейший намек, что это действительно может случиться, ведет к сильной тревоге. И получается, что когда Вы думаете о детях, возможно Вы вспоминаете первую жену, внезапно оставившую Вас, и если это могло произойти тогда, то…
Хотя это был первый сеанс, пациент уже был немного знаком с РЭПТ по книгам. Обратите внимание, психотерапевт подвел итог разбору сложных проблем пациента и высказал предположение, что пациент винит себя в старых проблемах и, возможно, в создавшейся ситуации со второй женой.
